新生儿科护理查房

1、新生儿护理查房新生儿护理查房 余威英余威英病历介绍病历介绍一般情况介绍一般情况介绍患者：患者：吴发焕之女吴发焕之女 床号：床号：X11床床 胎龄：胎龄：孕孕32周周 （孕（孕2产产1） 入院体重：入院体重：1690g 入院日期：入院日期：2016-03-24以以“新生儿呼吸窘迫综合症，新生新生儿呼吸窘迫综合症，新生儿窒息，早产儿，低体温儿窒息，早产儿，低体温”收入我科。收入我科。主诉：早产后呼吸窘迫主诉：早产后呼吸窘迫1小时小时 等级护理：特级护理（病重）等级护理：特级护理（病重）饮食：禁食饮食：禁食家庭史：家庭史：父亲年龄父亲年龄：27 岁，工种岁，工种 自由自由 血型血型 O型型 母亲年龄

2、：母亲年龄：24岁，工种岁，工种 职员职员 血型血型 不详不详 妊娠期健康状况：妊娠期健康状况： 妊娠期甲状腺功能低下妊娠期甲状腺功能低下 孕期用药：孕期用药： 口服优甲乐口服优甲乐病情介绍病情介绍l患儿患儿2016-03-24在淳安县妇保院剖宫产出生，出生时在淳安县妇保院剖宫产出生，出生时Apgar评评7分，予以吸氧、皮囊加压等抢救复苏后分，予以吸氧、皮囊加压等抢救复苏后5分钟分钟及及10分钟评分分钟评分8分，羊水、脐带及胎盘情况不详，为进一分，羊水、脐带及胎盘情况不详，为进一步治疗，送来我院，今拟步治疗，送来我院，今拟“早产儿新生儿呼吸窘迫综合早产儿新生儿呼吸窘迫综合症症”收住入院。收住入

3、院。l入院评估：入院评估：生命体征：体温：生命体征：体温：35.0 脉搏：脉搏：110次次/分分 呼吸：呼吸：55次次/min 体重体重:1690g。面色发绀，。面色发绀，早产儿貌，早产儿貌，前囟平，前囟平，反应一般，呼吸稍促，全身布满胎脂及血渍，反应一般，呼吸稍促，全身布满胎脂及血渍，四肢末梢青紫且凉，口吐泡沫，伴呻吟不明显。四肢末梢青紫且凉，口吐泡沫，伴呻吟不明显。l入院后即置辐射台保暖，遵医嘱给予吸痰，抗感染，洗入院后即置辐射台保暖，遵医嘱给予吸痰，抗感染，洗胃，监测血糖及补液，胃，监测血糖及补液，PS肺表面活性物质肺表面活性物质70mg气管注气管注入，入，CPAP 等对症支持治疗，积极

4、完善相关辅助检查等对症支持治疗，积极完善相关辅助检查病情介绍病情介绍2016年年03月月25日日23时患儿予呼吸机辅助呼吸，经鼻时患儿予呼吸机辅助呼吸，经鼻CPAP模式：模式：PEEP：5cmH2O，SO2：25%，呼吸费力，氧饱和，呼吸费力，氧饱和度监测度监测85%左右，三凹征阳性，患儿现氧饱和度较低，予调左右，三凹征阳性，患儿现氧饱和度较低，予调节呼吸机参数为：节呼吸机参数为： PEEP：5cmH2O，SO2：30%，2016年年03月月26日日11时时24分血气分析提示低氧血症。予改呼分血气分析提示低氧血症。予改呼吸机辅助呼吸（无创压力控制模式，吸机辅助呼吸（无创压力控制模式，PEEP:

