经典的心房颤动和进展

1、经典的心房颤动及其进展主要内容1 .定义、分型及发生机制2 .心房颤动合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB）3 .心房颤动中室性早搏、差异传导与预激综合 征（特点、鉴别和注意问题）定义是一种极速型的心律失常，为最常见的心 律失常之一心房波表现：无等电位线之一系列形态不 一、波幅不等、时距不等、方向各异的f波, 频率极快，350-600次/分。是慢性心律失常中最具有危害性的心律失 常，快速而不规则的心室率造成血流动力 学障碍、增加血栓栓塞的机会及心房肌的 电重构。分型 可根据颤动波的粗细、心室率快慢和发作 持续时间的长短分型，有助于鉴别病因、 判断预后和指导治疗。 应尽可能根据这三方面同时分型。

2、根据f波粗细分为: 粗波型：f波振幅0.1mv。见于风心、甲亢、房颤与房扑转变过程或新发房颤。本 型复律疗效好，复发率低，治疗指征较强。 细波型：振幅£0.1mv者，见于冠心病及病程较久的慢性房颤。复律疗效差，复发率高,易误诊。根据心室率的快慢: 缓慢型房颤，平均心室率60次/分 正常心室率房颤，平均心室率6cM 00次/分 快速型房颤，平均心室率100-180次/分，为最常见而典型的房颤，多需洋地黄治疔极速型房颤，平均心室率180次/分，偶可达250次/分，多见于房颤合并预激根据发作持续时间长短:阵发性房颤，指发作能够自行终止的房颤,多持续数秒至数天周）持续性房颤,指发作后不能自行

3、终止的房但药物治疗或电复律后能够恢复窦性心律，发作时间多1周，多见于器质性心脏病永久性房颤，各种治疗均不能终止发作根据f波、F波多少:不纯性房颤 不纯性房扑 房颤一房扑发病机制病理生理学基础：各种病因所致心房内传导组织和（或）心 房肌缺血、炎症或心房肥大、压力增高等心脏电生理异常:心房内传导延缓或不完全性房内传导阻滞，易产 生多环路折返形成房颤心房肌不应期缩短，有利于快速冲动形成单向阻滞及各异向性传导，有利于多环路微折返 形成心房或肺静脉内异位起搏点自律性极度增高 心房肌的颤动阈值下降产生房颤的学说: 心房重构现象 环形运动学说 多发性折返学说单源快速激动学说及多源快速激动学说心房重构现象是目

4、前公认的主要机制:心房电重构心房收缩功能重构心房结构重构心房颤动合并房室阻滞二度、高度和三度房室阻滞的诊断 鉴别诊断和治疗中应注意问题二度房室传导阻滞 诊断争议较多，如房颤洋地黄治疗过中，记录1分钟心电图，平均心 室率V60次/分，且伴下列情况之一可提示合并二度AVB 不等长RR>1.8s （白天）-2.0s （夜间）出现次数N3次； 等长RR1.5-1.8s出现次数23次； 等长RR1.215s连续出现2次且重复出现次数N3次； 有明确的房室交界性逸搏或室性逸搏，次数之3次。 上述标准依据： >1.8s-2.0s长RR仅用隐匿传导解释不太合理 F波在房室交界区发生隐匿传导易使逸搏

5、节律点隐匿激动导致逸搏周 期不固定，如逸搏周期规律整齐，表明房室交接区的不应期异常延长, 出现二度可能性较大要求重复出现次数23次，避免巧合隐匿传导的定义隐匿传导（concealed conduction）是指窦性或异位 激动传入心脏传导系统的某部，但未能通过其全 程到达远方心腔（心房或心室）的一种不完全传导。 由于未能到达远方心腔，所以此次传导不能直接 表现出来（隐匿）；但由于确已传入该部一定深度， 使已传入的部分除极产生新的不应期和重整潜在起搏点（传导的标志），即可通过对随后激动的传 导和形成的影响证实隐匿传导的发生。隐匿传导 可以发生在心脏传导系统（含旁路和房室结双径路） 的任一部位，其

