肿瘤临床分子诊断技术的应用进展

1、肿瘤临床分子诊断技术的应用进展 杜珍武 吉林大学中日联谊医院中心研究室一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展的分子机制二、肿瘤分子诊断内容二、肿瘤分子诊断内容三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控四、肿瘤的免疫监控四、肿瘤的免疫监控肿瘤临床分子诊断技术的应用进展一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展的分子机制 肿瘤自身原因肿瘤自身原因 外因外因内因内因无限增殖无限增殖转移转移空间空间资源资源 免疫监控免疫监控 攘外攘外 安内安内同流和污同流和污视而不见视而不见 肿瘤免疫监控失活肿瘤免疫监控失活功能丧失功能丧失肿瘤临床分子诊断技术的应用进展一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展

2、的分子机制1、 肿瘤自身肿瘤自身肿瘤临床分子诊断技术的应用进展 一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展的分子机制1、 肿瘤自身肿瘤自身肿瘤临床分子诊断技术的应用进展limitless replicativepotentialtissue invasion& metastasissustainedangiogenesisinsensitivity toanti-growth signalsself-sufficiency ingrowth signalsevadingapoptosis一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展的分子机制1、 肿瘤自身肿瘤自身肿瘤临床分子诊断技术的应用

3、进展self-sufficiency in growth signalsautocrine loopsover-expression of receptorreceptor is always ondownstream signals一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展的分子机制1、 肿瘤自身肿瘤自身肿瘤临床分子诊断技术的应用进展 external triggers intracellular triggers death receptors caspases sensors (8, 9) executioners (3)evading apoptosis一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿

4、瘤发生发展的分子机制1、 肿瘤自身肿瘤自身肿瘤临床分子诊断技术的应用进展insensitivity to antigrowth signals一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展的分子机制1、 肿瘤自身肿瘤自身肿瘤临床分子诊断技术的应用进展sustained angiogenesis vegf fgf1/2 thrombospondin thalidomide avastin一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展的分子机制1、 肿瘤自身肿瘤自身肿瘤临床分子诊断技术的应用进展tissue invasion and metastases一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展的分子机制

5、1、 肿瘤自身肿瘤自身肿瘤临床分子诊断技术的应用进展limitless reproductive potentialhayflick hypothesislimited number of doublingstelomere maintenancetelomerasenot all tumor cells have this potential tumor stem cells (1)免疫监视系统免疫监视系统要素要素 识别力识别力攻击力攻击力组成组成分工分工 快速反应快速反应特异反应特异反应 信息传递信息传递肿瘤临床分子诊断技术的应用进展一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展的分子机制2、

6、免疫监控失调、免疫监控失调（1）、）、 免疫监视系统免疫监视系统识别识别特异反应特异反应抗原递呈细胞抗原递呈细胞肿瘤临床分子诊断技术的应用进展一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展的分子机制2、免疫监控失调、免疫监控失调（1）、）、 免疫监视系统免疫监视系统攻击攻击效应细胞效应细胞肿瘤临床分子诊断技术的应用进展一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展的分子机制2、免疫监控失调、免疫监控失调（2）、）、 免疫监视系统与肿瘤发生免疫监视系统与肿瘤发生证据证据体内细胞突变随时在发生，但肿瘤不是随时发生。体内细胞突变随时在发生，但肿瘤不是随时发生。免疫缺陷与肿瘤发生免疫缺陷与肿瘤发生免疫功能与肿

7、瘤发展免疫功能与肿瘤发展肿瘤临床分子诊断技术的应用进展一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展的分子机制2、免疫监控失调、免疫监控失调（2）、）、 免疫监视系统与肿瘤发生免疫监视系统与肿瘤发生肿瘤监控失常原因肿瘤监控失常原因识别问题识别问题肿瘤自身肿瘤自身免疫细胞免疫细胞隐蔽抗原隐蔽抗原来源与正常细胞相同来源与正常细胞相同抗原递呈功能缺失抗原递呈功能缺失无视无视肿瘤临床分子诊断技术的应用进展一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展的分子机制2、免疫监控失调、免疫监控失调（2）、）、 免疫监视系统与肿瘤发生免疫监视系统与肿瘤发生肿瘤监控失常原因肿瘤监控失常原因杀伤问题杀伤问题肿瘤自身肿瘤自身

8、 免疫细胞免疫细胞杀伤免疫细胞杀伤免疫细胞抑制因子抑制因子功能异常功能异常抑制性免疫细胞抑制性免疫细胞肿瘤临床分子诊断技术的应用进展一、肿瘤发生发展的分子机制一、肿瘤发生发展的分子机制2、免疫监控失调、免疫监控失调肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容诊断预后评估判定治疗效果分子分子内容内容基因突变基因表达有无类型位置效应有无水平效应临床应用临床应用检测技术检测技术pcr基因测序蛋白芯片核酸杂交免疫化学肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容样本样本内容内容与遗传有关的基因突变检测技术检测技术pcr基因测序蛋白芯片基因测序免

