呼吸衰竭病人的护理

1、学习目标学习目标1、了解呼吸衰竭的分类、常见病因。、了解呼吸衰竭的分类、常见病因。2、熟悉缺氧和二氧化碳潴留的发生机制，缺氧和、熟悉缺氧和二氧化碳潴留的发生机制，缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响。二氧化碳潴留对机体的影响。3、掌握呼吸衰竭的症状评估和综合护理措施，重、掌握呼吸衰竭的症状评估和综合护理措施，重点是氧疗护理、呼吸兴奋剂用药护理、保持气道点是氧疗护理、呼吸兴奋剂用药护理、保持气道通畅的护理。通畅的护理。第1页/共33页案例案例 病人，女，病人，女，68岁，咳、痰、喘岁，咳、痰、喘15年，咳嗽年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜

2、睡。体检：不眠，白昼嗜睡。体检：T38，P116次次/分，分，R32次次/分。分。BP150/85mmHg，神志，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：检查：WBC14.5109/L，动脉血，动脉血PaO2 43mmHg，PaCO2 70mmHg。1：该患者的诊断？：该患者的诊断？2.目前病情发生了什么变化？目前病情发生了什么变化？COPD、肺性脑病。、肺性脑病。型呼吸衰竭型呼吸衰竭第2页/共33页概念概念 指各种原因引起的肺通气指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍

3、，以和或换气功能严重障碍，以至在至在静息状态静息状态下也不能维持下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。和相应临床表现的综合症。第3页/共33页呼吸衰竭的类型呼吸衰竭的类型慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭发病急缓发病急缓急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭失代偿型失代偿型代偿型代偿型第4页/共33页呼吸衰竭的类型呼吸衰竭的类型型（低氧血症型）型（低氧血症型）仅有缺氧仅有缺氧PaO2 下降，下降，PaCO2常降低常降低或正常或正常动脉血气动脉血气分析分析型型(高碳酸血症型高碳酸

4、血症型)缺氧缺氧+二氧化碳潴留二氧化碳潴留PaO2 下降，下降，PaCO2升高升高第5页/共33页慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 早期可表现为早期可表现为型呼吸衰竭：即低氧血症型型呼吸衰竭：即低氧血症型, ,仅有氧分压（仅有氧分压（PaOPaO2 2）低于）低于60mmHg60mmHg； 随着病情逐渐加重，往往表现为随着病情逐渐加重，往往表现为IIII型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCOPaCO2 2高高于于50mmHg50mmHg，同时有，同时有PaOPaO2 2低于低于60mmHg60mmHg。第6页/共33页慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭（一）病因（一）病因1. COPD

5、1. COPD：我国最常见病因我国最常见病因2 2支气管哮喘支气管哮喘3 3各种慢性肺部感染各种慢性肺部感染4 4其他：胸廓及神经肌肉病变如：胸廓畸形、大量其他：胸廓及神经肌肉病变如：胸廓畸形、大量胸腔积液等。胸腔积液等。多在肺部疾病多在肺部疾病的基础上发生的基础上发生第7页/共33页慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭1 1肺泡通气不足肺泡通气不足 可引起缺氧和二氧化碳潴留2 2通气与血流比例失调通气与血流比例失调 是低氧血症最常见原因3 3弥散障碍弥散障碍 导致单纯性缺氧4. 耗氧量增加耗氧量增加 若同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的低氧血症（二）发病机制（二）发病机制第8页/共33页慢性呼吸衰竭慢

6、性呼吸衰竭（三）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响（三）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响1对中枢神经系统的影响 l轻度缺氧可引起注意力不集中、智力减退等。严重缺氧可导致烦躁、谵妄、昏迷lCO2潴留可引起精神神经症状2对呼吸的影响 l缺氧可反射刺激通气，若缺氧缓慢加重， 则这种反射迟钝lCO2过高反而抑制呼吸中枢第9页/共33页慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭（三）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响（三）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响3对心脏、循环的影响l缺O2和CO2潴留均可刺激心脏，使心率加快，心搏量增加，血压上升；l缺氧使右心负荷加重；l长期缺O2可使心肌发生变性、坏死和心肌收缩力降低，导致心力衰竭；l缺O2、CO

