剖宫产麻醉操作规范PPT课件

1、 母 ？ 婴 ？第1页/共30页 两条生命 经常面对 风险较大：社会因素、病情因素 如何保障母婴安全第2页/共30页麻醉操作规范 麻醉选择及术前准备 区域麻醉 全身麻醉 急诊剖宫产的麻醉第3页/共30页麻醉前评估 病史及体格检查：包括以往麻醉史、气道情况及腰椎的情况 化验室检查：椎管内麻醉重点关注血小板计数和凝血功能检查 胎儿的评估 注意事项：胃动力和胃食管括约肌功能减退、胃酸分泌增加，无论是否禁食，所有产妇均视为饱胃患者第4页/共30页术前准备 充分沟通，签署麻醉同意书 充分认识产妇的生理变化，特别是心血管系统变化最大 准备好麻醉器械和药品（麻黄碱） 不论选择哪种麻醉方法，麻醉后都应尽量保持

2、子宫左侧移位第5页/共30页麻醉选择 麻醉选择取决于手术紧急程度、母婴状态以及患者的要求 全身麻醉、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉都能满足手术要求 第6页/共30页区域麻醉 可降低气管插管失败率和胃内容物误吸的风险？ 提高胎儿娩出后1-5分钟Apgar评分？ 区域阻滞中局麻药药效作用在孕妇是增强的，局麻药物剂量可能下降30%第7页/共30页蛛网膜下腔阻滞（一） 优点：起效快、效果好、局麻药所致副作用少 缺点：低血压 常用方法：最常用重比重布比卡因（用10%GS稀释)6-10mg，有效时长1.5-2h，超过15mg容易发生低血压。可以通过适当预先扩容或准备麻黄碱升压。局麻药中加入少量芬

3、太尼（15-25ug）、吗啡（0.1-0.25mg)、舒芬太尼等减少手术牵拉第8页/共30页蛛网膜下腔阻滞（二） 常用方法：布比卡因轻比重腰麻（用注射用水稀释） 6-10mg，常用浓度0.125-0.25%，有效时长30min,低血压发生率低 罗哌卡因（只限于耐乐品）10-15mg，常用浓度0.125-0.25% （用注射用水稀释） 第9页/共30页硬膜外阻滞 是剖宫产手术常用的麻醉方法，母婴安全性高 常用穿刺点L1-L2或L2-L3 ，常用局麻药1.5-2.0%利多卡因或0.5%布比卡因 孕妇硬膜外血管常处于充盈状态，翻动体位可能造成硬膜外导管进入血管或蛛网膜下腔 试验药物用利多卡因、罗哌卡

4、因或左布比卡因 加入芬太尼（2ugml)或舒芬太尼（0.5 ugml ）有助于改善麻醉效果第10页/共30页腰硬联合麻醉（CSEA) 综合了硬膜外阻滞和腰麻各自的优点 近10年来广泛用于剖宫产手术的麻醉 采用“针过针”技术 穿刺点常选择L2-L3第11页/共30页区域麻醉的并发症之低血压（仰卧综合征） SBP低于100mmHg或低于基础值的20% 发生率和严重程度取决于阻滞平面、产妇体位以及是否采取了预防性措施 药物处理首选麻黄碱，但对无禁忌症的患者，去氧肾上腺素升压效果更好 加强麻醉后血压监测是降低低血压风险的关键第12页/共30页区域麻醉的并发症之局麻药毒性反应 比其他患者发生率更高 硫喷

5、妥钠50-100mg可以终止抽搐，小剂量丙泊酚也可以抑制抽搐，但必须做好插管准备 布比卡因心脏毒性强，一旦发生严重中毒，很难复苏 胺碘酮对治疗由布比卡因引起的室性心动过速有一定的疗效第13页/共30页区域麻醉的并发症之硬脊膜穿破后头痛（PDPH) 典型症状为由平卧位转为坐位或直立位时出现剧烈头痛，咳嗽或突然活动时加剧，平卧时缓解。疼痛性质为钝痛，并感头部发沉。疼痛部位为枕部向头顶反射甚至达全额及颈部，伴四肢轻度无力。多在48小时内出现。伴随症状有恶心、呕吐、情绪低沉、视觉改变（发生率0.4%）和听觉失衡（发生率0.4%）第14页/共30页区域麻醉的并发症之硬脊膜穿破后头痛（PDPH) PDPH