9、疫化学血液肿瘤组织血浆dna变化血浆变中癌基因表达检测肿瘤标志物的检测肿瘤细胞的基因突变肿瘤细胞的基因表达肿瘤细胞的蛋白表达pcr肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容肿瘤标志物的检测肿瘤标志物的检测 1978年herberman在美国国立癌症研究所召开的人类肿瘤免疫诊断会上提出的。由肿瘤组织和细胞产生的与肿瘤的形成、发生相关的物质,这些物质存在于肿瘤细胞的胞核、胞质、胞膜上或体液中；不存在于正常成人组织而见于胚胎组织,或在肿瘤组织中含量超过正常含量。存在于肿瘤患者的组织、体液和排泄物中，能够用免疫学、生物学及化学的方法检测。 肿瘤临床分子诊断技术的应用进展

10、二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容肿瘤标志物的检测肿瘤标志物的检测理想的tm 特异性高，对肿瘤与非肿瘤鉴别的准确性可100%。 敏感性高，能在极早期发现肿瘤的存在，不漏诊。 在体液中的浓度应与瘤体大小、临床分期密切相关，并可据此判断预后。 半衰期短，可根据其水平的升降监测治疗效果及肿瘤是否复发或转移。 检测方法灵敏可靠，操作简便，价格低廉。 肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容肿瘤标志物的检测肿瘤标志物的检测肿瘤标志物的测定： 包括测定血液、尿液中蛋白质（包括多肽）、脂类，糖类、核酸物质。肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿

11、瘤的分子诊断内容蛋白组学：引领21世纪生物科学1、蛋白检测 蛋白组学代表着对有机生物、器官和细胞器中所有蛋白的特性、分子量、结构和生物化疗、细胞功能加以明确 同时了解这些特性在空间、时间或不同生理状态下的变化肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容蛋白组学肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容蛋白组学在分子水平上描述蛋白和在分子水平上描述蛋白和dna的特性的特性是理清基因功能的关键是理清基因功能的关键基因组学蛋白组学dnamrnat-rnat-rnat-rnat-rna核糖体(.) 蛋白chopo4(.) 翻译后修饰xx具有

12、活性的蛋白肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容2、蛋白组学肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容蛋白组学表面增强激光解吸离子化表面增强激光解吸离子化 (seldi) 化学表面化学表面 蛋白表达谱蛋白表达谱:疏水性h50 c9 链 h4 c16 链 阳离子wcx2 - 羧酸盐金属离子亲和层析金属螯合物(cu, ni, zn, ga, mn, )常态np20 sio2阴离子sax2 4o 铵盐ps-10 or ps-20蛋白耦合 抗体 抗原 受体 配体 dna 蛋白生物表面生物表面 蛋白相互作用检测蛋白相互作用检测:肿瘤临床

13、分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容2、蛋白组学肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容蛋白组学 通过比较蛋白图谱可以容易地找出标志物 seldi 技术比2d page速度快，可重复性高 这一技术用以发现多种疾病的生物标志物，如卵巢癌、乳腺癌、前列腺和膀胱癌肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容2、蛋白组学肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容蛋白组学fda于于2009年年9月月11日批准了日批准了ova1 试验试验 首个fda获准的基于蛋白水平基于蛋白水平的

14、体外诊断多因素指数检测 首个fda获准的用于卵巢癌术前和术后的预后检测预后检测 在血标本血标本中检测 5 个蛋白个蛋白 seldi技术筛选出2-微球蛋白、转铁蛋白、载脂蛋白微球蛋白、转铁蛋白、载脂蛋白a1、 甲状腺素运载蛋白甲状腺素运载蛋白 ca125 预测良恶性良恶性可能肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容蛋白组学 将生物标志物的发现从实验室开拓到临床应用中从实验室开拓到临床应用中 基于一项前瞻性双盲的临床研究，纳入27个机构共516例患者 269 例患者只根据手术前信息手术前信息进行评估 247 例患者根据手术前信息手术前信息和ova1结果结果进行评估

15、 ova1 检测能识别出额外的潜在恶性肿瘤潜在恶性肿瘤患者能够在盆腔包块中检查出是否罹患卵巢癌，并确定是否需要手术治疗，帮助病人和医护人员确定属于什么类型的手术，以及应该由谁负责实施。 肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤的分子诊断内容三、肿瘤的分子诊断内容2、核酸检测 血浆dna ( plasma dna) 又被称为循环dna( circulating dna) , 是存在于循环血液中的细胞外dna( cell-free dna) , 它可以以dna- 蛋白质复合物的形式存在, 也可以游离dna 片断形式存在。由于健康状态下少量衰老死亡( 坏死或凋亡) 细胞的dna 的释放, 健康人血液中

