冠状动脉粥样硬化性心脏病PPTPPT课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病概述 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死。与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大。第1页/共25页分型隐匿型 无症状，诊断应特别慎重心绞痛型 包括慢性稳定型和不稳定型心肌梗塞型 分为Q波型和无Q型； ST段抬高型和ST段不抬高型心力衰竭和心律失常型 诊断应慎重猝死型 原发性心脏骤停第2页/共25页急性冠脉综合征(ACS) 包括不稳定性心绞痛（UA）、无Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。 共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。第3页

2、/共25页心绞痛定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。发病机理：心肌供血减少：固定狭窄、痉挛、血栓形成。 心肌耗氧增加：常用指标：心率收缩压病理解剖和病理生理： 1至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积） 2心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低 3心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常，心律失常 第4页/共25页临床表现 症状：发作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前区，范围大， 放射至颈、肩、左臂尺侧等。 （二）性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。第5页/共25页实验室和其他检查 X线：无异常或心脏长大、肺淤血 心电图：（一）静息心电图

3、：常正常，可有ST-T改变及心律失常（二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变第6页/共25页心绞痛严重程度分级 I 级：一般活动不受限，很剧烈活动时心绞痛 II级： 一般体力活动轻度受限 III级： 活动明显受限，步行12个街区，一层楼即发生心绞痛 IV级： 一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛第7页/共25页心绞痛的鉴别诊断（一）心脏神经官能症（二）急性心肌梗塞（三）其他疾病的心绞痛（四）肋间神经痛（五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等第8页/共25页治 疗原则 抗心肌缺血：（1）增加血供 （2）减少耗氧 预防并发症： 纠正各种冠心病危险因素 阿司匹林等抗血小

4、板聚集 肝素等抗凝剂 -受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 第9页/共25页 抗心肌缺血治疗（1）一、发作时 休息、镇静、镇痛、吸氧、 速效硝酸盐（舌下含化或静滴硝酸甘油） 二、缓解期 （一）硝酸盐制剂：常规使用，常用药物包括消心痛、异乐定。第10页/共25页抗心肌缺血治疗（2）（三）钙通道阻滞剂 扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶类降低耗氧量 常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定 注意事项： 避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平）（四）冠状动脉扩张剂 已趋于淘汰。 双嘧达莫、胺碘酮、吗多明第11页/共25页预防并发症的措施 纠正各种危险因素 防治血栓的治疗 常规应用阿司匹林 其它抗血小板制剂 抗凝治疗

5、：肝素、低分子肝素、华法令 血管紧张素转换酶抑制剂 -受体阻滞剂 HMGCOA还原酶抑制剂第12页/共25页冠心病心绞痛常规药物治疗 阿司匹林 硝酸盐 -受体阻滞剂 降压药（AECI） 降脂药（HMGCOA还原酶抑制剂） 钙拮抗剂（非二氢吡啶类，用-阻滞剂基础上加用长效二氢吡啶类）第13页/共25页冠心病心绞痛治疗要点 A aspirin & anti-anginals 阿司匹林 抗心绞痛 B -blocker & blood pressure -阻滞剂 控制血压 C cholesterol & cigarettes 降胆固醇 戒烟 D diet & diabe

6、tes 饮食治疗 控制糖尿病 E education & exercise 教育 运动第14页/共25页 不稳定型心绞痛（UA） 包括：（1）休息时心绞痛20分钟（2）2月内心绞痛恶化（3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛（4）梗塞后心绞痛（24周内）（5）Prinzmetal angina（变异型心绞痛）第15页/共25页不稳定型心绞痛（UA）的处理 密切监测、镇静、止痛、去除诱因 抗心肌缺血：硝酸盐、-阻滞剂、钙拮抗剂 抗血栓：阿司匹林、肝素、低分子量肝素、抵克力得、血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。 介入及手术治疗 监测心电图、心肌酶的演变。第16页/共25页急性心肌梗塞（AMI）

7、概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死 病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。第17页/共25页实验室及其他检查一、心电图 （一）特征性改变 （二）演变过程 （三）定位和范围二、心电向量图三、放射性核素检查四、超声心动图第18页/共25页诊断 典型症状、典型心电图表现、心肌酶升高及演变三项具备二项即可确诊。 疑诊病例应暂时按UA处理，定时复查ECG、心肌酶等。必要时尽早冠脉造影 确诊后应分为 ST段抬高型心梗 无ST段抬高型心梗第19页/共25页并发症 乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50%，多见于下壁心梗 心脏破裂：

8、心包填塞、室缺、少见 心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20% 心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎 栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落第20页/共25页再灌注治疗（一）溶栓：应用纤溶酶激活剂 原理： 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 方法：静脉内、冠脉内给药，链激酶、尿激酶、TPA，APSAC，SCUPA第21页/共25页抗心律失常 室早、室速：利多卡因 室颤：除颤 缓慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治疗。避免使用异丙肾。 快速性室上性心律失常：药物（终止发作、控制心室率）、同步电复律第22页/共25页急性心梗的常规治疗监护,休息,镇静,镇痛。阿司匹林ST段抬高型尽早行静脉溶栓治疗肝素或低分子量肝素抗凝-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制（ACEI）他汀类降脂药硝酸