冠心病介入治疗操作要点和并发症防治PPT课件

1、2021-10-27301-IGC1一一 、冠心病介入治疗策略、冠心病介入治疗策略（一）整体评价和治疗决策（一）整体评价和治疗决策第1页/共71页2021-10-27301-IGC21 1评价心功能状态评价心功能状态LVEF LVEF 40% 40% 安全安全LVEF LVEF 40% 40% 危险危险 LVEF LVEF 30% IABP 30% IABP第2页/共71页2021-10-27301-IGC3 2 2评价左主干评价左主干无保护左主干无保护左主干 危危险险左主干分叉病变左主干分叉病变 危危险险左主干复杂病变左主干复杂病变 危危险险第3页/共71页2021-10-27301-IGC

2、43 3评价右冠、前降支和回旋支开口评价右冠、前降支和回旋支开口指引导管损伤指引导管损伤钙化病变夹层钙化病变夹层斑块移位斑块移位再狭窄率再狭窄率第4页/共71页2021-10-27301-IGC54 4评价血管开通后再灌注损伤程度评价血管开通后再灌注损伤程度左室功能障碍左室功能障碍高度狭窄缺血高度狭窄缺血再灌注损伤再灌注损伤术中术后低心排术中术后低心排第5页/共71页2021-10-27301-IGC65 5分析所有病变特点分析所有病变特点对全部病变分型对全部病变分型操作失败或并发症对全局和病情的影操作失败或并发症对全局和病情的影响响第6页/共71页2021-10-27301-IGC7 6 6

3、考虑病人整体病情考虑病人整体病情左室功能状况左室功能状况 心肌梗死病史心肌梗死病史肺功能状况肺功能状况 糖尿病及其糖尿病及其并发症并发症肾功能状况肾功能状况 血脂状况血脂状况凝血管功能状况凝血管功能状况 年龄和性别年龄和性别心绞痛病史心绞痛病史 一般状况一般状况第7页/共71页2021-10-27301-IGC87 7危险性分层和内外科治疗比较危险性分层和内外科治疗比较高危病人高危病人高危病变高危病变高危环境高危环境风险、利益、经济比例风险、利益、经济比例第8页/共71页2021-10-27301-IGC9（二）制订介入治疗策略（二）制订介入治疗策略第9页/共71页2021-10-27301-

4、IGC101 1先处理先处理“ “罪犯病变罪犯病变” ”急性心肌梗死病变急性心肌梗死病变致心绞痛病变致心绞痛病变不稳定斑块病变不稳定斑块病变次全闭塞病变次全闭塞病变血栓病变血栓病变痉挛病变痉挛病变第10页/共71页2021-10-27301-IGC112 2先处理受血血管先处理受血血管完全闭塞血管完全闭塞血管次全闭塞血管次全闭塞血管逆灌注血管逆灌注血管低压灌注血管低压灌注血管第11页/共71页2021-10-27301-IGC123 3先处理完全闭塞病变先处理完全闭塞病变是受血血管是受血血管是完全性血运重建的先决条件是完全性血运重建的先决条件是处理其他病变的安全保证是处理其他病变的安全保证成功

5、和失败都可成为治疗终点成功和失败都可成为治疗终点第12页/共71页2021-10-27301-IGC134 4先处理主要血管病变先处理主要血管病变同等病变程度下先处理支配范围大的主要血管病同等病变程度下先处理支配范围大的主要血管病变变分叉病变者优先保证主支血管处理成功分叉病变者优先保证主支血管处理成功左主干合并其他血管病变者先处理左主干病变左主干合并其他血管病变者先处理左主干病变左主干合并不能手术的多支病变者只处理左主干左主干合并不能手术的多支病变者只处理左主干第13页/共71页2021-10-27301-IGC145 5先处理远端病变先处理远端病变 除非左主干病变和大血管开口病变，当一根血管

6、多处病除非左主干病变和大血管开口病变，当一根血管多处病变时，先处理远端病变，再处理近端病变，预扩张除外变时，先处理远端病变，再处理近端病变，预扩张除外同等重要的分叉病变，先处理成角分支，再处理直分支同等重要的分叉病变，先处理成角分支，再处理直分支第14页/共71页2021-10-27301-IGC156 6先排除血管痉挛先排除血管痉挛对有疑问的病变，先以硝酸甘油解除血管痉对有疑问的病变，先以硝酸甘油解除血管痉挛，再评价病变的特点挛，再评价病变的特点第15页/共71页2021-10-27301-IGC167 7先处理血栓性病变先处理血栓性病变多种病变共存时，先处理血栓性病变，再处多种病变共存时，

