食管癌手术及综合治疗课件

1、食管癌手术及综合治疗120122012年年1111月月可手术食管癌的综合治疗可手术食管癌的综合治疗 手术与放疗契合：现状与手术与放疗契合：现状与思考思考食管癌手术及综合治疗2主要内容主要内容西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组 食管癌规范治疗 手术为主的综合治疗 食管癌综合治疗：昨天，今天和明天食管癌手术及综合治疗3食管癌规范化治疗 2012 nccn指南西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗4 中国人与西方人的差异 西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组中国

2、（中国（2011） 美国（美国（2012）差异差异发病率13%6%+发病趋势稳中有降逐渐上升+性别（男/女）3:13:1-病理类型（腺/鳞）10:9070:30+发病部位（上/中/下）较均衡下段多+食管癌手术及综合治疗5复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指引食管癌诊断和治疗指引初治初治颈颈段段食食管管癌癌t1-4, n0-1, nx，m0-1am1b（远处转移）（远处转移）首选放化疗首选放化疗/放疗放疗非肿瘤完全控制或局部复发、非肿瘤完全控制或局部复发、病灶未控且可手术者则可手病灶未控且可手术者则可手术切除术切除/姑息治疗（

3、包括化姑息治疗（包括化疗疗）姑息性放疗姑息性放疗+化疗化疗/最佳支持治疗最佳支持治疗西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗6复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指引食管癌诊断和治疗指引初治初治可手术的胸上、可手术的胸上、中段中段t1-3可切除的可切除的t4n0-1，nxr0化放疗化放疗/放疗放疗手术手术pt3n0r1r2pt1-2n0化放疗化放疗/放疗放疗pn1观察观察化疗化疗/放疗放疗/化放化放化放疗化放疗/放疗放疗/化疗化疗西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安

4、交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗7初治初治可手术可手术的的胸下段胸下段t1-3,n0-1,nx或或iva期期首首选选手手术术t3-4n0-1m0-1atis,t1-2,n0-1,m0n1r1r2r0化放疗化放疗/放疗放疗手手术术ptis,0-1n0m0化放疗化放疗/放疗放疗化放疗化放疗/放疗放疗/化疗化疗观察观察高危患者化疗高危患者化疗化放疗化放疗/放放疗疗化放疗化放疗/放疗放疗r0r1r2化放疗化放疗/放疗放疗pt1-2n1pt3-4n0-1m0-1a化放疗化放疗/放疗放疗/化疗化疗高危患者：高危患者：低分化癌，淋巴管或神经脉管受侵犯，年龄40岁仅适用于胸下段和食管胃连

5、接部位的腺癌患者复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指引食管癌诊断和治疗指引西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗8初治初治医学原因不能手医学原因不能手术或拒绝手术的术或拒绝手术的胸内胸内t1-4n0-1m0-1at1-2n1m0t3-4n0-1m0-1t1-2n0m0放疗放疗/放化疗放化疗放疗：外照射放疗：外照射/外照射外照射+腔内照射腔内照射放疗放疗能够耐受化疗能够耐受化疗不能耐受放不能耐受放/化疗者，最佳支持化疗者，最佳支持不能耐受化疗不能耐受化疗不能手术为：不能

6、手术为：因心脏、肺、肝、肾功能不佳而不能耐受手术病灶在技术上无法彻底切除，如侵犯主动脉、气管、心脏、大血管等复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指引（食管癌诊断和治疗指引（2006年年2月）月）西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗9主要内容主要内容 食管癌规范治疗 手术为主的综合治疗 我院食管癌综合治疗：昨天，今天和明天西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗10可手术食管癌手术为主的综合治疗 术前综合治疗模式西

7、安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗11 tepper 等随机对比单纯手术和术前同步放化疗间的差别。计划入组 475 例，在入组 56 例时因两组差异大提前终止，中位随访 6 年。西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组j clin oncol, 2008中位生存时间（年）中位生存时间（年） 5年生存率（年生存率（%）单纯手术1.7916术前放化疗组4.4839p0.05一项提前终止的实验一项提前终止的实验食管癌手术及综合治疗12preop ch+rt phase iii trialsstudy pa