16、存在一定量的游离dna。同时, 由于健康状态下, 循环dna 的生成与清除处于动态平衡状态, 因此对于健康人而言, 血液中循环dna 的水平能够维持在一个比较恒定的低水平。循环dna 能反映人体内新陈代谢的状况,是健康评判的一个重要指标。近年来的研究表明,人外周血液中的血浆循环dna 量和质的改变与多种疾病( 包括肿瘤、复合性严重外伤、器官移植、妊娠相关疾病、感染性疾病、器官衰竭等) 关系密切,因此血浆dna 作为一种无创性检测指标, 有望成为某些疾病早期诊断、病程监测、疗效及预后评估的一种重要的分子标志物。 （1）、血浆dna含量检测肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿

17、瘤的分子诊断内容（1）、血浆dna含量检测血浆dna浓度检测 研究发现，正常健康人群循环系统游离dna平均约为7ng/ml；肿瘤患者循环系统游离dna水平明显升高，可达到29ng/ml；术后游离dna水平迅速下降至18ng/ml，并随病情的好转进一步下降。这种游离dna的升高可发生在肿瘤早期，出现于临床症状发生之前。由于血清标本来源方便和非侵入性等优点，因此血液中游离dna定量检测可预测受检者早期肿瘤的发生风险，从而采取有针对性的预防和治疗措施。 肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容（1）、血浆dna含量检测肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断

18、内容二、肿瘤的分子诊断内容（1）、血浆dna含量检测肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容血浆血浆dna基因检测基因检测检测检测dna甲基化甲基化 包括包括p16基因、基因、mgmt基因、基因、dapk基因、基因、tms1基因、基因、rassf1a基因。基因。检测基因突变：检测基因突变：k-ras基因突变、基因突变、p53基因突基因突变、变、fhit基因突变。基因突变。微卫星检测：微卫星检测：msa-2,3,4,5,12,16检测检测（1）、血浆dna含量检测肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容血浆血浆rna检测检测 检

19、测检测her2/neu以及以及hnrnp-b-1基因，文献基因，文献报道联合两种基因可以发现报道联合两种基因可以发现100%肺癌患者。肺癌患者。（1）、血浆dna含量检测肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容（2）、基因组检测 科学家们预计，当完成了人类基因组项目之后科学家们预计，当完成了人类基因组项目之后应该能够发现一些与人体常见疾病和性状相关的应该能够发现一些与人体常见疾病和性状相关的遗传信息。但人类基因组图谱公布之后大家突然遗传信息。但人类基因组图谱公布之后大家突然发现，现实与预期的完全不同，科学家们居然一发现，现实与预期的完全不同，科学家们居然一无所

20、获。但我们真的就不能从人类基因组图谱当无所获。但我们真的就不能从人类基因组图谱当中发现一点有价值的东西吗？中发现一点有价值的东西吗？肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤的分子诊断内容三、肿瘤的分子诊断内容4、基因组检测肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容（2）、基因组检测dual-specificity phosphatase 6 (dusp6), monocyte-to-macrophage differentiation associated protein (mmd), signal transducer and activator of tran

21、scription 1 (stat1), v-erb-b2 avian erythroblastic leukemia viral oncogene homolog 3 (erbb3), lymphocyte-specific protein tyrosine kinase (lck).结论结论五个基因指纹与非小细胞肺癌的无复发生存期和总生存期密切相关肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤的分子诊断内容三、肿瘤的分子诊断内容4、基因组检测根据五个基因指纹根据五个基因指纹rt-pcr检测的不同结检测的不同结果，用果，用kaplan-meier法分析非小细胞肺法分析非小细胞肺癌患者的生存时间癌患者

22、的生存时间 overall survival and relapse-free survival are shown for the 101 patients with nsclc (panel a and panel b, respectively) and for the 59 patients with stage i or ii disease (panel c and panel d, respectively). overall survival is also shown for the independent cohort of 60 patients (panel e), f

23、or the 42 patients in this cohortwho had stage i or ii disease (panel f), and for the 86 patients described in an independent set of published nsclc microarray data10 (panel g).肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容4、基因组检测70 个预后相关基因表达谱个预后相关基因表达谱监督分析监督分析vant veer et al., nature 415, p. 530-536, 200270

24、 个与预后显著相关的基因肿瘤标本肿瘤临床分子诊断技术的应用进展 细胞增殖 血管新生 与细胞外基质的黏附 局部侵犯 进入血管内、存活、 外渗 细胞增殖 与细胞外基质的黏附 未知功能的基因 (25)70 个预后相关基因个预后相关基因与肿瘤细胞生物学各个方面均有关与肿瘤细胞生物学各个方面均有关肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容4、基因组检测良好预后组患者没有一例复发mammaprint: 良好预后组(n = 23) 不良预后组(n = 144)straver m et al,brit cancer res treat 2009如何评估乳腺癌患者的复发风险传统病

