动脉瘤的影像学诊断课件

1、动脉瘤的影像学诊断1颅内动脉瘤的影像学诊断 动脉瘤的影像学诊断2概 述v颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出, 约70% 80%蛛网膜下腔出血( subar achnoid hemorrhage, sah ) 是由颅内动脉瘤破裂引起。v动脉瘤发生在前交通大约占30%、颈内动脉与后交通动脉分叉处占25%、大脑中动脉分叉占20%、颈内动脉分叉7.5%、基底动脉分叉7%、胼周动脉大脑前动脉分叉4%、椎动脉小脑前下动脉分叉3%。v多发动脉瘤占15% 20%动脉瘤的影像学诊断3b) most common sites of cerebral aneurysms.1、anterior communicati

2、ng artery: 30%2、posterior communicating artery: 25%3、middle cerebral artery: 20%4、internal carotid artery bifurcation: 7.5%5、basilar tip: 7%pericallosal artery: 4%6、posterior inferior cerebellar artery: 3%brisman,et al (2006). “medical progress: cerebral aneursyms.” nejm 355;9: august 31, 2006.动脉瘤的影

3、像学诊断4jan van gijn, richard s kerr, and gabriel je rinkel (2007). “subarachnoid haemorrhage.” the lancet. volume 369, issue 9558, 27 january 2007-2 february 2007, pages 306-318. c) common sites of cerebral aneurysms (alternate view).动脉瘤的影像学诊断5概 述v其首次破裂后往往数小时、数天内发生再次破裂及早期血管痉挛, 死亡率及致残率极高。v因此早期快速、准确地做出诊

4、断对其治疗具有重要的意义。动脉瘤的影像学诊断6概 述v动脉瘤的影像学检查包括v ct、mriv mrav ctav dsa动脉瘤的影像学诊断7概 述v目前，数字减影血管造影(digital subtraction angiography, dsa) 被视为诊断颅内动脉瘤的金标准。v近年来, 多排螺旋三维ct血管造影（3d-cta）因其无创, 准确快捷, 可三维显示动脉瘤与周围血管结构、颅骨关系等优点, 逐渐受到人们的重视。动脉瘤的影像学诊断8ctvct 是检查蛛网膜下腔出血的首选成像手段。v24 h 内其敏感度可达90%98%。3 d 和1 周后敏感度分别下降到95%和50%。vct 可以很直

5、观地诊断梗阻性脑积水。动脉瘤的影像学诊断9ctv显示蛛网膜下腔出血和脑出血的位置、范围和程度, 从而推测动脉瘤可能的部位v 前交通动脉瘤破裂表现为以纵裂出血为主, 部分可波及基底池和侧裂池; 颈内动脉- 后交通动脉动脉瘤破裂表现为 脑底脑池广泛出血, 但不对称; 大脑中动脉动脉瘤破裂表现为以外侧裂为 中心的出血。动脉瘤的影像学诊断10ctv根据蛛网膜下腔内局限性和弥漫性积血的情况, 预测脑血管痉挛的发生。vct扫描可对动脉瘤破裂出血进行动态观察, 发现是否有再出血, 以便及时掌握手术时机及判断预后动脉瘤的影像学诊断11ctvct扫描对发现继发的缺血性脑血管病有重要价值。v急性脑缺血表现为脑灰质

6、与白质之间的对比度降低, 脑梗死区则呈低密度, 同时出现脑沟、脑池、甚至脑室变形和中线移位等占位征象。此外, 在ct平扫图像上, 显示闭塞大血管的密度增加( 常见于大脑中动脉或基底动脉闭塞), 为血管闭塞的最早期征象vct扫描可发现继发的脑水肿，脑疝动脉瘤的影像学诊断12 右侧后交通动脉瘤：类圆形高密度影（）， 增强后由对比剂充填呈均匀高密度（） 动脉瘤的影像学诊断13右侧后交通动脉瘤破裂出血动脉瘤的影像学诊断14右侧大脑中动脉瘤破裂出血动脉瘤的影像学诊断15v动脉瘤的mri表现与其血流速度、血栓形成、钙化和含铁血黄素沉积有关：v1、在无血栓形成的动脉瘤：通畅的瘤腔因血流速度快造成流空现象，在

7、t1 、t2上呈低或无信号病灶，血流速度慢的动脉瘤在t1上呈低或等信号，t2上呈高信号。mri未破裂的动脉瘤动脉瘤的影像学诊断16v2、部分血栓形成的动脉瘤：表现为边界清楚的占位性病变，因不同时期的血栓成分不同，表现为混杂信号。增强扫描：瘤腔和瘤壁均有强化，而血栓不强化。mri未破裂的动脉瘤动脉瘤的影像学诊断17v3、完全血栓化的动脉瘤：因血栓形成早晚不同mri信号表现各异，急性血栓呈等信号，亚急性血栓呈短t1、长t2高信号，陈旧性血栓因含有出血、钙化和含铁血黄素而呈混杂信号；增强扫描时仅有囊壁的环状强化。v4、钙化在t1、t2上均呈低信号，位于血栓内或瘤壁。v5、含铁血黄素沉积表现为t2低信