7、先处理血栓性病变，再处理其他病变理其他病变第16页/共71页2021-10-27301-IGC17（三）确定介入治疗方法（三）确定介入治疗方法第17页/共71页2021-10-27301-IGC181 1血管入路血管入路桡动脉径路、股动脉径路桡动脉径路、股动脉径路动脉异常或病变动脉异常或病变通道占用通道占用操作者习惯操作者习惯病人要求病人要求其他原因其他原因第18页/共71页2021-10-27301-IGC192 2操作危险性评价操作危险性评价处理每个病变出现最严重并发症的比例多大处理每个病变出现最严重并发症的比例多大处理某个病变失败或出现并发症时时，是否危及病人处理某个病变失败或出现并发症

8、时时，是否危及病人生命生命处理某个病变出现最严重并发症时，是否具备补救措处理某个病变出现最严重并发症时，是否具备补救措施施处理某个病变出现最严重并发症时，是否能够及时补处理某个病变出现最严重并发症时，是否能够及时补救救第19页/共71页2021-10-27301-IGC203 3预计治疗终点预计治疗终点不完全血运重建终点不完全血运重建终点完全血运重建终点完全血运重建终点操作失败终点操作失败终点姑息性治疗终点姑息性治疗终点操作并发症终点操作并发症终点保护性治疗终点保护性治疗终点第20页/共71页2021-10-27301-IGC214 4预计并发症的处理准备预计并发症的处理准备指引导管致血管开口

9、夹层指引导管致血管开口夹层指引导丝致血管痉挛、夹层、穿孔指引导丝致血管痉挛、夹层、穿孔球囊预扩张致血管夹层或破裂球囊预扩张致血管夹层或破裂支架嵌顿、脱载、夹层、血栓形成支架嵌顿、脱载、夹层、血栓形成保护性导丝断裂保护性导丝断裂分支血管丧失分支血管丧失严重心律失常严重心律失常重度低血压状态重度低血压状态急性心包填塞急性心包填塞急性血栓形成急性血栓形成失血性休克失血性休克第21页/共71页2021-10-27301-IGC225 5预期治疗结果预期治疗结果完全成功完全成功部分成功部分成功遗留临界以下病变遗留临界以下病变遗留小血管病变遗留小血管病变高再狭窄率高再狭窄率第22页/共71页2021-10

10、-27301-IGC23二、指引导管操作要点二、指引导管操作要点1 1根据主动脉根部选择指引导管根据主动脉根部选择指引导管主动脉根部正常但偏小主动脉根部正常但偏小 小号小号主动脉根部正常主动脉根部正常 中号中号主动脉根部扩张主动脉根部扩张 大号大号第23页/共71页2021-10-27301-IGC242 2根据冠脉左主干和右冠开口选择指引导管根据冠脉左主干和右冠开口选择指引导管向上向后开口向上向后开口 ALAL正常或水平开口正常或水平开口 JL/JRJL/JR向下开口向下开口 JL/JRJL/JR小开口小开口 侧孔侧孔短开口短开口 短头短头第24页/共71页2021-10-27301-IGC

11、253 3根据病变特点选择指引导管根据病变特点选择指引导管完全或次全闭塞、钙化病变完全或次全闭塞、钙化病变 高支撑力高支撑力回旋支病变回旋支病变 AL/BXAL/BX开口病变开口病变 短头短头/ /软头软头第25页/共71页2021-10-27301-IGC264 4根据血管入路选择指引导管根据血管入路选择指引导管股动脉股动脉 JL/JRJL/JR、AL/ARAL/AR、XBXB桡动脉桡动脉 JFL/JFRJFL/JFR、AL/ARAL/AR、XBXB第26页/共71页2021-10-27301-IGC275 5特殊指引导管操作要点特殊指引导管操作要点AL/AR AL/AR 导管前送导管前送-

12、 -管尖后退，导管回撤管尖后退，导管回撤- -管尖前进管尖前进 进口和出口，旋转操作进口和出口，旋转操作AL AL 既可用于左冠，右可用于右冠既可用于左冠，右可用于右冠XB XB 只用于左冠只用于左冠AR AR 支撑力不如支撑力不如ALALJFR/JFL JFR/JFL 用于桡动脉入路用于桡动脉入路第27页/共71页2021-10-27301-IGC28三、指引导丝操作要点三、指引导丝操作要点第28页/共71页2021-10-27301-IGC291 1根据病变特点选择指引导丝根据病变特点选择指引导丝多数病变多数病变 软头导丝软头导丝完全完全/ /次全闭塞次全闭塞 中硬导丝中硬导丝钙化病变钙化

13、病变 涂层或超滑导丝涂层或超滑导丝慎用极硬、极滑导丝慎用极硬、极滑导丝第29页/共71页2021-10-27301-IGC302 2根据血管和病变特点对指引导丝成形根据血管和病变特点对指引导丝成形导丝病变成形导丝病变成形 I I级弯曲级弯曲 血管直径血管直径/ /病变性质病变性质/ /导丝用导丝用途途导丝血管成形导丝血管成形 II II级弯曲级弯曲 血管角度血管角度/ /近端距离近端距离/ /与病变与病变关系关系顺成形：顺成形：I I、II II级弯曲在一个平面、一个方向级弯曲在一个平面、一个方向逆成形：逆成形：I I、II II级弯曲在不同平面和不同方向级弯曲在不同平面和不同方向第30页/共

14、71页2021-10-27301-IGC313 3不同指引导丝的操作要点不同指引导丝的操作要点进入靶血管：透视体位、进入靶血管：透视体位、I I级弯曲方向级弯曲方向进入靶病变：透视体位、进入靶病变：透视体位、I I级弯曲方向级弯曲方向永远旋转性前进永远旋转性前进保护保护I I级弯曲级弯曲旋转的传导性旋转的传导性预计性和可控制性阻力预计性和可控制性阻力软头导丝送至血管最远端软头导丝送至血管最远端硬头导丝送至血管次远端硬头导丝送至血管次远端第31页/共71页2021-10-27301-IGC324 4增加指引导丝张力的方法增加指引导丝张力的方法增加推送力增加推送力更换硬头导丝更换硬头导丝/ /高扭

15、力导丝高扭力导丝球囊支撑球囊支撑第32页/共71页2021-10-27301-IGC335 5验证导丝走行于靶血管远端的方法验证导丝走行于靶血管远端的方法冠脉血管解剖特点冠脉血管解剖特点与造影结果比较与造影结果比较导丝走行病变远端无阻力导丝走行病变远端无阻力导丝进入多个方向血管分支导丝进入多个方向血管分支撤出导丝远端血管显影撤出导丝远端血管显影小球囊低压预扩张后血管远端显影小球囊低压预扩张后血管远端显影对侧冠状动脉造影远端逆显影对侧冠状动脉造影远端逆显影第33页/共71页2021-10-27301-IGC346 6保护性导丝的操作要点保护性导丝的操作要点选择选择BMWBMW导丝作为保护性导丝导

16、丝作为保护性导丝只作只作II II级成形级成形必要时亦只作有限的必要时亦只作有限的I I级成形级成形尽量送入保护血管远端尽量送入保护血管远端低压扩张主支支架减轻压迫低压扩张主支支架减轻压迫先经送入第先经送入第2 2根导丝后再撤出保护导丝根导丝后再撤出保护导丝回撤保护导丝时防止指引导管嵌顿回撤保护导丝时防止指引导管嵌顿第34页/共71页2021-10-27301-IGC35四、球囊导管操作要点四、球囊导管操作要点第35页/共71页2021-10-27301-IGC361 1支撑导丝的球囊导管的操作要点支撑导丝的球囊导管的操作要点只送至病变近端只送至病变近端充分支撑导丝头端充分支撑导丝头端避免无导

17、丝保护下将球囊送入病变避免无导丝保护下将球囊送入病变证实导丝远端位置后才通过病变证实导丝远端位置后才通过病变第36页/共71页2021-10-27301-IGC372 2预扩张球囊导管操作要点预扩张球囊导管操作要点对复杂病变尽量采用对复杂病变尽量采用0.80.8：1.01.0的球囊预扩张的球囊预扩张尽量减少预扩张次数尽量减少预扩张次数预扩张应尽量充分到足以顺利通过支架预扩张应尽量充分到足以顺利通过支架严格判断严格判断“ “支架样扩张支架样扩张” ”效果效果对分叉病变预扩张判断斑块移位对分叉病变预扩张判断斑块移位对左主干病变、钙化病变应充分预扩张对左主干病变、钙化病变应充分预扩张第37页/共71

