附表1人感染猪链球菌病个案调查表精品课件

1、附表 1人感染猪链球菌病个案调查表县区名称： 国标码 病例编号-一、病例一般情况1. 姓名： 6 / 62. 年龄： （岁）3. 性别：男 女4. 职业（可多选）：农民 屠夫 兽医 生肉销售人员 厨师 饲养员 医务人员 民工 工人 学生 干部职员 儿童 家务及待业教师 其它： .5. 现住址： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（街） 二、发病和就诊情况1. 发病：时间 年 月 日 时，发病地点 2. 初诊：时间 年 月 日 时，初诊机构 ，诊断 （病名）.3. 若入院，首次入院时间： 年 月 日，机构： ，入院诊断 （病名）.三、临床资料1. 初诊体温： ，发病后最高体温 2. 首次入院体

2、检：脉博 次/分 呼吸 次/分 血压 / kpa（或 / mmhg）.3. 发病后，是否曾有以下临床表现？（框内打“”）畏寒咳嗽咽痛咽红恶心呕吐腹痛腹泻如有腹泻，每日大便：每日次数3-5次6-10次性状软便稀便水样便脓血便粘液便血便头痛全身酸痛淋巴结肿胀关节肿痛昏迷抽搐瘀点瘀斑眼结膜充血外周性面神经瘫痪眼球震颤听力减退（单侧 双侧 ）克氏征布氏征颈项强直呼吸困难低血压最低血压 / kpa（或 / mmhg）其他临床表现： 4. 血常规： 编号检验日期wbc(109/升)淋巴细胞(%)中性粒(%)血小板(109/升)12345. 脑脊液检查编号检验日期浑浊（是/否）潘氏球蛋白试验（阳性/阴性）葡

3、萄糖（mmol /l）白细胞计数（/l）氯化物（mmol /l）123四、流行病学调查（一）猪只接触史（含屠宰后猪肉加工）1. 发病前7天内接触过猪（外表健康猪以及病（死）猪）：是否不详2. 若接触过猪，则具体情况为：（病（死）猪每次接触填写一行，外表健康猪接触情况如类似，可合并填写一行）编号接触情况接触部位及伤口情况及时洗手备 注接触时间接触方式具体操作接触猪只接触物品接触次数接触部位伤口数量产生时间伤口类型出血情况接触方式：（可多选）1喂养 2屠宰 3销售 4洗清 5切割 6搬运 7深埋 8其它（注明）具体操作：（可多选）1喂养 2用口直接吹气 3刮毛 4开膛 5分割 6清洗 7蒸煮 8其

4、它（注明）接触猪只：1病猪 2病死猪 3外表健康猪接触物品：（可多选）1皮毛2内脏 3猪血 4粪尿 5生肉 6熟肉 7屠宰污水/物 8其它（注明）接触次数：接触病死猪，每次接触填写一行；接触次数均填写“1次”；接触外表健康猪时，多次反复接触如情况类似，则合并填写，分“1-3次”、“4-10”和“10次以上”.接触部位：（可多选）1手 2前臂 3上臂 4脚 5小腿 6背部 7其它（注明）伤口数量：直接填写接触部位存在的伤口数量，无伤口则为0，有伤口者继续填写-产生时间：指距本次接触的时间间隔，1超过24小时 2 24小时内 3接触时 4不详伤口类型：（多个伤口可多选）1表浅划痕 2片状皮损 3深

5、度伤口 4不详出血情况：（多个伤口可多选）1结痂封闭 2开放未出血 3开放出血 4不详及时洗手：（指本次接触后是否及时洗手）1未及时洗手 2清水洗手 3洗涤剂或肥皂洗手 4不详（二）市售猪肉接触史1. 发病前7天内是否接触过猪肉：是否不详如接触过2. 常规接触方式为（多选）：猪肉销售购买市售猪肉专业加工猪肉（如厨师）日常加工猪肉（市民）3. 接触的猪肉中是否曾发现病死猪的猪肉：发现 未发现不详4. 接触部位（多选）：1手 2前臂 3上臂 4脚 5小腿 6背部 7其它 ；.5. 接触时，接触部位是否曾出现伤口：有无不详6. 伤口类型（多个伤口可多选）：1表浅划痕 2片状皮损 3深度伤口 4不详7. 伤口出血（多个伤口可多选）：1结痂封闭 2开放未出血 3开放出血 4不详（三）猪肉制品接触史1. 发病前7天内是否接触过猪肉制品：是否不详如接触过2. 猪肉制品种类： 3. 接触时，接触部位是否曾出现伤口：有无不详五、最终诊断及转归情况1最终诊断（1）病例类型：疑似病例 临床诊断病例 确诊病例（2）如为确诊病例，确诊依据（实验室检测结果）： ；（3）临床类型：普通型 中毒性休克型 脑膜炎型 混合型（4）若排除人感染猪链球菌病，诊断为： （病名）2诊断时间： 年 月 日，诊断单位： 3疾病转归：死