8、号。mri未破裂的动脉瘤动脉瘤的影像学诊断18v蛛网膜下腔出血在常规脉冲序列t1 加权像和t2 加权像上的表现与出血后血红蛋白的演变过程相关。v在出血早期, 与脑脊液的信号相似, 一般不能在mr图像上得到显示。v而在病程进入亚急性期时, 在t1 加权像, 还是t2 加权像上均呈高信号, 与脑实质产生很强的对比度。所以, mr对亚急性蛛网膜下腔出血的诊断具有极高的敏感度和准确度, 恰好弥补了ct 在亚急性期显示病变不清楚的不足。mri破裂的动脉瘤动脉瘤的影像学诊断19vmr 的特殊脉冲序列有助于蛛网膜下腔出血的显示v应用梯度回波脉冲序列, 出血性病变呈很低信号强度, 仔细观察图像, 即使在急性期

9、也可能发现蛛网膜下腔出血的病灶。v应用液体抑制反转恢复( fluid attenuated inversion recove ry, fla ir ) 脉冲序列, 正常脑脊液的信号被有效抑制, 而对蛛网膜下腔出血的信号无影响, 更容易分辨病变。mri破裂的动脉瘤动脉瘤的影像学诊断20mri破裂的动脉瘤vmr对蛛网膜下腔出血引起的脑积水、脑水肿、脑疝等合并症, 以及继发性脑缺血改变的诊断效果优良, v尤其mr 的灌注加权像显示脑缺血敏感, 弥散加权像在发病30 min即可显示脑梗死病灶动脉瘤的影像学诊断21mravmra 无需对比剂即可对颅内血管进行成像。vmra 检出颅内动脉瘤的敏感度和特异度

10、都很高（敏感度为69%99%，特异度为100%）。与cta 一样，对于直径3mm的小动脉瘤mra的敏感度较低，为38%。v但是mra 检查的时间远远长于cta 检查，不适于危重病人的检查动脉瘤的影像学诊断223d-ctav由于cta 成像速度快，创伤小，可与首次ct同期进行，通过三维脑血管影像可以评价脑和颅底骨的血管结构，便于制定手术计划，cta 越来越多地应用于临床，vcta 检出颅内动脉瘤的敏感度为77%97%，特异度为87%100%。但是对于3 mm 的动脉瘤，cta 的敏感度为40%91%。动脉瘤的影像学诊断233d-cta的优势v一、快捷性 cta检查操作相对简单，无需麻醉；成像迅速

11、，耗时一般少于1min，一次扫描可现实双侧颈内外系统和椎动脉系统的血管结构，无需多次扫描；数据传到工作站后，可在30min左右完成诊断动脉瘤的影像学诊断243d-cta的优势v二、无创性 3d-cta检查过程只需外周静脉穿刺即可，几乎无创伤，无严重不良反应特别适用于动脉瘤破裂早期以及病情危重、不配合或无法耐受dsa者。动脉瘤的影像学诊断253d-cta的优势v三、3d-cta影像对解剖结构显示的清晰性 图像立体感强，可清晰地显示动脉瘤的发生部位、大小、形状及瘤体和载瘤动脉与周围骨性结构的解剖关系，并且可任意旋转图像，多角度观察为制定手术计划（如前交通动脉瘤选择何侧入路、后交通动脉瘤是否需要磨除

12、前床突等）提供依据。动脉瘤的影像学诊断263d-cta的优势v四、3d-cta的易推广性 与dsa比较，价格较低，受地区经济条件限制相对较小，易于在较大范围内推广；无动脉穿刺操作，相对安全，对操作人员的技术要求相对较低对于动脉瘤夹闭术后患者，相对经济安全的3d-ctaf复查对确定有无动脉瘤残余，明确夹闭效果也颇有价值动脉瘤的影像学诊断27右侧后交通动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断28cta正常表现动脉瘤的影像学诊断29左侧大脑中动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断30右侧大脑中动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断31前交通动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断32双侧颈内动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断333d-cta示右侧颈

13、内动脉巨大动脉瘤动脉瘤的影像学诊断34ct显示桥前池出血，3d-cta显示颅内多发动脉瘤：基底动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤，左侧后交通动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断35ct示sah，3d-cta显示颅内多发动脉瘤：前交通动脉动脉瘤，后交通动脉动脉瘤，复查cta显示动脉瘤均完整夹闭动脉瘤的影像学诊断36ct示右侧颞叶及外侧裂出血，3d-cta显示颅内多发动脉瘤：右侧大脑中动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤，术后复查cta显示动脉瘤均完整夹闭动脉瘤的影像学诊断37前交通及a1段与前交通分叉处动脉瘤手术前后ct及cta对比情况。术前ct示sah，cta示前交通及a1段与前交通分叉处动脉瘤；术后cta显示动脉

