直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告

1、直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME),它将 肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。其他方法有化疗和放疗，在控制局部复发率和延长生存率 都得到了改善。问题是直肠癌患者是否只做TME或术前放 化疗加TMEo磁共振成像可以解决这一问题，因为它是直肠癌的局部分 期的最准确的方法。传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。 然而其局部复发率可高达40%o 1982年，外科医生 Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术。多年以来 TME已被人们广泛接受，局部复发率从40%下降到11%。磁共振成像的目的是要确定TME手术是否可行

2、以及判断肿 瘤是否是晚期，应该对其先进行放、化疗治疗而后再施行TMEoTMEMRIChemo-Radiation外科学上,将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术环状切缘即为直肠系膜筋膜(mesoretal fascia, MRF)。直肠癌环周切缘(circum ferential resection, CRM)是一个外科学概念,是指围绕直肠系膜的盆腔脏层筋膜,直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或 肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的局部浸润和远处转移具有重要意义。全直肠系膜切除术全直肠

3、系膜切除术(TME)已被证明是直肠癌根治的最佳外 科手术方法。TME中的全直肠系膜包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及其包膜，即直肠系膜筋膜完全切除(图)。这可以减少肿 瘤残留在手术区的机会。右边冠状面图 是直肠肿瘤通 过直肠壁进入 系膜脂肪和周 围淋巴结。TME沿直肠系 膜边缘切除达 到施行肿瘤的 根治。请注意肛门边 缘（蓝色箭 头）。 MRI上肠系膜脂肪在T1WI和T2WI加权图像上都 表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现 为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜 筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋 膜的最短距离称为环周筋膜切缘（CRM）。这是局 部复发最常见的部位。MR可以

4、高度准确的评估 CRM范围。当距筋膜1毫米内有肿瘤细胞是肯定 切除边缘或CRM+o当距离筋膜的距离 1毫米则是 CRM-。直肠周围的系膜脂肪及筋牍（红色箭头）。P:前列腺；V:精囊。直肠环周切缘 示意图：T2肿瘤限于肠 壁T3肿瘤T3 CRMT3 CRM + （红 色箭头）T4肿瘤浸润精 囊和前列腺 当筋膜1亳米内 出现淋巴结时 则需要报告， 尤其是大的（蓝色箭头）。 MRI需要确定的有：肿瘤的位置：是低位、中位还是高位直肠癌;肿瘤的大小；周围生长情况T分期：T1/T2.T3 还是 T4;直肠环周切缘;肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周筋膜1mm内的淋巴结; N分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直

5、肠系膜。Questions to be answered by MRI1 Location of the tumor2 T _ stage3 Free resection margin for TME4. N stage肿瘤的位置直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 轻y咨毛之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 7豊冷申于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测車。直肠癌可以分为：低位直肠癌：从肛门边缘05厘米之间部分;中位直肠癌：从肛门边缘5 J0厘米之内;高位直肠癌：从肛门边缘10-15厘米部分。低位直肠癌低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变 细意味

6、着低位直肠癌更容易侵入周围的结构，外科手术根 治肿瘤将会更难。千分期和CRM当知道肿瘤的确切位置时，下一步就是进行T分期。MR不能区分肿瘤 是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和T2期肿瘤进 行区分。大多数情况下，这类肿瘤被认为都属于TME手术范畴内，因 此不需要作出区分。极少数T1病例会采取肿瘤局部切除治疗。这些情 况下直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。T stage of rectal cancerT1 Tumor limited to submucosaT2 Tumor invading the muscularis propriaT3 Invasion into

7、 meso recta I fatT4 Invasion into - surrounding organs-surround!ng structures-perforates visceral peritoneumT1和T2期TfJT孕肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。MR可 Q准确地识别，因为直肠壁表现为完整的里色线 条即肌层。八、下图是一个黑色肌层完全包围的直肠肿瘤。这是一个T2期肿瘤。 T3 CRM期T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围 的脂肪组织。这期肿瘤重要的是要确定是否涉及 直肠环周切缘。右图是一个可 能浸润直肠系 膜脂肪即T3期 肿瘤（箭头）。 肿瘤周围的切 除边缘广泛， 毗

8、邻直肠系膜 筋膜内没有淋 巴结。这个肿 瘤归类为T3CRM期。在大 多数欧洲国家， 这位病人将进 行短期术前放 疗接着进行TMEO金直肠环周切缘MRI检测直肠周围组织受侵的敏感性在82%以上。发生误诊原因是被观察到的直肠周围筋膜表现可以是肿瘤组织，也可以是促纤维增生性反应的结果。为了安全起见，避免低估，将涉及直肠周围筋膜的肿瘤均作为T3期。下图是两个 MR表现类似的肿瘤oA肿瘤周围浸润。B肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤。后一种情况直肠周筋膜是促纤维増生性反应的 结果。因为治疗方法相同，没有必要对T2 CRM和T3 CRM-肿瘤做出准确的区分。 两种肿瘤都采取术前进行放疗治疗 后施行TME手术。这个

9、肿瘤归为T3如杲治疗成功 T3 CRM+吾豊書一'个連甲系i膜脂肪前侧浸润的肿瘤（箭头） 體鶯蠱箔於丽须进行较长时间的放疗和化疫T4期T4号是肿瘤侵犯到周围结构如骨盆壁、阴道、 列辱、膀胱或精囊的晚期肿瘤。这些病人需要_ 丫长期严疗和大范围的手术。对邻近器官侵犯， 影像显示敏感性相同：直肠超声为70%、CT为' 72% 和MRI为74%0下图是个侵犯前列腺的T4期月中瘤。N 分期N分期是局部复发的重要危险因素。不幸的是MR 和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和 特异性都较低。当淋巴结短径5毫米或者有毛刺、 边缘模糊、內部密度不均时，显然这时可以确信 这些淋巴结含有肿瘤组织

10、。但并不是所有淋巴结 都能满足这些条件。TNMJN-stageTNM7Nx Nodes cannot be assessed No No lymph node metastasis N1 >3 nodes -一N2 Metastasis 耳 4Nia Metastasis in t nodeNiB Metastasis in 2 - 3N1C Tumor deposit in the subserosa, mesentery, or nonperitonealized pericolic or perirectal tissues without regional nodal metas

11、tasisNza Metas-tasis in 4一6甚至在T1和T2期肿瘤中也存在相当大的淋巴结转移的风险（表）oRisk for N+T15-10%T215-20%T3> 30%T4> 50%9%的12毫米的淋巴结和17 %的25 m m淋巴结仍有较高的恶性转移。下表中所标出大小是15毫米的转移淋巴结比例。为了不低估, 所有的淋巴结均应被视为 可能的 恶性。Size criteria for N+Size Posit:ive Total nodes 下图是低位直肠癌伴有后侧脂肪间隙内多个淋巴结。这对病人的 预后有着较大的影响，这是CRM+和N+期晚期肿瘤。该病人会因0.5 -

12、1 mm5%of 145 nodes1-2 mm9%of 268 nodes I1 25 mm17%of 327 nodes |5 10 mm62%of 54 nodes< 0.5 mm2% of 169 nodes> 10 mm 100% of 9 nodes此需要接受更具侵袭性的新】重要的是要寻找超出直肠系膜的淋巴结（箭头）。 这些远处淋巴结的重要是因为他们可能是局部复 发的原因。当MR发现它们时，放疗和外科手术计 划就必须做出调整。下图是一例伴有远处淋巴结的TME术后复发病人（箭头）。在标准的TME手术过程中这些远处淋巴结不会被切除。这意味着TME手 术后并不是所有肿瘤细胞都

13、将被都清除。远处恶性淋巴结的发现需要一 个更广泛的手术方法来清除所有癌细胞，或增加该区域的放疗。否则，淋巴结复发（如图所示）将迫在眉睫。下图横断位T2加权图像两个不同的直肠癌患者。这些病例说明了准确地判断淋巴结的重要性。最左边图描绘了一个小的直肠系膜外的淋巴结。右图有许多大的直肠系膜淋巴结， 右边也有远处边界模糊的淋巴结（红色箭头）。尽管这两络患者的淋巴结在大小、 边缘和内部密度的表现上有非常不同的特点，但它们都被证明是恶性。Jt肠癌可在小淋巴结龟米）中发现隐匿性MR检査方案FSE T2和平扫最重要的序列是T2加权快速自旋回波序列。MR 软对比增强并不能提高诊断的准确性。扫描序列 包括矢状面、

14、冠状面和横断面。定位扫描，在肿 瘤层面设计与直 肠壁垂直的横断 位图像（蓝线）。 冠状位图像定位 垂直于横断位（黄色线）。用 这种方式可以避 免部分容积效应， 并能够准确地评 估肿瘤侵袭的深 度。这可以帮助 外科医生根据MR 图像判断肿瘤的 水平位置。头侧 的视野（FOV）是 L5,尾侧低于肛 管边缘。扫描片度横断位扫描线必须与肿瘤的轴线成直角，避免产生容积效应。如 果横断面角度不正确会导致一个错误的印象，直肠周围筋膜将偏 向前一侧（红圈中）。经过适当的角度调整，CRM不再被涉及内（黄色圆圈）。小FOV高分辨扫描，上下覆盖直肠全段无脂肪抑制和无肠道准备脂肪抑制无助于肿瘤的发现。患者不需要做肠道

15、 或任何其他准备。不建议使用直肠对比剂，因为 拉长的肠壁可能导致所涉及的CRM的高估。此外远端直肠系膜上的系膜淋巴结也不能很好地 评价。 1、全盆腔扫描，有助于发现盆腔及骨盆转 移灶。 2、DWI, DWI的引入提高jMRI对直肠癌 的N分期能力。DWI对直肠癌淋巴结转移有 较高的阴性预测值。直肠扫描方案 1、Sag T2 FSE2、Ax T2 FSE小FOV高分辨扫描，层厚5mm, 包括直肠全段。令3、全盆腔T1 FSE ；压脂T2 FSE4、Ax DWI5、Cor T2 FSE6、Ax LAVA+C7、Cor LAVA +C令需注意的是放疗后MRIT分期准确性由85%降低至I 50%动态增

16、强及DWI有帮助放射学的报告应包括肿瘤以下各个方面低位.中位还是高位肿瘤 ®肿瘤长度环形/半环形环形肿瘤可以导致直肠狭窄，通常更具侵袭性。T分期：T1 /T2:肿瘤仅限于肠壁T3:直肠周围脂肪受侵T4:周围结构受侵。应注明是哪个结构受侵。直肠环周切缘的前、后和两侧毫米数据。N分期：直肠系膜內的淋巴结以及距切除边缘的距离,寻找直肠魏以 外的淋巴结。t M 总公2 J OT% C治疗各国和各机构对直肠癌的治疗方法各异。但一致认为TME是根 治直肠癌的最佳治疗方法。大多数欧洲国家一样，多数患者在 TME术前给予短期放射治疗，这在大的TME手术中尤其有益。有一些机构，对像预后较好的高位直肠T1N0和T2N0期肿瘤不 给予术前放疗。术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此 不适合晚期肿瘤。 、亠、人+ 这就是为什么所有T4肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边彳 附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤首次都必须接受大剂量放化疗的O 二 T 莎 因限肿情 原仅对矽Zasel Casel放射学报告:在肛门直肠交界处0.5厘米以上背侧直肠壁肿瘤。肿瘤长度是35厘米。肿瘤侵入直肠周围脂肪，尤其与右侧盆底肌肉关系密切。在7点、钟方向CRM是