慢性肾功能衰竭精选干货

1、慢性肾功能衰竭（精选干货）2020-12-172定义定义流行病学流行病学病因病因发病机理发病机理 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治2020-12-173定义定义： 慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状 组成的综合征。2020-12-1742020-12-1751970s:1970s: 1.1.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(cgn)2.2.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎(cin) 3.3.糖尿病肾病糖尿病肾病 (dn)4. .高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化(ht-ras) 5.5.遗传性肾疾病：遗传性肾疾病：pkd，a

2、lport syndrome.6.6.其它其它2020-12-1761990s1990s（发达国家）发达国家）: : 1.1.糖尿病肾病糖尿病肾病(usa:40%)(usa:40%) 2. 2.高血压肾损害高血压肾损害(usa:33%)(usa:33%) 3. 3.慢性肾炎慢性肾炎(usa:(usa:约约10%)10%)， 4.4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 5.5.囊性肾病变囊性肾病变( (如如pkd)pkd) 6. 6.其它其它: : 缺血性肾病缺血性肾病1990s 1990s （发展中国家）发展中国家）: : 1.1.慢性肾炎，慢性肾炎， 2.2.糖尿病肾病或高血压肾损害糖尿病肾病或高

3、血压肾损害 3.3.间质性肾炎间质性肾炎 4. .其它其它 . . 2020-12-1772020-12-178 为什么为什么crf时出现尿毒症症状？时出现尿毒症症状？ 尿毒症毒素的作用（尿毒症毒素的作用（“邪气重邪气重”） 某些重要物质缺乏某些重要物质缺乏 （“正气衰正气衰”） epo，1,25(oh)2 d 3等等( (矫枉失衡学说矫枉失衡学说) ) 营养素：蛋白，热量，矿营养素：蛋白，热量，矿 物质等物质等 2020-12-179矫枉失衡学说矫枉失衡学说2020-12-1710 氢氢(h(h ),),磷磷(p)(p) 尿素尿素: : 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质

4、, , 氢酸盐氢酸盐 肌酐肌酐; ; 胍类胍类:甲基胍甲基胍、琥珀胍酸、琥珀胍酸 酚类；多胺酚类；多胺, ,其它胺类；吲哚：其它胺类；吲哚：羟基吲哚羟基吲哚 甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（pth) pth) 2mg（ 2微球蛋白微球蛋白“新毒素新毒素”：糖基化终未产物糖基化终未产物( (age) 终末氧化蛋白终末氧化蛋白(aopp)(aopp)、同型半胱氨酸、同型半胱氨酸(hcy)(hcy)2020-12-1711为什么为什么crf会进行性发展？会进行性发展？ 血液动力学变化（血液动力学变化（肾小球高滤过肾小球高滤过） 代谢变化代谢变化 （肾小管高代谢肾小管高代谢） 尿毒症毒素尿毒症毒素 (甲基

5、胍甲基胍,pth, ,pth, h h , ,等等) 细胞因子细胞因子-生长因子生长因子-血管活性物质血管活性物质 遗传因素：遗传因素：“肾衰基因肾衰基因” 基因多态性（如基因多态性（如ace基因）基因） 其他其他 ：2020-12-1712为什么为什么crf会进行性发展？会进行性发展？肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说 系膜细胞增殖系膜细胞增殖 滤过膜损伤滤过膜损伤 微血栓形成微血栓形成 系膜外基质增多系膜外基质增多 肾单位破坏肾单位破坏crf加重加重 肾肾 小小 球球 硬硬 化化肾肾 小小 球球 内内 高高 血血 压压2020-12-1713慢性肾衰渐进性发展的机制之一慢性肾衰渐进性发展的机

6、制之一“高滤过综合征高滤过综合征”原因：高血压，原因：高血压，dmdm，crf，肥胖，高脂，老年肥胖，高脂，老年.sngfr升高升高: : （单个单位肾小管滤过率）（单个单位肾小管滤过率）肾小球通透性增高肾小球通透性增高: : 蛋白尿蛋白尿高血压高血压胰岛素抵抗胰岛素抵抗: : 糖耐量糖耐量, dm, dm内皮功能紊乱内皮功能紊乱: : 微血管病变微血管病变肾小球硬化和肾小球硬化和 肾功能损害肾功能损害: : crf进展加快进展加快2020-12-1714肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 肾小管萎缩肾小管萎缩 间质纤维化间质纤维化 肾单位肾单位 进行性损坏进行性损坏间质单个核间质单个核细胞侵润