18、页2021-10-27301-IGC383 3对吻扩张球囊导管的操作要点对吻扩张球囊导管的操作要点选用选用7F7F指引导管指引导管使用已扩张球囊时，先到位使用已扩张球囊时，先到位1 1个再送另一个个再送另一个主支、分支使用不同直径的球囊主支、分支使用不同直径的球囊主支、分支球囊使用不同的扩张压力主支、分支球囊使用不同的扩张压力第38页/共71页2021-10-27301-IGC394 4支架整形球囊导管操作要点支架整形球囊导管操作要点只用于长支架膨胀不全时只用于长支架膨胀不全时只使用耐高压球囊只使用耐高压球囊球囊两端尽量不超出支架球囊两端尽量不超出支架透视下低压定位后高压扩张透视下低压定位后高

19、压扩张第39页/共71页2021-10-27301-IGC405 5切割球囊导管操作要点切割球囊导管操作要点充分估计血管和病变的通过性充分估计血管和病变的通过性用于开口病变、弹性回缩病变、管状病变、部分钙用于开口病变、弹性回缩病变、管状病变、部分钙化病变、再狭窄病变化病变、再狭窄病变球囊与血管直径比例为球囊与血管直径比例为1.01.0 1.1:1.01.1:1.0缓慢逐步加压缓慢逐步加压最满意膨胀的低压扩张最满意膨胀的低压扩张多方向扩张多方向扩张在狭窄病变透视下扩张防止移位在狭窄病变透视下扩张防止移位第40页/共71页2021-10-27301-IGC41五、支架导管操作要点五、支架导管操作要

20、点第41页/共71页2021-10-27301-IGC421 1根据病变特征选择支架根据病变特征选择支架大血管、主支、开口、管状病变大血管、主支、开口、管状病变 管状支架管状支架分叉病变分叉病变 大网眼支架大网眼支架弯曲病变弯曲病变 混合支架混合支架长病变长病变 混合支架混合支架钙化病变钙化病变 小网眼支架小网眼支架血栓病变血栓病变 小网眼支架小网眼支架第42页/共71页2021-10-27301-IGC432 2根据血管特征选择支架根据血管特征选择支架弯曲血管弯曲血管 混合支架混合支架成角开口血管成角开口血管 混合支架混合支架小血管病变小血管病变 涂层支架涂层支架第43页/共71页2021-

21、10-27301-IGC443 3“ “点状点状” ”支架术操作要点支架术操作要点将导丝头端不透将导丝头端不透X X光段置于病变处准确判断病变长度光段置于病变处准确判断病变长度考虑不同支架的扩张缩短率考虑不同支架的扩张缩短率准确定位支架近远端准确定位支架近远端透视下扩张防止支架移位透视下扩张防止支架移位近端高压扩张贴靠和制作锥形近端高压扩张贴靠和制作锥形第44页/共71页2021-10-27301-IGC454 4长支架术操作要点长支架术操作要点保证指引导管良好的支撑性保证指引导管良好的支撑性对病变全程进行充分预扩张对病变全程进行充分预扩张选择顺应性好的软支架选择顺应性好的软支架必要时对支架进

22、行有限塑形必要时对支架进行有限塑形调整指引导管调整指引导管/ /震荡支架导管震荡支架导管/ /令病人深吸气令病人深吸气保证指引导管位置稳定，增加支架导管推送张力保证指引导管位置稳定，增加支架导管推送张力深插指引导管提供强大支撑力深插指引导管提供强大支撑力充分考虑支架不能到位时成功回撤的可能性充分考虑支架不能到位时成功回撤的可能性第45页/共71页2021-10-27301-IGC465 5小血管支架操作要点小血管支架操作要点充分预扩张充分预扩张选用涂层支架选用涂层支架支架与血管比例支架与血管比例1.1:1.01.1:1.0采用点状支架术采用点状支架术充分高压膨胀支架充分高压膨胀支架第46页/共