5、5cmH2O,PIP：10cmH2O，FIO2:30%），），2 016年年03月月29日血氧饱和度监测波动在日血氧饱和度监测波动在95-99%，胃肠减压，胃肠减压管引出淡咖啡色物质，今经皮测胆红素：管引出淡咖啡色物质，今经皮测胆红素：15mg/dL，退黄治，退黄治疗，因患儿查血凝血功能是疗，因患儿查血凝血功能是APTT延长，胃肠减压管引出淡延长，胃肠减压管引出淡咖啡色物质，故今予血浆咖啡色物质，故今予血浆25ML静滴改善凝血功能，余治疗静滴改善凝血功能，余治疗上继续予上继续予禁食，禁食，病情介绍病情介绍2016年年03月月31日日10时患儿生命体征平稳，今予停呼吸机辅助呼吸，停时患儿生命体征

6、平稳，今予停呼吸机辅助呼吸，停禁食，改早产儿奶禁食，改早产儿奶2MLQ2H经胃管内注入喂养，经胃管内注入喂养，2016年年04月月03日患儿日患儿有腹胀，胃纳差，今予停早产儿奶有腹胀，胃纳差，今予停早产儿奶2MLQ2H经胃管内注入喂养，改禁食经胃管内注入喂养，改禁食腹部平片诊断结果为：腹部平片诊断结果为： 肠胀气肠胀气 2016年年04月月04日停禁食，改早产儿奶日停禁食，改早产儿奶2MLQ2H经胃管内注入喂养经胃管内注入喂养2016年年04月月09日新生儿黄疸基本稳定，日新生儿黄疸基本稳定， 2016年年04月月27日日 患儿现皮肤黄染不明显，反应可，动作多，哭声响，患儿现皮肤黄染不明显，反

7、应可，动作多，哭声响，吃奶可吃奶可40ml/h，无发热，无抽搐，无咳嗽，无呕吐，无腹泻，胃纳可，无发热，无抽搐，无咳嗽，无呕吐，无腹泻，胃纳可，睡眠安，大小便无殊现患儿睡眠安，大小便无殊现患儿37周，体重周，体重1.95KG 总结：总结：患儿于患儿于3.24呼吸机辅助治疗，抗感染呼吸机辅助治疗，抗感染,及及PS，于，于3.31停停呼吸机辅助呼吸，于呼吸机辅助呼吸，于3.26开奶，后因消化道出血，于开奶，后因消化道出血，于4.3改改禁食，于禁食，于3.30及及4.2输血浆，于输血浆，于4.4开奶。开奶。4月月27日出院，日出院，建建议出院后即至浙大附属儿童医院行眼底筛查议出院后即至浙大附属儿童医

8、院行眼底筛查 实验室检查实验室检查胸片示左肺野透亮度减低胸片示左肺野透亮度减低 2016/3/24 病人病人PH值值(PH) 7.220；病人二氧化碳分压；病人二氧化碳分压(PCO2) 56.8mmHg；病人；病人氧分压氧分压(PO2) 101mmHg；氧饱和度；氧饱和度(SO2) 97%；新生儿血常规新生儿血常规(XCG+CRP+BG+RET) 白细胞计数白细胞计数 6.70*109/L；中性粒；中性粒细胞百分比细胞百分比 55.2%；淋巴细胞百分比；淋巴细胞百分比 34.8%；中性粒细胞计数；中性粒细胞计数 3.7*109/L；淋巴细胞计数；淋巴细胞计数 2.3*109/L；血红蛋白；血红

9、蛋白 188g/L；血小板计；血小板计数数 194*109/L；CRP 2.03mg/L；有核红细胞数；有核红细胞数 10个个/100个个WBC/100个个WBC；网织红细胞（手工）；网织红细胞（手工） 10.0%；ABO血型血型 B型；型；RH血型血型 阳性，阳性，降钙素原定量降钙素原定量0.13ng/ml，提示白细胞偏低，考虑与感染有关提示白细胞偏低，考虑与感染有关 科生化科生化3 总蛋白总蛋白(TP) 47.9g/L；白蛋白；白蛋白(Alb) 34.7g/L；球蛋白；球蛋白(Glo) 13.2g/L；丙氨酸氨基转移酶；丙氨酸氨基转移酶(ALT) 3U/L；天门冬氨酸氨基转移酶；天门冬氨酸

