案例分析新生儿出生即死亡,医院是否存在过错

1、案例分析】新生儿出生即死亡，医院是否存在过错？一般情况患者 :孙某之子，新生儿医疗机构 :某二级医院 诊治概要产妇 2015 年 2 月 11 日以“停经 9+ 月，腹渐隆，不 规律腹痛半天”入住医方妇产科，查体:体温：36.5 C,脉搏:92 次/分，呼吸:20次/分，血压110/70 mmHg，体重73kg，身 高 155cm 。宫高 :32cm ，腹围 :100cm ，胎方位 :LOA ，胎心 率:140 次/分，先露 :头， S-3 。骨盆外测量 :23-25-19-9cm ， 耻骨弓角度大于 90 度。肛诊 :宫颈消退 50，宫口容一指。 B 超示 : 单胎，头位，胎儿未见明显异常，

2、双顶径94mm ，胎盘后壁，功能级。羊水量少（羊水指数62mm ）。心电图示:P-R间期缩短，窦性心律不齐。入院诊断：1、孕1产0孕402 周 LOA 待产；2、羊水过少？入院后给予静滴平衡盐， 行胎心监护，观察胎心及宫缩，自数胎动，左侧卧位。 2015 年2 月 12 日 12 时 46 分在会阴侧切下顺娩一男活婴，羊水 川度污染，量少约100ml，脐带过短，长28cm，色苍白， 血供差，新生儿皮肤苍白，无活力，无自主呼吸，心律 132 次/分，外观未见明显异常，评分2 分，彻底清理呼吸道，正压人工通气， 胸外按压。 5 分钟后仍评 2 分，请儿科、 ICU 、 麻醉科会诊并实施抢救，后称体

3、重 3000g 。新生儿评 5 分后 于当日 15 时转入第四军医大学唐都医院儿科新生儿病区， 初步诊断 :新生儿窒息（重度） 。报病危、给予暖箱保暖、心 电血氧监护、头部物理降温降低脑细胞代谢、维生素 K1 预 防出血、改善循环、减轻脑水肿， 预防感染等对症支持治疗。 16 时 50 分出现惊厥发作，伴心率、血氧饱和度下降。立即 给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，经全力抢救，预后不良， 向家属讲明病情， 家属要求放弃治疗于 18 时 20 分出院， 出 院诊断 :1 、新生儿窒息（重度） ；2、新生儿肺炎； 3、新生儿 缺氧缺血性脑病（重度） 。家属诉新生儿出院后不久死亡。 胎盘及脐带病检回报

4、:胎盘老化伴多灶梗死，产妇于 2015 年 2 月 17 日出院，出院诊断 :1、孕 1产 1孕 403 周 LOA 阴 道分娩； 2 、羊水过少； 3、新生儿中毒窒息； 4 、脐带异常 （脐带过短）。争议要点患方认为医方在整个诊疗过程中存 在重大过失，当产妇疼痛时，家属多次找到医生，可医方没 有及时采取措施，进入产房后又将其放在病床上置之不理， 使新生儿出生后不久死亡，医方有不可推卸的责任，构成医 疗事故。医方认为我院在产妇住院分娩期间处置均严格按照 医疗操作规范进行，无任何违反医疗规范和医疗过错的行为， 不构成医疗事故。分析意见根据医患双方提供的鉴定资料、 陈述及专家对双方的质询，专家组分

5、析如下 : （一）医方对孕妇诊断明确，分娩方式选择恰当。 （二）医 方存在的医疗过失 :1 、临产后两次胎心减慢的情况下，未及 时进行胎心监护，未及时发现胎儿宫内缺氧的具体情况（如 脐带过短）及胎盘储备功能。 2 、没有按照新生儿复苏的流程进行新生儿窒息复苏的抢救，未及时进行新生儿气管插管。 3、在治疗及处置措施不得力的情况下未及时转院。（三）该孕妇未进行规范的孕期检查，未见唐氏筛查、糖耐量筛查的 检查项目，不能排除存在新生儿发育异常或遗传代谢性疾病。 入院时 B 超检查羊水偏少（ 62mm ）及分娩后的胎盘病理检 查报告胎盘老化伴多灶梗死，提示胎盘功能不良，分娩后检 查脐带过短（脐带长 8c

6、m ），均可造成胎儿宫内缺氧及新生 儿出生窒息。鉴定结论综上分析，医方的医疗过失与新生儿 窒息抢救不及时之间存在一定的因果关系，根据医疗事故 处理条例第二、四条、 医疗事故分级标准（试行） 、医 疗事故技术鉴定暂行办法第三十六条，本病例属于二级乙 等医疗事故，医方承担主要责任。专家点评要点 1、羊水过 少的诊断：当羊水量v 300ml时称为羊水过少。B超诊断羊水 过少的标准是羊水指数（AFT ）v 5cm或最大羊水池深度v 2cm 。引起羊水过少的原因有胎儿畸形（许多先天畸形特别 是泌尿系统畸形与羊水过少有关，如先天性肾缺如、肾发育 不良、多囊肾和尿道狭窄或闭锁等。因尿液生成减少或不能 生成，

7、所生成的尿液不能排出或排出减少，无尿或少尿，导 致羊水生成下降，羊水吸收正常，最后出现羊水过少。胎盘 功能不全，可以导致胎儿血容量下降，胎儿肾脏血供下降， 最后导致胎尿生成减少） 、药物作用（比如非甾类解热镇痛 药吲哚美辛） 。患者入院时羊水指数 62mm ，未达羊水过少 诊断指标但已经偏少，所以产前应分析各种引起羊水偏少的 原因，沟通分娩方式。2、脐带是母体与胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物 排出的重要通道，足月妊娠时脐带长度 30-100cm ，平均长 度 55cm ，小于 30cm 为脐带过短。在胎头下降过程中，如 果脐带长度不足导致脐带牵拉断裂、血供中断是导致胎儿窒 息的重要因素。然而孕期无法通过检测手段了解脐带长度， 所以每一个产妇都面临着脐带异常的风险。产前要告知这些 无法提前知晓的潜在风险，产程中严密监护，及时发现胎心 异常变化以便选择更好的分娩方式以保证母胎安全。3、经验教训 :产程是一个动态变化的过程， 分娩方式是需要随时