7、细胞侵润 释放某些细胞因子释放某些细胞因子 和生长因子和生长因子 刺激成纤维细胞刺激成纤维细胞细胞外基质增多细胞外基质增多小管内液小管内液 fefe+的生成的生成氧自由基增多氧自由基增多 atpatp合成增加合成增加 补体旁路激活补体旁路激活(c3(c3途经途经) ) 膜攻击复合物形成膜攻击复合物形成(c(c5b-95b-9) ) 肾小管肾小管氧耗增加氧耗增加慢性肾衰慢性肾衰高血糖，高血压高血糖，高血压2020-12-1715慢性肾衰的发展是多种因素共同作用慢性肾衰的发展是多种因素共同作用的结果！的结果！2020-12-1716肾肾 小小 球球 硬硬 化化肾肾 间间 质质 纤纤 维维 化化肾肾

8、 血血 管管 损损 伤：伤： 肾小动脉硬化肾小动脉硬化 肾肾 动动 脉硬化脉硬化 肾肾 动动 脉狭窄脉狭窄/ /血栓栓塞血栓栓塞2020-12-1717各种代谢紊乱各种代谢紊乱水、电解质代谢紊乱：水、电解质代谢紊乱： h2o，na: : 水钠过多水钠过多; ; 脱水脱水 h , k : 代酸代酸; 高钾血症高钾血症, 低钾血症低钾血症 ca, p : 高磷血症高磷血症, 低钙血症低钙血症 氮质血症氮质血症 (scr ,bun )(scr ,bun ) 其它：脂代谢其它：脂代谢: : 糖代谢糖代谢: : 维生素代谢（维生素代谢（b b6 6,. ),. ) 微量元素代谢微量元素代谢( se, z

9、n .)( se, zn .)2020-12-1718各系统表现各系统表现 可能的误诊可能的误诊 消化系统：厌食，恶心，消化系统：厌食，恶心，. . 肝炎，胃癌肝炎，胃癌. 血液系统血液系统: : 贫血，出血，贫血，出血， “再障再障”,“,“贫血待查贫血待查” 心血管系统心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎：高血压，动脉硬化，心包炎 “心肌病心肌病” 呼吸系统呼吸系统: : 气短，气短，“尿毒症肺尿毒症肺” 间质性肺炎间质性肺炎 神经系统神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风癫痫，中风 ， 骨骼系统：肾性骨病骨骼系统：肾性骨病 “风湿病风湿病”, ,关节炎关节炎

10、 内分泌系统内分泌系统： pthpth增高，增高，. 其它系统：系统：免疫，生殖，皮肤，免疫，生殖，皮肤， 肌肉肌肉, ,2020-12-1719高血压发生机制高血压发生机制2020-12-1720肾性骨营养不良（肾性骨病）肾性骨营养不良（肾性骨病）2020-12-1721 尿毒症脑病尿毒症脑病 肾性贫血肾性贫血 肾性骨病，肌病肾性骨病，肌病 周围神经炎周围神经炎 继发性淀粉样变继发性淀粉样变( ( 2 2-mg-mg升高升高) ) 其它其它2020-12-1722肾功能衰竭分期表现肾功能衰竭分期表现 肾储备能力下降期肾储备能力下降期 scr 133mol/l 患者无症状患者无症状 肾功能不全

11、失代偿期（氮质血症期）肾功能不全失代偿期（氮质血症期）scr 445mol/l 贫血明显，夜尿增多及电解质失调贫血明显，夜尿增多及电解质失调 尿毒症期尿毒症期 scr 800mol/l 胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显2020-12-1723 血常规，尿常规血常规，尿常规肾功能肾功能(scr,bun,ccr,gfr)(scr,bun,ccr,gfr) 电解质测定、电解质测定、血气分析血气分析肾小管功能肾小管功能( (浓缩，酸化，浓缩，酸化，.).) 营养状况（营养状况（alb, fe,.),alb, fe,.),有关血生化有关血生化影像学检查影像学检查：

12、b b超，超，x x线，线，ctct等等核医学核医学：肾图，肾血流图：肾图，肾血流图 其它其它2020-12-17241 1。确定慢性肾衰竭。确定慢性肾衰竭2 2。加重肾功能恶化因素的诊断。加重肾功能恶化因素的诊断3 3。分析引起慢性肾衰的基础疾病。分析引起慢性肾衰的基础疾病4 4。明确肾衰竭具体分期。明确肾衰竭具体分期最后作出完整诊断最后作出完整诊断 2020-12-1725确定确定crfcrf与急性肾衰（与急性肾衰（arf鉴别：鉴别： 急性肾损伤病史急性肾损伤病史 影像学检查影像学检查与肾前性氮质血症鉴别：与肾前性氮质血症鉴别： 明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，明显肾前性因素，高蛋白饮食