8、thurha scc+regimenrt+chpcr28median(y)5.6os(3y)32p0.07(mich) adenosurg15bosser sccrt+ch204.633ns(eortc)surg36walsh adenort+ch221.5320.001(ire)surg6burmeis scc+rt+ch165.435ns(aus) adenosurg31tepper scc+rt+ch406.0390.002(calgs) adenosurg16astro 2010西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组术前化术前化- -放综合治疗的放

9、综合治疗的metameta分析分析食管癌手术及综合治疗13西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗14西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组p1055n1n0crpritta组1295711514120998285870626713116b组13059115151228101276664527614116perprota组1115710011104783255457545711110b组142591241813210112286873588215127ffcdffcd 91029102 - - 病例病

10、例资资料料西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组bedenne l. jco, 2007, 25:1160-1168食管癌手术及综合治疗26总总生存（生存（intentintent toto treat)treat)西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组bedenne l. jco, 2007, 25:1160-1168食管癌手术及综合治疗27总总生存（生存（per-protocolper-protocol）西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组bedenne l. jco, 20

11、07, 25:1160-1168食管癌手术及综合治疗28放化疗+手术放化疗p值吞咽困难24%46%0.001置入支架5%32%0.001ps0-171%84%0.020早期死亡9%1%0.002住院天数68520.002ffcdffcd 91029102 - - 生活生活质质量量西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组bedenne l. jco, 2007, 25:1160-1168食管癌手术及综合治疗29ffcdffcd 91029102 - - 研究研究结论结论l对于局部晚期胸段食管癌，尤其是鳞癌，在放化疗达到缓解后进行手术，与继续完成放化疗相比，没有

12、治疗获益l准确判定肿瘤对诱导放化疗的反应是进行后续治疗选择的关键西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组bedenne l. jco, 2007, 25:1160-1168食管癌手术及综合治疗30西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗31 术后还要放术后还要放疗吗？疗吗？西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗32食管癌淋巴结转移规律其一，就近转移原则。首先转移到病灶附近的淋巴结群。其一，就近转移原则。首先转移到病灶附近的淋巴结群。其二，特殊区域

13、高发生率原则。右气管旁三角区、上纵隔其二，特殊区域高发生率原则。右气管旁三角区、上纵隔(包括双侧的喉包括双侧的喉返神经旁返神经旁)及上腹区的胃左动脉旁、贲门旁和胃小弯这些区域是淋巴组织及上腹区的胃左动脉旁、贲门旁和胃小弯这些区域是淋巴组织的汇合区，淋巴组织丰富，好发淋巴结转移。的汇合区，淋巴组织丰富，好发淋巴结转移。西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗33两野：两野：4555%三野：三野：5974.1%西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗34食管癌根治性术后局部和区域性复发特

14、点食管癌根治性术后局部和区域性复发特点l约30%左右局部和区域性复发l复发时间绝大多数在术后1-2年内l复发部位以胸腔和锁骨上为多见lt分期、淋巴结转移与否和转移度可以预测治疗失败l手术方式：左侧开胸手术，右上纵隔是盲区，术后淋巴结转移较为多见，手术后解剖关系发生变化，残胃上提，贲门旁及胃左淋巴结区已不复存在。胸腹联合切口，贲门旁及胃左区域淋巴结清扫较为彻底，临床复发又并不常见。右胸食管癌根治术（改良ivor-lewis）主要复发部位是双侧锁骨上、气管食管沟以及上纵隔淋巴结。西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗35world j. s

15、urg. 1978，surg gynecol obser 1991surgery 1993 feb;113(2):138-4ann thorac surg. 2003ijrobp. 2004术后放疗小结术后放疗小结西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗36pattern of recurrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors predictive of recurrent disease目的：目的： 观察胸段食管癌患者采用r0根治性手术