7、2潴留还可引起严重心律失常。第10页/共33页慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭（三）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响（三）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响4对细胞代谢、酸碱平衡和电解质影响l严重缺O2时，机体产生能量少，无氧酵解增加，乳酸堆积导致代谢性酸中毒5对肝、肾功能的影响l缺O2可直接或间接引起谷丙转氨酶上升l缺O2使肾血管痉挛，引起肾功能障碍6对血液系统的影响l慢性缺氧时，红细胞增多，使血液粘稠度 增加，易引起DIC等并发症。第11页/共33页 护理评估护理评估临床表现临床表现临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关1、呼吸困难：、呼吸困难：最早，最突出最早，最突出的症状的

8、症状2、发绀：紫绀是缺氧的、发绀：紫绀是缺氧的典型表现典型表现3、精神神经症状：先兴奋后抑制，、精神神经症状：先兴奋后抑制， 肺性脑病肺性脑病4、心血管系统症状、心血管系统症状l心律增快、血压升高、搏动性疼痛l严重缺氧、心律减慢、心律失常、血压下降、循环衰竭、心脏停搏5、其他、其他谷丙转氨酶升高、蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高、上消化道出血等体征：体征：缺氧和二氧化碳潴留：皮肤潮红、温暖、多汗、球结膜充血、缺氧和二氧化碳潴留：皮肤潮红、温暖、多汗、球结膜充血、外周浅表静脉充盈、洪脉。外周浅表静脉充盈、洪脉。第12页/共33页实验室及其它检查实验室及其它检查1.血气分析血气分析 ：可作为诊断的重要

9、依据：可作为诊断的重要依据型：型：平静呼吸时平静呼吸时PaO260mmHg型：型：平静呼吸时平静呼吸时PaO260mmHg ，PaCO250mmHg2.电解质电解质 可出现各种电解质紊乱可出现各种电解质紊乱3.痰液检查痰液检查 痰液涂片与细菌培养痰液涂片与细菌培养第13页/共33页治疗原则治疗原则（一）通畅气道（一）通畅气道 纠正缺氧及二氧化碳潴留的先决条纠正缺氧及二氧化碳潴留的先决条件件1清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物2缓解支气管痉挛缓解支气管痉挛3建立人工气道（必要时）建立人工气道（必要时）（二）氧疗（二）氧疗 重要手段重要手段指征：指征： PaO260mmHg ， PaO255mmHg

10、 必须氧疗必须氧疗型呼衰宜给予低流量、低浓度持续给氧，应用呼吸型呼衰宜给予低流量、低浓度持续给氧，应用呼吸兴奋剂刺激呼吸时浓度可稍增加。兴奋剂刺激呼吸时浓度可稍增加。第14页/共33页治疗原则治疗原则（三）增加通气，减少二氧化碳潴留（三）增加通气，减少二氧化碳潴留1呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、多沙普仑等呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、多沙普仑等2机械通气机械通气（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱1呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒： 最常见最常见 治疗关键是积极改善通气，促使治疗关键是积极改善通气，促使CO2排排出出2代谢性酸中毒：通过改善缺氧来纠正，若代谢性酸中毒：

11、通过改善缺氧来纠正，若pH7.20再给予碱性药。再给予碱性药。3代谢性碱中毒：积极补充氯化钾、精氨酸等代谢性碱中毒：积极补充氯化钾、精氨酸等4电解质紊乱：以低钾、低氯、低钠最为常见电解质紊乱：以低钾、低氯、低钠最为常见第15页/共33页治疗原则治疗原则（五）控制感染（五）控制感染有条件者应尽快行痰培养及药物敏感试验，选用敏感有效的抗有条件者应尽快行痰培养及药物敏感试验，选用敏感有效的抗生素生素（六）原发病及并发症治疗（六）原发病及并发症治疗休克、上消化道出血、休克、上消化道出血、DIC等，在积极治疗原发病的同时防止等，在积极治疗原发病的同时防止并发症的发生。并发症的发生。第16页/共33页二、

12、二、ARDS 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）指病人心肺功能正常情况下，由于肺外或肺的严重疾病而继发的急性、进行性呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症性呼吸衰竭。 ARDSARDS是一种典型急性呼吸衰竭，死亡率较高。是一种典型急性呼吸衰竭，死亡率较高。 第17页/共33页病因病因 严重休克、严重创伤、严重感染、肺脂肪栓塞、吸入有毒气体、误吸胃内容物、溺水、氧中毒、大量输血、严重休克、严重创伤、严重感染、肺脂肪栓塞、吸入有毒气体、误吸胃内容物、溺水、氧中毒、大量输血、DICDIC、急性胰腺炎、药物中毒、妊娠高血压综合征等。、急性胰腺炎、药物中毒、妊娠高血压综合征等。 第18页/共33页 护理评估护理评估临

13、床表现临床表现临床表现临床表现 在在基础疾病救治过程中（常在发病基础疾病救治过程中（常在发病1 13 3天内）出天内）出现进行性呼吸窘迫、气促（呼吸频率大于现进行性呼吸窘迫、气促（呼吸频率大于3535次次/ /分分钟）、发绀，常伴烦躁、焦虑、出汗钟）、发绀，常伴烦躁、焦虑、出汗。体征：体征：早期两肺多无阳性体征，中期可闻湿啰音，晚期除广泛湿啰音早期两肺多无阳性体征，中期可闻湿啰音，晚期除广泛湿啰音外，可出现浊音及实变体征外，可出现浊音及实变体征第19页/共33页实验室及其它检查实验室及其它检查1X线胸片表现线胸片表现 早期：早期：ARDS发病发病24小时内，无异常小时内，无异常中期：发病中期：

14、发病l5天，以肺实变为主要特征天，以肺实变为主要特征晚期：发病多在晚期：发病多在5天以上，两肺野密度增加，肺纹理呈网状或天以上，两肺野密度增加，肺纹理呈网状或多发性肺脓肿、空洞形成及纵隔气肿、气胸等。多发性肺脓肿、空洞形成及纵隔气肿、气胸等。2血气分析：顽固性低氧血症仍是临床常用的诊断依据血气分析：顽固性低氧血症仍是临床常用的诊断依据3呼吸功能测定：动态测定肺容量、肺活量、呼吸功能测定：动态测定肺容量、肺活量、 残气、功能残气、功能残气随病情加重均减少，肺顺应性降低残气随病情加重均减少，肺顺应性降低4血流动力学测定：肺动脉压增高，肺动脉压与肺毛细血管血流动力学测定：肺动脉压增高，肺动脉压与肺毛

15、细血管楔压差增加。楔压差增加。第20页/共33页治疗原则治疗原则1氧疗：高浓度氧疗：高浓度(50%)氧疗氧疗 氧疗无效时，应辅以机械通气氧疗无效时，应辅以机械通气2消除肺水肿消除肺水肿（1）控制液体入量：一般以每日不超过）控制液体入量：一般以每日不超过1.52L为宜，轻度负平衡为宜，轻度负平衡（2）使用利尿剂：促进水肿消退）使用利尿剂：促进水肿消退（3）血浆白蛋白：在）血浆白蛋白：在ARDS后期进行，以提高胶体渗透压后期进行，以提高胶体渗透压4原发病的治疗原发病的治疗5营养支持：肠内营养营养支持：肠内营养6.肾上腺糖皮质激素：一般主张早期、大剂量、短程治疗肾上腺糖皮质激素：一般主张早期、大剂量

16、、短程治疗第21页/共33页护理评估护理评估心理状态心理状态 由于疾病病程长、预后差，病人对治疗常丧失信心，对于危重的呼衰，特由于疾病病程长、预后差，病人对治疗常丧失信心，对于危重的呼衰，特别是建立了人工气道给予机械通气的病人，往往收住重症监护室与家人分别是建立了人工气道给予机械通气的病人，往往收住重症监护室与家人分离，更添恐惧及焦虑情绪。离，更添恐惧及焦虑情绪。第22页/共33页护理诊断护理诊断1、气体交换受损、气体交换受损2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效3、自理能力缺陷、自理能力缺陷4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量5、潜在并发症：肺性脑病、休克、心衰等、潜在并发症：

17、肺性脑病、休克、心衰等第23页/共33页护理措施护理措施 落实专业照顾、病情观察、治疗、沟通、康复、健康指导。落实专业照顾、病情观察、治疗、沟通、康复、健康指导。1.氧疗护理氧疗护理（1）给氧浓度和给氧方法）给氧浓度和给氧方法型呼吸衰竭型呼吸衰竭:短时间内间歇高浓度（短时间内间歇高浓度（50%）或高流量（）或高流量（46L/min）吸氧）吸氧型呼吸衰竭型呼吸衰竭:持续低流量、低浓度给氧，持续低流量、低浓度给氧，氧流量氧流量12L/min，浓度在，浓度在25%29%常用、简便的给氧方法是应用鼻导管吸氧，有条件用面罩吸氧常用、简便的给氧方法是应用鼻导管吸氧，有条件用面罩吸氧（2）观察用氧效果）观察