13、，心衰， 脱水，高分解状态等。脱水，高分解状态等。2020-12-1726促肾功能恶化的因素的诊断促肾功能恶化的因素的诊断 血容量不足血容量不足 感染感染 肾毒性药物肾毒性药物 血压波动血压波动 劳累劳累 尿路梗阻尿路梗阻 心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常 急性应激状态急性应激状态 饮食饮食2020-12-1727基础疾病的诊断基础疾病的诊断病史病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查 超声波检查等超声波检查等肾活检肾活检 2020-12-1728 scr(mg/dl)scr(mg/dl) ccr(ml/min) ccr(ml/min) i.i.肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 1.5-2

14、.01.5-2.0 ii.ii.肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 2.1-5.0 50-202.1-5.0 50-20 iii.iii.肾功能衰竭期肾功能衰竭期 5.1-7.9 20-105.1-7.9 20-10 iv. iv. 尿毒症期尿毒症期 10 8.02020-12-1729肾功能衰竭肾功能衰竭k/doqik/doqi分期分期分期分期 描述描述 gfrgfr（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1 肾损伤，肾损伤，gfrgfr正常或增加正常或增加 90902 2肾损伤，肾损伤，gfrgfr轻度下降轻度下降606089893 3 gfrgfr中度下降中度下降

15、303059594 4 gfrgfr严重下降严重下降151529295 5肾衰竭肾衰竭1560 0.6-0.9 gfr60 0.6-0.9 gfr25-60 0.6 gfr25-60 0.6 gfr5-25 0.3-0.6 gfr5-25 0.3-0.6 加用加用 _ _* *eaa:eaa:即必需氨基酸即必需氨基酸；-ka: -ka: 即即-酮酸酮酸2020-12-1736crfcrf饮食饮食: :合理的结构与摄入量合理的结构与摄入量 钠的摄入：何时限钠？钠的摄入：何时限钠？ 钾的摄入：何时限钾？钾的摄入：何时限钾？ 给予低磷饮食，每日不超过给予低磷饮食，每日不超过600mg600mg 饮水

16、：何时限水及补液量？饮水：何时限水及补液量？ 高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需够的热量，热量每日约需1256jkg(30kcalkg)，消瘦或，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减肥胖者宜酌情予以加减 2020-12-1737非透析对症治疗：非透析对症治疗：1 1，水电酸平衡，水电酸平衡1 1）钠、水平衡失调）钠、水平衡失调（2 2）高钾血症）高钾血症 血钾血症血钾血症6 65mmol5mmoll l l0 l0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml 20ml 稀释后稀释后 iviv（慢！）（慢！） 5 5nahco3

17、100ml iv nahco3 100ml iv （5 5分钟完）分钟完） 5050葡萄葡萄5050一一l00ml+l00ml+胰岛素胰岛素612u iv drip612u iv drip 透析透析（3 3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒（4 4）钙磷平衡失调）钙磷平衡失调2020-12-1738非透析对症治疗：非透析对症治疗：2 2，心血管和肺并发症，心血管和肺并发症（1 1）高血压）高血压（2 2）尿毒症心包炎：强化透析约一周）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3 3）心力衰竭）心力衰竭（4 4）尿毒症肺炎：透析）尿毒症肺炎：透析2020-12-1739非透析对症治疗：非透析对症治疗：3 3，血液

18、系统并发症，血液系统并发症 小量多次输新鲜血小量多次输新鲜血 红细胞生成素红细胞生成素( (重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素r-huepor-huepo，简称，简称epo)epo)。 ep0ep0的副作用：的副作用：高血压、高血压、头痛头痛癫痫发作（偶发）癫痫发作（偶发）2020-12-1740非透析对症治疗非透析对症治疗4 4、肾性骨营养不良症、肾性骨营养不良症 骨化三醇骨化三醇5 5、感染、感染 应选用肾毒性最小的药物应选用肾毒性最小的药物6 6、神经精神和肌肉系统症状、神经精神和肌肉系统症状 充分透析充分透析7 7、其他、其他（1 1）糖尿病肾衰竭）糖尿病肾衰竭 调整胰岛素调整胰岛素（2 2）皮肤痉痒）皮肤痉痒 外用乳化油剂，口服抗组胺外用乳化油剂，口服抗组胺 药，控制磷的摄入药，控制磷的摄入及强化透析，有部分患者有效。及强化透析，有部分患者有效。2020-12-1741acei，at1a， lpd延缓延缓crf病程进展的作用病程进展的作用effect of diet & aceieffect of diet & acei，at1a on hyperfiltrationat1a on hyperfiltration入球小动脉入球小动脉 aii，npdacei，at1a， lpd入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉入