护理记录书写规范

1、字迹书写工整，清洁无涂改，凡涉字迹书写工整，清洁无涂改，凡涉及到数字均需用阿拉伯数字记录及到数字均需用阿拉伯数字记录不缺项，不漏项不缺项，不漏项语言规范，使用医学术语语言规范，使用医学术语实事求是地反映病人的病情变化实事求是地反映病人的病情变化做什么，写什么，具有客观性做什么，写什么，具有客观性、真实性真实性充分考虑到法律问题，对自己书写充分考虑到法律问题，对自己书写的内容负责的内容负责护理记录中的整体思维意识护理记录中的整体思维意识n书写记录时，要有整体思维意识，即不止观察本专科的、局部的，要对患者有全面观察分析 例如：意识障碍的病人：除记录瞳孔、意识的变化，还应意识障碍的病人：除记录瞳孔、

2、意识的变化，还应记录皮肤、睡眠、口腔的记录皮肤、睡眠、口腔的 观察和护理措施观察和护理措施1术后病人：除常规观察生命体征、刀口敷料情况外术后病人：除常规观察生命体征、刀口敷料情况外，还应观察记录睡眠、疼痛等情况，还应观察记录睡眠、疼痛等情况2主观资料主观资料客观资料客观资料是医护人员对患者病情发展、治疗过程的是医护人员对患者病情发展、治疗过程的观察、分析、讨论，提出的评价和判断观察、分析、讨论，提出的评价和判断是患者存在的与疾病相关的主诉、症状、是患者存在的与疾病相关的主诉、症状、体征、病史、辅助检查、医嘱、知情同体征、病史、辅助检查、医嘱、知情同意书等资料意书等资料主观记录主观记录客观记录客

3、观记录记录者对观察到的患者有关资料、信息，记录者对观察到的患者有关资料、信息，综合分析、判断得出的结论性描述综合分析、判断得出的结论性描述对患者存在的与疾病相关的主诉、症状、对患者存在的与疾病相关的主诉、症状、生命体征生命体征的实际状况及数据的记录的实际状况及数据的记录何谓客观记录、何谓客观记录、何谓主观记录？何谓主观记录？护理报告书写要点护理报告书写要点 记录原则：写你所做的，做你所写的，记录患者记录原则：写你所做的，做你所写的，记录患者陈述的，写你所观察到的陈述的，写你所观察到的 书写原则：准确完整，简短扼要，字迹清楚，符合格式 记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确及

4、时执行医嘱的过程护理记录书写的重点护理记录书写的重点 护理护理行为应是记录的重点，即护理行为应是记录的重点，即护理措措施施、护理护理观察、护患沟通、健康指导、观察、护患沟通、健康指导、执行执行医嘱，但医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录。不应将执行医嘱做核心内容记录。 护理记录中必须记录的内容护理记录中必须记录的内容u使用护理方法后，仍不能解除的症状。使用护理方法后，仍不能解除的症状。u各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆。各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆。u各器官功能出现障碍的症状与征象。各器官功能出现障碍的症状与征象。u经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。经治疗护理后，改善或恶化的症

5、状与征象。u情绪特别不稳定。情绪特别不稳定。u意外事件的发生经过，如：病人由床上跌落、意外事件的发生经过，如：病人由床上跌落、 跳楼自杀等。跳楼自杀等。u病人请假外出的时间、返回病房的时间。病人请假外出的时间、返回病房的时间。12能反映能反映护理人护理人员病情员病情观察的观察的客观资客观资料料能反映能反映出患者出患者病情变病情变化与治化与治疗护理疗护理过程过程护理记录中应反映的问题护理记录中应反映的问题5能反映出能反映出实施的医实施的医疗护理措疗护理措施的效果施的效果3反映针对反映针对病情、患病情、患者状况、者状况、采取修正采取修正护理措施护理措施的过程的过程4能反映能反映护理人护理人员准确员

6、准确及时执及时执行医嘱行医嘱的过程的过程病情观察的内容病情观察的内容n患者或家属主诉的患者的不适感觉患者或家属主诉的患者的不适感觉n观察到、检查到的患者的病情变化观察到、检查到的患者的病情变化n各种疾病的初期症状、合并症各种疾病的初期症状、合并症n各器官功能障碍的症状各器官功能障碍的症状护理记录不应包括的内容护理记录不应包括的内容n不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断n观察项目有疑问的记录（如有疑问时，以管床医师判断为准）。n须连续观察的护理项目，如无异常变化，在本班内阶段性记录。n不要使用“病人”或“患者”的字语来记录，因这份记录只记录此患者，除非是患者的家属的主诉与看法，可记录为家属