6、中以房室交接区隐匿传导最为常 见，使房室传导变得更为复杂房颤伴散在的（偶尔出现的V1.5-1.8s）长RR间 期，可能是f波在房室交接区内产生不同程度隐匿 性传导干扰了 f波下传房颤时伴加速的房室交接性逸搏心律合并干扰性 房室脱节心室率也可较整齐，如RR规则，QRS形 态正常，频率61-75次/分，可能是干扰性或阻滞 性房室脱节，若频率75次/分，则为干扰性房 室脱节。如QRS宽大畸形可为加速的室性逸搏心 律合并干扰性房室脱节。图13T4心房颤动伴缓慢的心室率、双源性室性逸搏（氐出）、二度房室传导阻滞、T波改变图13-15心房颤动伴缓慢的心室率、房室交接性逸搏伴非时相性心室内差异性传导（R2、

7、R ）,提示二度房室传导阻滞o显示心房颤动伴缓慢的心室率、完全性左束支阻滞、力图1316 V.导联连续记录，定准电压5mm, hnV、R?i声1速的室性逸搏（扁 ）及心律室性融合波不同程度正常化0、&Ru），提示高度房室传导阻滩女性29岁。风心病。心室率慢且较匀齐。提示房颤伴二度房室传导阻滞。频发多源性曜酬霖能信室性早搏诊断：尚无一致标准下列几点供参考平均心室率60次/分，房室交接性逸搏及心律或 室性逸搏及心律所占时间 所记录心电图时间的 1/2 （高度）心室率v 60次/分，在慢而规则的心室率中，偶有 提早出现的QRS波群，系f波下传（几乎完全性）平均心室率50次/分，心室全部为缓慢

8、的逸搏心律 （三度AVB）需要警惕和治疗的高度和三度AVB出现上述之一，应结合临床决定对策伴黑蒙、晕厥-一依情给以药物或起搏 洋地黄等药物-停药并相应处理睡眠时记录到-结合临床症状、活动时心率和平 均心室率综合分析对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者，-不宜苛求。置入起搏器是治疗伴高度和三度AVB的有效方法。房室阻滞分析中应注意的问题长RR间期分析（原因、注意）匀齐长RR间期（原因、鉴另IJ）（1）长RR间期分析在房颤中出现与房室传导有关房颤终止出现与窦房结有关房颤中长RR间期:原因：生理二度（隐匿传导、迷走影响）病理二度高度AVB注意:前二者鉴别困难（作用相同、无需鉴别）警惕高度AVB

9、（结合平均室率、临床症状） 平均室率>60, RR>2s （报告中加以注明）(2)治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析在慢性房颤并心衰治疗中出现常见:洋地黄过量致三度或高度AVB高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞一过性转为窦性心律三者鉴别见表1表1慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析伴三度房室阻滞高钾致心房肌阻滞高钾转复窦律f波QRS波ST-T血钾临床情况存在多正常（交界区逸搏）可伴ST降低、T波低平双相、U波增高多低常见于洋地黄中毒伴低消失非特异性增宽（R 波降低、S波加深）消失，出现窦P同房颤时T波对称尖耸同房颤时明显增高中度增高肾功能不全、补钾或应用保钾药物等阿托普利等药物TT： ：

10、：: n: zu 二 ： ：v;!.1.;3 )11: T Ml 1 L L .1 7VJ rlnTH r _i;Ti I It It li lx ya-r I tt IL- - rln-u 一.-I f v£ t 1 T i I ft， ，8 H 1w 1 I 1 1 * ; " - L-: "三 t- r-f. i- I 11 liif | L :，以J 1 III 1 , If11 i-1-4- -4-卜卜-胃舁喷H件阴曲4rW： I ， * f j ° j" . . f 1 I-f*。卜 1*"* *t ,' 

11、7; <'', ' 1 t;.-,.Jh- f- :w -L， , . -1-1-1 . ：'I T . . . 一 1，I.:.- - - * t I . . ._.；03:19:53.： .： . . J.： A j一一 -Jr /-/J*b 1，511V''：'"：；!：图4提示高度AVBA.常规心电图（平均心室率46bpm） ； B,示3,2s长RR间期;图5提示高度AVBA.示3.54s长RR间期;B.平均心室率53bp叫C.最快心室率83bpm0：67也图6房颤并高度AVBA.最慢心室率30bpni； B.平均