16、后治疗失败表型和预测治疗失败的因子。材料和方法：材料和方法： 1982年1月到2002年6月， 439例采用r0根治性切除的连续患者进入本研究。中位随访期37.3月（1-207）结果：结果： 全组患者5年生存率为41%，230例患者出现治疗失败，失败出现中位时间 12（6-96）个月。局部复发： 12.1% 区域性复发：20.5%（颈部3.6%，纵隔 14.8%，腹腔 2.1%） 远处转移：19.8%cancer , 2003, 97(7) :1616-23西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗37结论结论：术后放疗对于局部控制有效的r

17、ecurrence pattern of squamous cell carcinoma in themiddle thoracic esophagus after modified ivor-lewisesophagectomy目的：中胸段食管鳞癌患者接受modified ivor-lewisesophagectomy 后出现治疗失败的表型。材料和方法：1997年1月到2001年1月，196例患者进入本研究。结果：全组患者5年生存率为31%。96（48.9%）患者出现治疗失败。治疗失败出现的中位时间 12.2个月。52例出现区域性失败（颈部/锁骨上 8例，纵隔 41例），血道转移44例。对于

18、区域性控制: t3,n1和术后放疗为影响其发生的独立因子。w j surgery 2007 31（5）1107-14西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗38causes of death and pattern of recurrence afteresophagectomy and extendedlymphadenectomy for squamous cellcarcinoma of the thoracic esophagus目的：了解食管癌根治性手术后治疗失败的表型材料和方法：246例接受三野清扫的胸段食管癌连续性患者进入本

19、研究。接受其他治疗或有第二原发癌患者被剔除。中位随访时间 1289天结果：98例患者出现治疗失败。其中 纵隔内复发淋巴结复发血道转移11例21例67结论: 病变浸润深度和转移淋巴结数目能预测患者治疗失败。 oncol rep. 2003 jan-feb;10(1):81-7西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗39j thorac oncol. 2010;5:244-250回顾了seer数据库资料：1998年到2005年，接受食管癌切除术，术后病理为t3-4n0m0，t1-4n1m0的腺癌或鳞癌患者入组。1046例患者符合上述条件683

20、例接受了单纯手术363例接受了手术+术后放疗西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗40结论：1）对于iii期无论鳞癌还是腺癌，术后放疗均能提高生存率2）术后放疗未能提高ii期患者疗效3）术后放疗价值尚待前瞻性研究来确认食管癌手术及综合治疗41中国医科院肿瘤医院 1986-1997 入组条件: 鳞癌, =4cm,胸段食管. 两篇文章,分析了495例病例,手术275例, 手术+放疗220例. (26例10mm）区域）区域 或或气气管旁沟及病灶旁任何大小的淋巴结管旁沟及病灶旁任何大小的淋巴结 术式：术式： 二野或三野淋巴结清扫二野或三野淋巴结

21、清扫 残胃处理残胃处理食管癌手术及综合治疗55食管癌手术及综合治疗56食管癌放射治疗 二维照射二维照射 三维适形放疗（三维适形放疗（3dcrt） 调强放疗（调强放疗（imrt） 图像引导放疗（图像引导放疗（igrt）西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组精确放疗精确放疗食管癌手术及综合治疗57适形放疗适形放疗 三维适形放疗：西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌手术及综合治疗58上段食管癌上段食管癌imrtimrt的剂量分布的剂量分布淋巴结治疗剂量区淋巴结治疗剂量区原发灶治疗剂量区原发灶治疗剂量区食管癌手术及综合治疗59食管癌手术及综合治疗60限制食管癌放疗剂量的重要器官限制食管癌放疗剂量的重要器官西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组器官参数体积肺v2020%v1040%脊髓v4510cmv500.5cc心脏v5030%v3060%肝脏v5030%v3060%肾v2060%食管癌手术及综合治疗61主要内容主要内容 食管癌规范治疗 手术