10、氨基转移酶(AST) 56U/L；肌酸激酶肌酸激酶MB同工酶同工酶 99U/L；总胆红素；总胆红素(TBil) 45.9mol/L；直接；直接胆红素胆红素(DBil) 18.1mol/L；间接胆红素；间接胆红素(IBil) 27.8mol/L；尿素氮；尿素氮(BUN) 3.42mmol/L；肌酐；肌酐(Cr) 27mol/L；葡萄糖；葡萄糖(Glu) 3.59mmol/L 2016/3/28凝血功能常规凝血功能常规 部部分凝血活酶时间分凝血活酶时间(APTT) 73.4秒；凝血酶时间秒；凝血酶时间(TT) 32.0秒，支持新生儿出血症秒，支持新生儿出血症 诊诊 断断新生儿呼吸窘迫综合新生儿呼吸

11、窘迫综合早产儿早产儿低出生体重儿低出生体重儿新生儿窒息（轻度）新生儿窒息（轻度）低体温，低体温，低出生体重儿：低出生体重儿： 出生出生1 1小时内不足小时内不足2500g 2500g 极低出生体重儿：极低出生体重儿：不足不足1 500g1 500g 超低出生体重儿：超低出生体重儿：不足不足1 000g1 000g外观差异外观差异足月儿足月儿 - -身长身长47cm47cm以上以上 - - 体重体重2500 g2500 g - -哭声响亮哭声响亮 - -肌张力好肌张力好 早产儿早产儿 - -身长身长47cm47cm - -体重体重2500g6060次次/min/min）、鼻扇和吸气性三凹）、鼻扇

12、和吸气性三凹征征n 呼气呻吟呼气呻吟( (与病情轻重呈正比与病情轻重呈正比) )n 发绀，严重面色青灰发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛常伴有四肢松弛n 心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音音n 肺部听诊肺部听诊 早期多无阳性发现，可有呼吸音减早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后细湿罗音弱，以后细湿罗音 辅助检查辅助检查1、X光线检查光线检查 生后生后2424小时胸部小时胸部X X线片有特征表现：两肺呈线片有特征表现：两肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影和支气管充气征，重者呈颗粒阴影和支气管充气征

13、，重者呈“白白肺肺”，心边界不清。，心边界不清。治治 疗疗氨茶碱兴奋呼吸、维生素氨茶碱兴奋呼吸、维生素K1预防出血预防出血护肝护肝营养脑细胞营养脑细胞护胃护胃抗感染抗感染补充钙、血红蛋白补充钙、血红蛋白镇静镇静营养心肌营养心肌新生儿呼吸支持的发展趋势新生儿呼吸支持的发展趋势据WHO：早产，低体重已成为新生儿死亡的第一原因，：早产，低体重已成为新生儿死亡的第一原因，RDS为最常见疾病为最常见疾病临床证据显示：低体重儿呼吸支持策略的轻微改变，可显著临床证据显示：低体重儿呼吸支持策略的轻微改变，可显著影响肺部预后！影响肺部预后！随着肺泡表面活性物质的广泛使用，早产儿的呼吸治疗变得随着肺泡表面活性物质

14、的广泛使用，早产儿的呼吸治疗变得更加温和，无创通气地位更加突出。更加温和，无创通气地位更加突出。气管插管机械通气的潜在危害：压力损伤气管插管机械通气的潜在危害：压力损伤 容量损伤容量损伤 萎陷性萎陷性损伤损伤 生物性损伤生物性损伤 气管插管损伤气管插管损伤气管插管损伤气管插管损伤由于气道稳态被破坏而导致气道和肺损伤，其中气管插管是主由于气道稳态被破坏而导致气道和肺损伤，其中气管插管是主要因素：要因素：气管插管是损伤性操作，可致：气管插管是损伤性操作，可致：急性气道损伤，影响纤毛，分泌，阻力急性气道损伤，影响纤毛，分泌，阻力气道意外发生气道意外发生细菌植入，细菌植入，VAP发生增加发生增加做功增

15、加做功增加消除了生理性消除了生理性PEEP早期最小创伤应用表面活性物质早期最小创伤应用表面活性物质对极低体重儿尽可能减少机械通气的使用对极低体重儿尽可能减少机械通气的使用产前皮质激素预防性应用产前皮质激素预防性应用产房和早期产房和早期CPAP呼吸支持呼吸支持RDS的早期表面活性物质的应用：在的早期表面活性物质的应用：在CPAP状态下用细导管注入表面活性物质状态下用细导管注入表面活性物质30-60SNCPAP=5-7cmH2O插入导管插入导管5-6号胃管及中心静脉导管号胃管及中心静脉导管新生儿可忍受新生儿可忍受PaCO265mmHg,PaO250mmHg无创通气的失败标准无创通气的失败标准定义：

16、经表面活性物质治疗后（最多定义：经表面活性物质治疗后（最多3剂）有下列剂）有下列一项或多项情况持续存在或反复发作：一项或多项情况持续存在或反复发作：低氧（低氧（FIO240）酸中毒和高碳酸血症酸中毒和高碳酸血症呼吸暂停呼吸暂停4次其中次其中2次需要皮囊呼吸次需要皮囊呼吸也可将也可将NEC，肠穿孔，血液动力学不稳定视为无创，肠穿孔，血液动力学不稳定视为无创通气失败。通气失败。无创通气无创通气面罩（有创模式）面罩（有创模式）有创通气有创通气咖啡因咖啡因VS氨茶碱氨茶碱枸橼酸咖啡因与氨茶碱同属于甲基黄嘌呤类药物枸橼酸咖啡因与氨茶碱同属于甲基黄嘌呤类药物,该该类药物可以刺激延髓呼吸中枢类药物可以刺激延

17、髓呼吸中枢,增加对二氧化碳敏感增加对二氧化碳敏感性性,扩张支气管扩张支气管,使每分钟通气量增加使每分钟通气量增加,从而减少呼吸从而减少呼吸暂停的发生率。暂停的发生率。氨茶碱在治疗新生儿呼吸暂停上已得到认同氨茶碱在治疗新生儿呼吸暂停上已得到认同,但该药但该药副作用较多副作用较多, 容易出现腹胀、心率增快、喂养不耐容易出现腹胀、心率增快、喂养不耐受、胃潴留等并发症。受、胃潴留等并发症。咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的疗效与氨茶碱相似咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的疗效与氨茶碱相似,但但减少了副作用减少了副作用喂养计划喂养计划1500g早产儿目前无标准的肠内营养计划早产儿目前无标准的肠内营养计划推荐方案：推荐方

18、案： 出生出生48小时开始喂养（排除缺氧，低灌注）小时开始喂养（排除缺氧，低灌注） 首选母乳喂养首选母乳喂养 ，早产儿配方奶粉，早产儿配方奶粉24kcaloz 出生出生3天可采用营养喂养天可采用营养喂养15ml kg.d 加奶速度加奶速度10ml kg q12h 母乳喂养母乳喂养100ml kg需加母乳强化剂需加母乳强化剂 完全肠内营养的目标完全肠内营养的目标2-3周周 喂养耐受性的评估喂养耐受性的评估不必常规检查胃内储留物不必常规检查胃内储留物达到每次最小喂养量时检查餐前胃内储留量，建议达到每次最小喂养量时检查餐前胃内储留量，建议每餐最小喂养量是：每餐最小喂养量是：500g早产儿早产儿2ml