25、理学标准传统病理学标准oncotype dx基因组学时代的基因组学时代的新工具新工具年龄肿瘤大小淋巴结状态er/prher2肿瘤分期辅助化疗基于电脑模式rs =+ 0.47 x her2 指数指数 - 0.34 x er 指数指数 + 1.04 x 细胞增殖指数细胞增殖指数+ 0.10 x 细胞侵润指数细胞侵润指数 + 0.05 x cd68- 0.08 x gstm1- 0.07 x bag1细胞增殖细胞增殖ki-67stk15survivincyclin b1mybl2雌激素雌激素erprbcl2scube2细胞侵润细胞侵润stromelysin 3cathepsin l2her2grb7

26、her2bag1gstm1参考基因beta-actingapdhrplpogustfrccd68paik et al, nejm 2004;351:2817-2616个肿瘤基因和个肿瘤基因和5个参考基因构成了个参考基因构成了oncotype dx基因组，根据这基因组，根据这些基因的表达情况计算复发指数：些基因的表达情况计算复发指数：oncotype dx 21-基因复发指数基因复发指数肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容（2）、基因组检测 低复发指数（rs）与最小化疗获益相关； 高复发指数（rs）与较好的化疗获益相关。oncotype dx复发指数提供了简

27、洁、定量的个体预后信息，是具有统计学意义、与患者年龄、肿瘤大小和肿与患者年龄、肿瘤大小和肿瘤分期分级无关的独立指标瘤分期分级无关的独立指标。oncotype dx肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容（3）、 microrna 检检测测非编码-rna：曾经被认为是毫无意义的多余物 trna rrna snrna tmrna rnase p rna vrnas grnas mrp rna srp rnas 端粒酶rna 转录/染色体结构调节因子 转录调节因子 蛋白功能调节因子 rna/蛋白定位调节因子rna 转录 调节rnamirnasirnapirna反义

28、rna编码蛋白的mrna 非编码 rna 转录核仁小rnas管家 rnas 非编码非编码-rna在复杂的基因组学中起重要作用在复杂的基因组学中起重要作用 microrna（mirna）是长度在1825个核苷酸左右的内源性非编码小分子rna。mirna在进化上高度保守，具有转录后基因调控功能。它由基因组dna编码，在rna聚合酶ii的作用下被转录。这些小分子通过rna诱导的沉默复合体（rna-induced silencing complex, risc）靶向到达mrna，进而行使阻遏翻译或引导酶切的功能。最近有研究表明，mirna具有多种生物学功能，如调节细胞发育、分化、增殖、凋亡等。 肿瘤临

29、床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容mirna生物合成基本过程 mirna调控基因表达两种机制micrornasmir-9mir-10bmir-15, mir-15amir-16, mir-16-1mir-17-5p, mir-17-92mir-20amir-21mir-29, mir-29bmir-31mir-34amir-96mir-98mir-103mir-107mir-125a, mir-125bmir-128mir-133bmir-135bmir-143mir-145mir-14

30、6肿瘤形成肿瘤形成神经母细胞瘤乳腺癌白血病，垂体瘤白血病，垂体瘤肺癌，淋巴瘤淋巴瘤，肺癌乳腺癌，胆管癌，头颈肿瘤，白血病白血病，胆管癌结直肠癌胰腺癌结直肠癌头颈部肿瘤胰腺癌白血病，胰腺癌神经母细胞瘤，乳腺癌胶质瘤结直肠癌结直肠癌结肠癌乳腺癌，结直肠癌甲状腺癌诊断诊断 预后预后胰腺癌神经母细胞瘤micrornasmir-155, has-mir-155mir-181, imr-181a, imr-181b, imr-181cmir-183mir-184mir-193mir-196a-2mir-221mir-222mir-223mir-301mir-376let-7, let-7a, let-7a

31、-1, has-let-7a-2, let-7a-3肿瘤形成肿瘤形成乳腺癌，白血病，胰腺癌白血病，胶质瘤，甲状腺癌结直肠癌神经母细胞瘤胃癌胶质瘤，甲状腺癌甲状腺癌白血病肺癌，结肠癌 诊断诊断胰腺癌胰腺癌胰腺癌 预后预后肺癌胰腺癌肺癌cho wc. micrornas: potential biomarkers for cancer diagnosis, prognosis and targets for therapy. int j biochem cell biol 2010.cho wc. oncomirs: the discovery and progress of micrornas