6、最常见原因为脑脊液丢失。脑脊液减少，对脑的保护作用减少；脑脊液减少后反射性引起脑血管扩张，刺激血管周围张力感受器，导致偏头痛 PDPH高发人群：年轻、女性、孕产妇和产后妇女。60岁以上老年人很少发生第15页/共30页区域麻醉的并发症之硬脊膜穿破后头痛（PDPH) 预防措施第16页/共30页区域麻醉的并发症之硬脊膜穿破后头痛（PDPH) 腰穿针：22G5.0-26%，25G或27G0.4% 针尖斜面：与硬脊膜纤维平行者损伤小 针尖的设计：笔尖式发生率低 穿刺角度：侧入法较好（“封口”效应） 病人体位：俯卧位和坐位较好（松弛） 所用药物：发生率利多卡因布比卡因丁-复合物卡因普鲁卡因。加入葡萄糖增加

7、发生率，而加入肾上腺素或芬太尼降低发生率第17页/共30页区域麻醉的并发症之全脊麻 大量局麻药进入蛛网膜下腔，引起广泛神经阻滞，意识不清、瞳孔扩大、呼吸停止、低血压、心动过缓甚至室性心律失常或心搏骤停 预防：回吸、强调首次剂量不超过局麻药腰麻用量、观察时间不少于5分钟。若发生硬膜意外穿破而继续使用硬膜外麻醉时，应少量分次给药并严密监测 治疗：对症支持第18页/共30页区域麻醉的并发症之脊髓或硬膜外血肿 椎管内麻醉后24小时内出现严重背痛、肌无力、括约肌功能障碍、截瘫。诊断依据临床症状、体征、和影像学检查 预防：操作轻柔，尽量避免反复穿刺；有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免使用椎管内麻醉第1

8、9页/共30页区域麻醉的并发症之脊髓或硬膜外血肿 血小板计数低于80109L时，风险增加 静脉普通肝素治疗至少停药4小时，拔管后1小时方可再使用肝素 使用低分子肝素预防血栓12小时、治疗血栓24小时后方能实施椎管内穿刺置管或拔管；穿刺后24小时，拔管后2小时方能再用 单独使用阿司匹林或其它NSAIDs不增加风险 治疗在于及时第20页/共30页区域麻醉的并发症之短暂神经征（TNS） 腰麻作用消失后24小时内的单侧或双侧臀部疼痛，多数患者并存背痛，少数表现为大腿前部或后部的感觉迟钝。为锐痛、刺痛或钝痛痉挛性疼痛、烧灼痛。通常活动能改善，夜间加剧。多数疼痛为中重度，90%患者可以一周内自行缓解无神经

9、学阳性体征第21页/共30页区域麻醉的并发症之短暂神经征（TNS） 病因：局麻药毒性、穿刺针损伤 预防：最低有效浓度和最低有效剂量 治疗：首先排除血肿或脓肿。最有效的治疗药物为NSAIDs，无效者加用阿片类药物。也可热敷，伴肌肉痉挛可使用环苯扎林。第22页/共30页全身麻醉 优点：诱导迅速、血液动力学稳定、易于控制气道 缺点：气管插管失败率高（1:300对1:2000）、反流误吸率高（1:400-500对1:2000）、诱导过程容易出现低氧血症（功能残气量下降20%）第23页/共30页全身麻醉实施 有条件时诱导前给予抗酸药、采用左侧倾斜30度体位、高流量（6Lmin）给氧去氮3-5min、手术

10、各项准备完成后才开始诱导，以减少胎儿暴露于麻醉药下的时间、按压环状软骨直至确定气管导管在正确位置以及气囊充气为止、避免过度通气，以免减少子宫血流、减少挥发性气体麻醉药的流量（小于0.75MAC），以免影响子宫收缩第24页/共30页全麻药物对新生儿的影响 硫喷妥钠：最常用，4-7mgkg,对新生儿无明显影响，同时可能对新生儿有脑保护作用 氯胺酮： 1-1.5mgkg,对新生儿无明显影响，适用于血压较低的产妇 丙泊酚：剂量大于2.5mgkg,可能抑制新生儿呼吸，同时易引起低血压，影响新生儿血供 依托咪酯：剂量3mgkg,适用于低血压及心功能较差者，作用与硫喷妥钠相似第25页/共30页全麻药物对新生儿的影响 肌肉松弛剂：都安全 苯二氮卓类：易透过胎盘，影响新生儿评分 氧化亚氮：可促进子宫收缩 异氟烷、安氟烷等：高浓度抑制子宫收缩，与50%氧化亚氮复合麻醉效果较好，对宫缩影响轻，对新生儿无明显影响第26页/共30页急诊剖宫产的麻醉 指征：大出血（前置胎盘、胎盘置入、胎盘早剥、子宫破裂)、脐带脱垂和严重的胎儿窘迫 麻醉选择取决于手术的紧急程度和母婴状况，情况允许时可选择区域