18、用氧效果第24页/共33页护理措施护理措施 落实专业照顾、病情观察、治疗、沟通、康落实专业照顾、病情观察、治疗、沟通、康复、健康指导。复、健康指导。2保持气道通畅保持气道通畅3机械通气护理机械通气护理4观察病情：观察生命体征、意识、瞳孔、观察病情：观察生命体征、意识、瞳孔、肌张力、心悸、结膜、皮肤粘膜、肺部啰音肌张力、心悸、结膜、皮肤粘膜、肺部啰音情况，了解血气分析、血尿常规、血电解质情况，了解血气分析、血尿常规、血电解质检查结果，有条件进行床旁血气分析、血氧检查结果，有条件进行床旁血气分析、血氧饱和度、心电监测，注意饮食、大小便、睡饱和度、心电监测，注意饮食、大小便、睡眠等情况。眠等情况。第

19、25页/共33页护理措施护理措施 落实专业照顾、病情观察、治疗、沟通、康复、健康指导。落实专业照顾、病情观察、治疗、沟通、康复、健康指导。5配合药物治疗配合药物治疗 （1）抗生素：同）抗生素：同“慢支慢支”护理护理（2）呼吸兴奋剂：静滴速度不宜过快，用药后注意呼吸频率、幅度及神志的）呼吸兴奋剂：静滴速度不宜过快，用药后注意呼吸频率、幅度及神志的变化，若出现恶心、呕吐、烦躁、肌肉抽搐要及时通知医生，严重者立即变化，若出现恶心、呕吐、烦躁、肌肉抽搐要及时通知医生，严重者立即停药。停药。（3）慎用抑制呼吸类药物）慎用抑制呼吸类药物6休息、活动休息、活动（1）稳定期：同肺气肿护理，适当活动，）稳定期：

20、同肺气肿护理，适当活动， 进行呼吸肌功能锻炼进行呼吸肌功能锻炼（2）急性发作：绝对卧床，协助舒适卧位，做好皮肤护理）急性发作：绝对卧床，协助舒适卧位，做好皮肤护理（3）生活护理）生活护理第26页/共33页护理措施护理措施 落实专业照顾、病情观察、治疗、沟通、康复、健康指导。落实专业照顾、病情观察、治疗、沟通、康复、健康指导。7饮食饮食（1）腹水、水肿、尿少时限制钠水的摄入）腹水、水肿、尿少时限制钠水的摄入（2）高蛋白、高维生素、高纤维素、低糖饮食）高蛋白、高维生素、高纤维素、低糖饮食（3）少食多餐）少食多餐8健康指导健康指导指导病人如何饮食、呼吸功能锻炼、提高体质、避免呼指导病人如何饮食、呼吸

21、功能锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等诱因，进行家庭氧疗，发现病情加重立即就诊。吸道感染等诱因，进行家庭氧疗，发现病情加重立即就诊。第27页/共33页案例回顾案例回顾该病人咳嗽、咳痰伴气喘该病人咳嗽、咳痰伴气喘15年，桶状胸，符合年，桶状胸，符合COPD诊断。有诊断。有CO2潴留表现，潴留表现，动脉血气分析提示动脉血气分析提示PaO2降低、降低、PaCO2增高，符合慢性呼吸衰竭（增高，符合慢性呼吸衰竭（型）的型）的诊断。有神志改变，符合肺脑诊断。初步诊断为：诊断。有神志改变，符合肺脑诊断。初步诊断为：COPD、慢性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭（型）、肺性脑病型）、肺性脑病第28页/共33页护理分析护理分析 咳嗽、咳痰伴气喘咳嗽、咳痰伴气喘保持气道通畅、半卧位或端坐位、吸氧咳嗽、咳黄色、发热咳嗽、咳黄色、发热应用抗生素、雾化、饮水、湿化空气、叩背、协助排痰发绀、球结膜