32、in cancers. mol cancer 2007;6:60.肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤的分子诊断内容三、肿瘤的分子诊断内容（4） 肿瘤分子遗传学诊断肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容（4） 肿瘤分子遗传学诊断brca1 and brca2 are human genes that belong to a class of genes known as tumor suppressors. in normal cells, brca1 and brca2 help ensure the stability of the cells gen

33、etic material (dna) and help prevent uncontrolled cell growth. mutation of these genes has been linked to the development of hereditary breast and ovarian cancer. the names brca1 and brca2 stand for breast cancer susceptibility gene 1 and breast cancer susceptibility gene 2, respectively. 肿瘤临床分子诊断技术

34、的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容（4） 肿瘤分子遗传学诊断cloned in 1995 (wooster et al.)mapped to chromosome 13q12-1310,254 kb (3,418 aa)27 exonscloned in 1995 (wooster et al.)mapped to chromosome 13q12-1310,254 kb (3,418 aa)27 exons肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容（4） 肿瘤分子遗传学诊断肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊

35、断内容（4） 肿瘤分子遗传学诊断type of cancer general population that will develop disease people with brca1 mutation who will develop disease people with brca2 mutation who will develop disease breast 12.5% 55 85% 33 86% ovarian 1.43% 28 44% 10 30% prostate 4 6% 12 18% 12 18%male breast cancer less than 1% 6% 4 1

36、4% pancreatic 0.6% not applicable 6 7% 肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容（4） 肿瘤分子遗传学诊断肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容（4） 肿瘤分子遗传学诊断 screening for breast cancer monthly breast self-exam clinical breast exam every 6 months 25 annual mammogram 25, bi-annual 50 discuss +/- of prophylactic mastec

37、tomy with md screening for ovarian cancer at least annual rectovaginal pelvic exam ca 125 and transvaginal ultrasound prophylactic bilateral oophorectomy by age 35肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容（4） 肿瘤分子遗传学诊断肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容（4） 肿瘤分子遗传学诊断乳腺癌基因检测的意义乳腺癌基因检测的意义降低风险，安全更放心保乳手术的术式

38、选择：brca突变携带者乳腺癌复发或对侧乳腺癌风险可高达70%-80%，因此基因突变携带者不宜做保乳手术，还是以乳腺切除术为好。某些妇女可预防切除另一侧乳腺。关心自己，更关爱家人遗传性乳腺癌并非不可预知，关键在于加强监测、早期诊断、早期治疗。如果检出brca突变，可尽早采取有效的防治措施，降低癌症危险度，保障健康人生，同时，可以告知家族成员接受brca检测，了解自身癌症风险。肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容（4） 肿瘤分子遗传学诊断乳腺癌遗传检测适宜人群乳腺癌遗传检测适宜人群 (如果有以下因素，强烈建议如果有以下因素，强烈建议接受乳腺癌接受乳腺癌brc

39、a检查检查) 一个或多个直系亲属有乳腺癌史，如母亲或姐妹 家族成员里有早发乳腺癌患者，发病年龄早于40岁 家族成员里两代以上出现乳腺癌患者 家族成员有双侧乳腺癌患者 家族成员里有卵巢癌患者 家族成员有男性成员乳腺癌患者 一个或多个家族成员携带brca基因突变，即遗传检测阳性 肿瘤临床分子诊断技术的应用进展二、肿瘤的分子诊断内容二、肿瘤的分子诊断内容9种预防癌症的生活方式种预防癌症的生活方式1、 盯住你的身体质量指数bmi ：亚洲人最好将身体质量指数（bmi）控制在18.5至22.9之间。bmi计算方式为体重（公斤）身高（公尺）平方。2、 每天流汗30分钟：这是最经济实惠的防癌方法。运动可以调整

40、血液中睾固酮与雌激素，保护女性对抗与荷尔蒙相关的癌症。3、 喝绿茶或咖啡：绿茶含有儿茶素及维生素a、c等抗氧化剂因此有防癌功效，咖啡也可以降低某些癌症发生率。4、 新鲜蔬果：建议青少年及成年人，应每天摄食9份蔬果。蔬菜类1份约为生重100公克，水果类约为150公克。5、 跳开脂肪诱惑：美国国家科学院报告指出，所有饮食构成要素中，脂肪与癌症关系最强烈，特别是乳癌、大肠癌。6、 多吃鸡、鱼，少量吃猪；戒烟、戒酒、戒槟榔7、 少盐、不喝含糖饮料 ：每天摄取的盐不超过6公克，少喝含糖分饮料，喝白开水最理想，天然果汁每天不超过150，并且不吃发霉的谷类及豆类。8、 保持轻松的情绪减少压力 ：心情郁卒容易

41、诱发癌症，许多罹癌的人回顾发病前两、三年，常是身心处于压力的状态。9、喂母乳 ：建议母亲至少喂6个月母乳。研究指出，喝母乳的宝宝将来罹患血癌风险比较低，妈妈则可得到降低乳癌风险的好处。肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控1、靶向治疗、靶向治疗 随着人类基因组学、药物基因组学及肿瘤分子生物学随着人类基因组学、药物基因组学及肿瘤分子生物学研究的不断深入和发展，肿瘤治疗性药物的开发从传统的广研究的不断深入和发展，肿瘤治疗性药物的开发从传统的广谱药向特异性更强的靶向药发展。谱药向特异性更强的靶向药发展。 与此同时，传统的标准治疗、同病同治也正逐渐向个与此同时，传统

42、的标准治疗、同病同治也正逐渐向个体化治疗转变。个体化治疗已经成为肿瘤临床治疗的发展方体化治疗转变。个体化治疗已经成为肿瘤临床治疗的发展方向和最有效的手段。向和最有效的手段。 大量的临床研究和试验结果表明：特异肿瘤分子标志物大量的临床研究和试验结果表明：特异肿瘤分子标志物（靶标）是识别患者个体差异的重要依据，实现对这些肿瘤（靶标）是识别患者个体差异的重要依据，实现对这些肿瘤靶标的检测是个体化治疗的前提和基础。靶标的检测是个体化治疗的前提和基础。 对癌症患者检测相关基因的表达状态，已成为靶向治疗对癌症患者检测相关基因的表达状态，已成为靶向治疗药物治疗肿瘤的必要前提。药物治疗肿瘤的必要前提。 肿瘤临

43、床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控1、靶向治疗、靶向治疗肿瘤种类肿瘤种类靶向药物靶向药物检测基因检测基因检测方法检测方法非小细胞非小细胞肺癌肺癌易瑞沙（吉非替易瑞沙（吉非替尼）尼） 特罗凯（厄洛替特罗凯（厄洛替尼）尼）egfrk-rasbrafalk基因测序突变基因测序突变大肠癌大肠癌西妥昔单抗西妥昔单抗/爱必爱必妥妥 k-rasbraf基因测序突变基因测序突变乳腺癌乳腺癌曲妥珠单抗曲妥珠单抗 /赫赛赫赛汀汀 her2 fishfish检测基因含量检测基因含量黑色素瘤黑色素瘤plx4032 braf（v600e)基因测序突变基因测序突变胃间质瘤胃间质瘤伊马替尼

44、伊马替尼/格列卫格列卫 c-kit 基因测序突变以及基基因测序突变以及基因检测表达因检测表达肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控非小细胞肺癌靶向治疗敏感性基因检测非小细胞肺癌靶向治疗敏感性基因检测肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控 临床试验表明易瑞沙和特罗凯仅对临床试验表明易瑞沙和特罗凯仅对10-30%10-30%的的nsclcnsclc病人有显著疗效。研究发现病人有显著疗效。研究发现egfregfr基因基因突变与突变与nsclcnsclc靶向治疗的疗效具有相关性，绝靶向治疗的疗效具有相关性，绝大多数携带大多数携带e

45、gfregfr基因突变的病人疗效显著。基因突变的病人疗效显著。 突变可以增强肿瘤细胞对突变可以增强肿瘤细胞对tkitki的敏感性，并的敏感性，并且可作为且可作为tkitki治疗的有效预测指标。因此，检治疗的有效预测指标。因此，检测测egfregfr基因突变对于指导基因突变对于指导nsclcnsclc病人临床用药病人临床用药具有重要的参考价值。具有重要的参考价值。 20102010年年nccnnccn非小细胞肺癌临床实践指南非小细胞肺癌临床实践指南明确指出：当明确指出：当k-rask-ras基因如果发生了突变，则基因如果发生了突变，则不建议病人使用特罗凯（不建议病人使用特罗凯（tarceva/t

46、arceva/厄洛替尼厄洛替尼/erlotinib/erlotinib）进行分子靶向治疗。）进行分子靶向治疗。 因此在应用靶向肺癌治疗之前进行因此在应用靶向肺癌治疗之前进行egfregfr、k-rask-ras基因突变检测十分必要基因突变检测十分必要肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控egfr 18 基因外显子核苷酸序列检测图谱基因外显子核苷酸序列检测图谱肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、

47、肿瘤治疗的分子监控egfr 基因基因19外显子核苷酸序列检测图谱外显子核苷酸序列检测图谱肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控egfr 基因基因20外显子核苷酸序列检测图谱外显子核苷酸序列检测图谱肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控egfr 基因基因21外显子核苷酸序列检测图谱外显子核苷酸序列检测图谱肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控非小细胞肺癌靶向治疗敏感性基因检测非小细胞肺癌靶向治疗敏感性基因检测 棘皮动物微管相关蛋白样4（eml4）编码蛋白n-末端部分融合至间变淋巴瘤激酶(a

48、lk)的细胞内酪氨酸激酶结构域，重排为eml4-alk，导致异常酪氨酸激酶表达。2007年soda首次在非小细胞肺癌患者术后标本中检测到eml4-alk重排融合。此后，美国、日本、韩国及中国香港均有报道，但在未经选择的nsclc中，eml4-alk阳性检出率较低，约1.5-6.7%。初步的分组研究表明,在满足：1、egfr阴性，2、不吸烟或少吸烟，3、肺腺癌的条件中,eml4-alk融合基因阳性率相对较高，可达到13%-23%。 eml4-alk阳性者的某些特征与egfr突变者相似，但前者不能从egfr-tki靶向治疗中获益，因而对这部分患者的治疗策略需要转变。在刚刚落幕的第46届asco年会

49、上，bang 等报告了crizotinib（pf02341006）治疗晚期nsclc的临床试验结果，针对alk基因的小分子抑制剂crizotinib在期临床试验中就显示出良好疗效。研究者认为，对于携带eml4-alk融合基因的msclc患者，crizotinib治疗的缓解率高，且安全性良好。目前， crizotinib相关的多项临床试验正在进行中，我们期待分子靶向治疗的又一新成员早日面世。 肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控非小细胞肺癌靶向治疗敏感性基因检测非小细胞肺癌靶向治疗敏感性基因检测非小细胞肺癌临床肿瘤分子研究的最新结果，表明eml4-alk是对

50、nsclc基因变异分步检测的进一步丰富和完善，根据针对非小细胞肺癌所开展的靶向治疗egfr、k-ras检测项目，结合eml4-alk融合基因分子检测，对拟行tki治疗的患者，可以首先检测kras突变状态，排除阳性后对kras阴性者进行egfr突变检测；若egfr突变阳性，选择tki治疗，阴性则继续行eml4- alk检测；若eml4-alk阳性者，可尝试针对alk的靶向治疗。本中心希望在非小细胞肺癌人群分子分型不断完善的基础上，具备不同分子特征的患者得以接受最个体化的治疗。肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控k-ras、braf基因突变检测基因突变检测不能

51、应用靶向药物不能应用靶向药物egfr检测检测突变突变无突变无突变突变突变应用靶向药物应用靶向药物eml4-alk基因检测基因检测无突变无突变阴性阴性阳性阳性靶向靶向alk分子治疗分子治疗肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控非小细胞肺癌靶向治疗敏感性基因检测非小细胞肺癌靶向治疗敏感性基因检测肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控大肠癌靶向治疗敏感性基因检测大肠癌靶向治疗敏感性基因检测 针对晚期结直肠癌的分子靶向药物针对晚期结直肠癌的分子靶向药物贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗已被已被批准用于临床

52、，比传统药物更有效，且副作用更小，有效地延长了转移性结批准用于临床，比传统药物更有效，且副作用更小，有效地延长了转移性结直肠癌患者的生存期。直肠癌患者的生存期。20072007年及年及20082008年多项年多项期临床研究的回顾性分析显示，西妥昔单抗或帕期临床研究的回顾性分析显示，西妥昔单抗或帕尼单抗无论单药或联合化疗仅对尼单抗无论单药或联合化疗仅对k krasras基因野生型基因野生型的结直肠癌患者有效。的结直肠癌患者有效。k krasras基因成为第一个结直肠癌靶向治疗的重要分子标志物。基因成为第一个结直肠癌靶向治疗的重要分子标志物。20082008年年1010月，月，k krasras基

53、因检测被写入最新版基因检测被写入最新版(2008(2008年第年第3 3版版) )美国国立癌症美国国立癌症综合网络综合网络(nccn)(nccn)结直肠癌临床实践指南结直肠癌临床实践指南。新指南传递给广大医师和患者两。新指南传递给广大医师和患者两条重要的信息条重要的信息: :一是所有转移性结直肠癌患者都应检测一是所有转移性结直肠癌患者都应检测k krasras基因状态；二是基因状态；二是只有只有k krasras野生型患者才建议接受野生型患者才建议接受egfregfr抑制剂，如西妥昔单抗和帕尼单抗抑制剂，如西妥昔单抗和帕尼单抗( (包包括单药或与化疗联合括单药或与化疗联合) )治疗。治疗。肿瘤

54、临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控大肠癌靶向治疗敏感性基因检测大肠癌靶向治疗敏感性基因检测 目前在欧美等发达国家，目前在欧美等发达国家，k-rask-ras基因基因检测已经成为大肠癌患者治疗前必做的常检测已经成为大肠癌患者治疗前必做的常规检查，是目前医生了解大肠癌患者癌基规检查，是目前医生了解大肠癌患者癌基因状况最直接、最有效的方法，并且成为因状况最直接、最有效的方法，并且成为能否报销相关抗能否报销相关抗egfregfr治疗费用的依据。治疗费用的依据。k-rask-ras基因检测可以筛选出对抗基因检测可以筛选出对抗egfr(egfr(表皮生长因子受体表皮生长