7、诉“患者昨晚睡眠不好”。首次护理护理记录书写的内容及层次首次护理护理记录书写的内容及层次n入院时间、入院方式、诊断入院时间、入院方式、诊断n主诉不适症状主诉不适症状n生命休征、检查化验与护理有关的阳性指标生命休征、检查化验与护理有关的阳性指标n生活自理情况（包括异常情况或残疾）生活自理情况（包括异常情况或残疾）n护理级别护理级别n医嘱饮食要求医嘱饮食要求n治疗、护理措施实施情况及效果治疗、护理措施实施情况及效果n重要的告知项目、效果重要的告知项目、效果首次护理记录应在本班内完成首次护理记录应在本班内完成饮食问题如何记录饮食问题如何记录？饮食如有异常，应记录在患者自诉中饮食如有异常，应记录在患者

8、自诉中治疗饮食，应记录给予的饮食指导治疗饮食，应记录给予的饮食指导，如为普食，则不必记录，如为普食，则不必记录心理状况记录心理状况记录有异常心理状况、有异常心理状况、与病情发展相关与病情发展相关的心理状况应记录的心理状况应记录如：情绪特别不如：情绪特别不稳定、焦虑不安、稳定、焦虑不安、过度沮丧过度沮丧心理心理状况状况记录记录否否? ?客观记录为主，记录客观记录为主，记录应侧重患者的自诉、应侧重患者的自诉、观察到的异常情绪和观察到的异常情绪和心理反应的表现，而心理反应的表现，而不可做心理状况的主不可做心理状况的主观评估和记录观评估和记录健康教育如何记录？健康教育如何记录？n对常规的宣教、可以不记

9、录具体内容，只写宣教的项目-科室必须备以上项目告知宣教的规范资料n对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录。n对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行*告知”。n特殊宣教项目需记录宣教对象及患者家属对宣教掌握情况。n特殊告知项目需让患者或家属复述、演示、了解患者和家属以掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录需在本班内完成的护理记录需在本班内完成的护理记录n新入院的患者。新入院的患者。n一级护理以上的患者。一级护理以上的患者。n手术前一天的患者，术后第一日的患者手术前一天的患者，术后第一日的患者n术中的患者。术中的患者。n有侵入性特殊检查和治疗的患者。有侵入性特殊检查

10、和治疗的患者。n有病情变化的患者有病情变化的患者 住院过程记录包括的内容住院过程记录包括的内容添添针对病情变化采取的治疗、针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果护理措施及效果主诉、发生变化的生命体征主诉、发生变化的生命体征重要操作的告知，健康教育重要操作的告知，健康教育项目、效果项目、效果住院过程中护理记录书写的层次住院过程中护理记录书写的层次n针对首次记录中患者健康教育问题的病情观察、针对首次记录中患者健康教育问题的病情观察、治疗、护理措施及效果。治疗、护理措施及效果。n病情变化时患者的主诉。病情变化时患者的主诉。n发生变化的生命体征。发生变化的生命体征。n针对病情变化采取的治疗、护理措施及

11、效果。针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果。n重要的健康教育内容、效果。重要的健康教育内容、效果。每日均要进行的护理观察项目如何记录？每日均要进行的护理观察项目如何记录？ 每日均要进行的护理观察项目：如首次记录正常，每日均要进行的护理观察项目：如首次记录正常，以后无变化则不需描述。以后无变化则不需描述。 如首次记录有异常情况，则需记录。直至正常或如首次记录有异常情况，则需记录。直至正常或稳定，随时变化随时记录。稳定，随时变化随时记录。例如例如 对静脉留置针穿刺部位的观察，正常则不需记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常则不需记录。异常，如皮肤有红肿，静脉炎等，则须记录。异常，如皮肤有红肿，静

12、脉炎等，则须记录。用药用药 常规不需要记录，如有特殊用药，要记录，并需常规不需要记录，如有特殊用药，要记录，并需有用药宣教内容有用药宣教内容如何书写效果评价？如何书写效果评价？n护理记录中的效果评价，主要是针对患者的健康护理记录中的效果评价，主要是针对患者的健康问题采取措施后的效果观察记录。问题采取措施后的效果观察记录。n效果评价的主要依据是应是客观评价，即患者的效果评价的主要依据是应是客观评价，即患者的自我感觉的变化，生命体征的数据，观察到的患自我感觉的变化，生命体征的数据，观察到的患者症状、体征的实际状态。者症状、体征的实际状态。n禁忌禁忌用主观判断语言描述治疗护理效果。用主观判断语言描述

13、治疗护理效果。出院护理记录书写的内容及层次出院护理记录书写的内容及层次n注明出院的性质。注明出院的性质。n出院指导的内容。出院指导的内容。n特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。的指导应予记录。患者病情变化与医师沟通应注意的问题患者病情变化与医师沟通应注意的问题应记录执行的时间及采取的措施应记录执行的时间及采取的措施应继续观察，记录观察到的症状、问应继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可写题，而不可写“报告医师，未给处置报告医师，未给处置”有医嘱有医嘱无医嘱无医嘱新规定更改新规定更改n体温单体温单n.尿量：记录方式更改为尿量：记录方式更改为 200ml12hn死亡时间：应记录为心跳