12、心室率38bpm二C.最快心室率73bpni图7高度三度AVBA.高度AVB； B.三度AVB,提示洋地黄中毒三度用空阻滞、房室交接性逸博心律风心病、心房颤动患者服用洋地黄后出现三CJkl服用洋地黄后显示缓慢的心室率、交接性逸搏心律图8洋地黄中毒致高度三度AVB女女岁风心病心衰地高辛0.25mg/日,间断用利尿剂。心率缓慢(RR： L 5-2. 0s )女bpm,高度AVB (或三度AVB伴隐匿传导)图9慢性房颤，高钾致弥漫性、完全性心房肌传导阻滞（血钾8. 5mniol/L心电图:A .入院时心电图;B.应用洋地黄后心律变缓慢匀齐C.血钾降至5, 5mmol/L时心电图（增益1 mV-20m

13、m） ： D,血钾降至4. 5mmol/L时心电图（增益1idV-20md）图10慢性房颤，血钾中度增高，一过性转复窦律A.入院时心电图;B,心律变匀齐（血钾6.Ommol/L）后心电图;C血钾降至4. 2nHliol/L时心电|房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别两者鉴别具有重要临床意义，前者多 为未用洋地黄或用量不足，后者可为洋地 黄类药物过量的早期表现。室内差传的产生是因为室上性激动抵 达心室时，心室内传导系统（常为右束支或 左前分支）还处在前一次激动的相对不应期, 造成心室除极时间及顺序改变。房颤伴室内差异传导易发生在心室率较快 及长-短周期后，多呈不同程度右束支阻滞 图形，偶联间期不一，多

14、无类代偿间歇快室速性房颤易发生束支蝉联现象，特别是右束支。束支 蝉联现象是一种特殊形式的连续发生的室内差异性传导， 常由阿什曼现象诱发。当长间歇后突然快速性室上性激动 下传时，激动从不应期短的左束支下传的同时，跨室间隔 向右束支隐匿性传导，当随后的室上性激动再次下传束支 时，右束支尚处于前一激动跨室间隔隐匿传导后的不应期, 激动仍沿着能下传的左束支下传，如此连续发生跨室间隔 隐匿传导，引起右束支功能性阻滞所致的宽大畸形的QRS 波，形成左束支下传型蝉联现象。随着缩短的蝉联周期恒 定，右束支不应期也随之逐渐缩短，室内差异传导图形也 逐渐消失，恢复正常形态的QRS波形，此现象称为蝉联现 象的适应现

15、象。I iI, | i J; / H-tiHM nm .* x ，"2 “ i A -，i： *,*.ffl 13必心躺雅犍梯用域导及右束翅蜩现象鉴别诊断鉴别要点 早基础心率 联律间期 Ashman现象 起始向量致QRS波相或双相QRS形态 LBBB图形 RonT现象房颤伴差传短而不固定与基本的一致多呈三相VI呈rsR'致一不无无房颤伴室偏慢较固定不一定多不一多呈单致一有有 多可可VI导联的QRS波呈rSR，形时,房颤伴室内差 传的可能性室早的24倍;而呈qR、RS或R形时, 室早的可能性是室内差传的9倍。室内差传宽QRS波联律间期不超过基本周期的75%,即R1-R2/R1-

16、R1<75%。R2为宽大畸形的QRS波，R1-R2为联律间期，RI-R1为紧靠联律 间期前面的两个正常QRS波的R-R间期。宽QRS波的电轴为无人区电轴时 (-90°±180。)则为室性早搏差异性传导的心电佟L注：条形块代表不应期。1-2R-R间期=4-5R-R间期,2-3R-R间期5-6R-R间期。室性期前收缩的心电图。注：1-2R-R间期=4-5R-R间期,2-3R-R间期V5-6R-R间期。房颤伴室内差传蝉联现象时也应注意与房颤伴短阵室性心动过速的鉴别O 心房颤动在一次长周期后可出现差异性传导， 常见为右束支传导阻滞型，此差异性传导可能会出 现蝉联现象。而连续出

17、现宽大畸形的QRS波群，暂 时会误认为是一次短阵室性心动过速，如再次出现 在长周期后短阵宽大的QRS波群，可判定为蝉联现 象-.1 :. :1：-5 *s« J1I5.1I # + # :二i i1争B9 * t t t tf :l3"1 " " , <r Mi e . t 归 £,i 7， o 上, m l*1 B » * Ba A二: * n * t»二 HM B » a f a 9，. 1 4 十 . M, 1 * r nsi * .t ., £； / 1 4 a 0 S * T ； $ Jf

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