55、因子受体) )靶向药物治疗有靶向药物治疗有效的大肠癌患者，实现肿瘤病人的个体化效的大肠癌患者，实现肿瘤病人的个体化治疗，从而达到良好的预后。早期检测治疗，从而达到良好的预后。早期检测k-k-rasras还可以通过该基因的状态了解到病人还可以通过该基因的状态了解到病人的复发转移风险，为将来选择最佳治疗做的复发转移风险，为将来选择最佳治疗做好准备。好准备。肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控大肠癌靶向治疗敏感性基因检测大肠癌靶向治疗敏感性基因检测k-ras 基因第基因第2外显子核苷酸序列检测图谱外显子核苷酸序列检测图谱k-ras 基因第基因第2外显子核苷酸序列

56、检测图谱外显子核苷酸序列检测图谱 肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控乳腺癌靶向治疗敏感性基因检测乳腺癌靶向治疗敏感性基因检测her-2属于表皮生长因子受体酪氨酸激酶家族成员，属于表皮生长因子受体酪氨酸激酶家族成员，为原癌基因编码的具有受体酪氨酸激酶为原癌基因编码的具有受体酪氨酸激酶(rtk)活性的跨膜活性的跨膜糖蛋白，参与调控细胞生长、增殖和分化。糖蛋白，参与调控细胞生长、增殖和分化。25 %30 %的乳腺癌为的乳腺癌为 her-2基因的扩增基因的扩增/过度表达。过度表达。 赫塞汀是一种人源化的赫塞汀是一种人源化的her-2单克隆抗体，可有效阻单克隆抗体

57、，可有效阻碍碍 her2过度表达导致的肿瘤细胞生长。无论是单独使用、过度表达导致的肿瘤细胞生长。无论是单独使用、与标准化疗联合、还是在标准化疗之后使用，赫赛汀均能与标准化疗联合、还是在标准化疗之后使用，赫赛汀均能提高治疗反应率、无病存活期以及整体存活期，毒副反应提高治疗反应率、无病存活期以及整体存活期，毒副反应小，患者耐受性好，较好地保证了小，患者耐受性好，较好地保证了her2 阳性乳腺癌妇女阳性乳腺癌妇女的生活质量。的生活质量。 肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控乳腺癌靶向治疗敏感性基因检测乳腺癌靶向治疗敏感性基因检测her-2扩增的患者预后更差：扩增

58、的患者预后更差： her-2基因是一个重要的临床预后指标。具有her-2基因扩增的乳腺癌患者无病生存期(dfs)和总生存期(os)缩短，肿瘤负荷更大，淋巴结转移几率高，复发风险高。 指导内分泌治疗药物的选择：指导内分泌治疗药物的选择： 相对于无her-2基因扩增的乳癌患者而言，具有her-2基因扩增的患者应用他莫昔芬(tam)治疗后的死亡风险明显增高。提示具有her-2基因扩增的患者可能不适合应用tam作为内分泌治疗的选择。 对er阳性的绝经后患者，her-2阳性者，来曲唑的疗效明显高于tam。来曲唑对her-2阳性患者的疗效优于阴性患者；tam则相反，对her-2阴性患者的疗效明显高于阳性患

59、者。 肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控乳腺癌靶向治疗敏感性基因检测乳腺癌靶向治疗敏感性基因检测her-2扩增患者辅助化疗药物的选择： her-2扩增的乳腺癌患者对cmf化疗方案的反应性降低； her-2扩增的患者，对高剂量强度的蒽环类药物方案敏感； her-2阳性的乳腺癌患者对紫杉醇化疗的反应性明显高出her-2阴性的患者。 筛选靶向治疗药物hercepetin的使用者： 分子靶向治疗药物trastuzumab/herceptin对具有her-2基因扩增的患者具有良好的治疗效果，而对于17号染色体非整倍体导致的her-2基因数目相应的增加及不扩增的患者

60、效果不佳。 肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控her2(-)her2(-)her2(+)her2(+)fishfish肿瘤临床分子诊断技术的应用进展三、肿瘤治疗的分子监控三、肿瘤治疗的分子监控甲状腺癌治疗相关基因检测甲状腺癌治疗相关基因检测 甲状腺癌发病机制中，基因突变在甲状腺癌的发生过程中占有重要的地位，其中braf是甲状腺癌最常见的分子遗传学改变。braf基因编码蛋白是mapk信号传导通路ras rafmekerk中的重要激酶，15外显子的单个碱基错义突变（t1799a）导致翻译蛋白质600位密码子的缬氨酸（valine）被谷氨酸（glutamate）替换，