19、，500-740g：3ml，750-1000g：4ml； 1000g5ml单纯的绿色或黄色胃液注意胃管的位置，呕吐胆汁单纯的绿色或黄色胃液注意胃管的位置，呕吐胆汁样物提示可能肠梗阻，有血性胃内储留物要禁食样物提示可能肠梗阻，有血性胃内储留物要禁食不必常规测量腹围不必常规测量腹围胃储留的处理胃储留的处理储留量储留量5mlkg或前次喂养量的或前次喂养量的50%（取两者高（取两者高值），将储留物注回胃内，如果下餐仍有储留，喂值），将储留物注回胃内，如果下餐仍有储留，喂养量需减去储留量养量需减去储留量储留量储留量5ml kg及前次喂养量的及前次喂养量的50%，回注前，回注前次喂养量的次喂养量的50%，

20、禁食一餐，如果下餐仍储留，根，禁食一餐，如果下餐仍储留，根据情况减慢喂奶速度或禁食。据情况减慢喂奶速度或禁食。减慢喂奶速度仍存在胃储留，把奶量减少到可耐受减慢喂奶速度仍存在胃储留，把奶量减少到可耐受的无不良反应的量。的无不良反应的量。检查胃储留用小号注射器，抽吸时动作轻柔。喂奶检查胃储留用小号注射器，抽吸时动作轻柔。喂奶后新生儿俯卧半小时有助于缓解胃储留。后新生儿俯卧半小时有助于缓解胃储留。日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施日日期期护理评护理评价价2016-03-24体温调节中体温调节中枢不恒定枢不恒定-与早产儿与早产儿生理特点有生理特点有关关维持患儿维持患儿适宜体温适宜

21、体温3637.21. 予以新生儿暖箱内保暖予以新生儿暖箱内保暖2保持病室保持病室24-26度及暖度及暖箱适宜的湿度箱适宜的湿度55-65%3. q4h监测体温，低体温监测体温，低体温复测体温复测体温,升箱温调节在升箱温调节在0.5-1之间为宜，要求之间为宜，要求在在612h内恢复内恢复4.新生儿辐射台复温，使新生儿辐射台复温，使用聚已稀覆盖减少散热用聚已稀覆盖减少散热患儿由患儿由35体体温上升温上升至至3637.3之间，之间，患儿四患儿四肢温暖肢温暖日期日期护理诊断护理诊断 护理目护理目标标护理措施护理措施日日期期护理评价护理评价2016-03-24低效型呼低效型呼吸形态吸形态-与早产，与早产

22、，肺功能发肺功能发育不完全育不完全有关有关保持呼保持呼吸通畅，吸通畅，满足机满足机体对氧体对氧的需求的需求1.注意患儿的体位，给予鸟注意患儿的体位，给予鸟巢式护理，注意保持呼吸巢式护理，注意保持呼吸道通畅道通畅2.密切观察患儿，如出现氧密切观察患儿，如出现氧饱和度下降应拍背部或弹饱和度下降应拍背部或弹足底足底3.对极低出生体重儿减少或对极低出生体重儿减少或避免不必要的操作，减少避免不必要的操作，减少不良刺激：保持舒适和安不良刺激：保持舒适和安静的环境静的环境4. 密切观察呼吸机的各种密切观察呼吸机的各种参数呼吸频率、节律，深参数呼吸频率、节律，深浅度及浅度及SPO2监测，监测， SPO2最好保持在最好保持在9095%，避，避免早产儿氧中毒免早产儿氧中毒5. 经过吸氧治疗后在满月经过吸氧治疗后在满月时进行眼底检查，及时发时进行眼底检查，及时发现视网膜病变现视网膜病变治疗期间治疗期间SPO2 90-95%，日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施日日期期护理评价护理评价2016-03-24营养失调营养失调-低于机体低于机体需要量需要量、与摄、与摄 入量入量 不足有关不足有关患儿能自患儿能自行吮吸无行吮吸无腹胀，体腹胀，体重增加重增加1.1.观察患儿吮吸的能力，建观察患儿吮吸的能力，建立相关的喂养方案