14、瘤夹闭准确，动脉瘤夹位置良好，载瘤动脉保留完整动脉瘤的影像学诊断38左侧后交通动脉瘤术前cta与dsa对比，手术前后ct及cta对比情况动脉瘤的影像学诊断393d-cta的不足v空间分辨力不如dsa，对于小动脉瘤（尤其是直径3 mm者）敏感性差；vcta 只能显示血管解剖结构，而不能全面反映血流动力学情况。v对小穿支动脉及远端动脉瘤无法显示，如动脉瘤发生于这些部位易漏诊。动脉瘤的影像学诊断403d-cta的不足v对于比较小的靠近颅底骨的动脉瘤，cta诊断困难；v对手术操作很重要的某些小动脉（如脉络膜前动脉、丘脑穿通动脉等）显示不清。动脉瘤的影像学诊断413d-cta的不足v图像处理时需去掉颅骨

15、骨质及末梢动、静脉, 易导致信息丢失或图像扭曲, 且对后循环的血管病变显示不如前循环。v不能在造影过程中通过压颈实验了解交通动脉的开放和通畅程度。动脉瘤的影像学诊断42二维dsav常规dsa 的二维图像不能清晰显示颅内动脉瘤的立体结构v由于颅脑血管的走行迂曲复杂, 正常血管、载瘤动脉与动脉瘤之间可发生相互重叠, 曲折的动脉袢常被误诊为动脉瘤或动脉瘤被误诊为动脉袢。v较小的动脉瘤还易因遮盖而漏诊。动脉瘤的影像学诊断433d-dsa的优点v三维旋转血管造影利用三维重组处理得到的 3d 图像可以进行任意角度旋转, 能清晰显示动脉瘤的三维立体形态、动脉瘤体部大小、形态、类型、瘤体的长轴指向、瘤颈的宽窄

16、与长短、载瘤动脉与动脉瘤及邻近血管之间的解剖关系。动脉瘤的影像学诊断443d-dsa的优点v对感兴趣区域, 进行任意角度旋转, 进而排除血管迂曲导致的假阳性或大血管遮挡导致的假阴性结果, 为微小动脉瘤诊断提供额外的信息, 从而使一些sah 患者常规dsa 检查阴性的微动脉瘤得到显示,提高了动脉瘤的检出率。动脉瘤的影像学诊断45正常脑血管造影图像（颈内动脉）动脉瘤的影像学诊断46正常脑血管造影图像（大脑前动脉及分支）动脉瘤的影像学诊断47正常脑血管造影图像（大脑中动脉及分支）动脉瘤的影像学诊断48正常脑血管造影图像（基底动脉）动脉瘤的影像学诊断49前交通动脉瘤动脉瘤的影像学诊断50后交通动脉瘤介

17、入栓塞术前、后的图片动脉瘤的影像学诊断51前交通动脉瘤介入栓塞术前、后的图片动脉瘤的影像学诊断52大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术前、后的图片动脉瘤的影像学诊断53基底动脉动脉瘤介入栓塞术前、后的图片动脉瘤的影像学诊断54多发动脉瘤介入栓塞术前、后的图片动脉瘤的影像学诊断55图2a, 2b ：显示前交通动脉瘤, 且瘤颈显示不清； 图2c ： 3d-dsa 不仅能清晰显示动脉瘤瘤颈, 还发现常规造影遗漏的大脑中动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断56女性，50岁，突发头部剧痛，ct示颅内蛛网膜下腔出血，dsa全脑血管造影示左侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤。开颅行动脉瘤夹闭、血管成形术，治愈。动脉瘤的影像学诊断57

18、左侧后下动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断58左侧后下动脉动脉瘤动脉瘤的影像学诊断59dsa的不足vdsa的缺点是费用较高，有创性，可发生神经系统并发症，发生率为1.0%2.5%，0.1%0.5%为永久性损伤。还可出现非神经系统的损伤如股动脉损伤（0.05%0.55%）、腹股沟血肿（6.9%10.7%），以及造影剂和其他过敏反应造成的肾脏不良反应（1%2%）动脉瘤的影像学诊断60dsa的不足v两侧大脑半球需分别造影，颈内动脉系和椎动脉系需要分别造影；v少数因血栓形成、动脉瘤与其他动脉重叠、动脉痉挛等情况造成假阴性而漏诊；动脉瘤的影像学诊断61小结vdsa目前仍然是临床诊断颅内动脉瘤及术后随访检查的“金标准” ，仍具有不可替代的作用。v尤其是近年出现的三维dsa技术突破了传统dsa一次造影只能显示一个角度且图像无法进行重建等局限性，其一次造影后，能够在短时间内完成多种三维图像的重