23、71页2021-10-27301-IGC476 6直接支架术操作要点直接支架术操作要点准确判断血管和病变通过率准确判断血管和病变通过率准确选择支架长度和直径准确选择支架长度和直径有效保护分支有效保护分支准确定位支架近端准确定位支架近端充分扩张支架充分扩张支架近端高压扩张贴靠和制作锥形近端高压扩张贴靠和制作锥形第47页/共71页2021-10-27301-IGC487 7钙化病变支架术操作要点钙化病变支架术操作要点准确判断钙化程度准确判断钙化程度正确使用旋切、旋磨术正确使用旋切、旋磨术充分考虑外科搭桥的利益充分考虑外科搭桥的利益充分预扩张充分预扩张充分膨胀支架充分膨胀支架仔细评价和妥善处理预扩张

24、和支架扩张造成的夹层仔细评价和妥善处理预扩张和支架扩张造成的夹层第48页/共71页2021-10-27301-IGC498 8分叉病变支架术操作要点分叉病变支架术操作要点对分叉病变正确分型对分叉病变正确分型尽量少用尽量少用Y Y形支架术形支架术尽量采用尽量采用T T形支架代替裤腿支架形支架代替裤腿支架区分真分叉和假分叉病变区分真分叉和假分叉病变对重要分支充分预扩张对重要分支充分预扩张有效保护主要分支有效保护主要分支接受满意的分支扩张效果接受满意的分支扩张效果同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架交换导丝后充分预扩张支架网眼交换导丝后充分预扩张支

25、架网眼正确使用对吻扩张技术正确使用对吻扩张技术第49页/共71页2021-10-27301-IGC509 9开口病变支架术操作要点开口病变支架术操作要点除外严重钙化病变除外严重钙化病变充分预扩张充分预扩张支架与血管直径支架与血管直径1.1:1.01.1:1.0充分考虑支架扩张缩短率充分考虑支架扩张缩短率保证支架近端突出开口保证支架近端突出开口1 1 2mm2mm放置回旋支或前降支开口支架前，先处理好对侧血管的放置回旋支或前降支开口支架前，先处理好对侧血管的病变病变第50页/共71页2021-10-27301-IGC511010血栓病变支架术操作要点血栓病变支架术操作要点以预扩张球囊通过病变以预

26、扩张球囊通过病变充分预扩张贴靠血栓充分预扩张贴靠血栓支架长度盖过血栓和病变全长支架长度盖过血栓和病变全长支架与血管直径比例支架与血管直径比例1 1：1 1尽量选用小网眼管状支架尽量选用小网眼管状支架充分扩张支架良好贴靠血管壁充分扩张支架良好贴靠血管壁第51页/共71页2021-10-27301-IGC52六、临时起搏导管操作要点六、临时起搏导管操作要点第52页/共71页2021-10-27301-IGC531 1预置临时起搏导管的指征预置临时起搏导管的指征心动过缓心动过缓右冠右冠/ /回旋支优势病变回旋支优势病变多支病变多支病变高危病人高危病人第53页/共71页2021-10-27301-IG

27、C542 2临时起搏导管入路选择临时起搏导管入路选择常规股静脉常规股静脉须长期留置者锁骨下静脉须长期留置者锁骨下静脉第54页/共71页2021-10-27301-IGC553 3临时起搏导管的放置要点临时起搏导管的放置要点选用柔软电极导管选用柔软电极导管稳定放置于右室心尖部稳定放置于右室心尖部调整导管张力调整导管张力试起搏参数良好试起搏参数良好必要时缝合固定电极导管和鞘管必要时缝合固定电极导管和鞘管第55页/共71页2021-10-27301-IGC56七、猪尾和冠脉造影导管操作要点七、猪尾和冠脉造影导管操作要点第56页/共71页2021-10-27301-IGC571 1左心室造影操作要点左

28、心室造影操作要点在右前斜位操作在右前斜位操作在收缩期进入左心室在收缩期进入左心室调整导管位置调整导管位置吸气末屏息摄影吸气末屏息摄影第57页/共71页2021-10-27301-IGC582 2肾动脉造影操作要点肾动脉造影操作要点左前斜左前斜2020度操作度操作猪尾导管放置第猪尾导管放置第2 2腰椎间隙腰椎间隙第58页/共71页2021-10-27301-IGC593 3双冠状动脉同时造影操作要点双冠状动脉同时造影操作要点采用采用6F6F普通造影导管普通造影导管根据侧枝循环时间确定推注造影剂的延迟时根据侧枝循环时间确定推注造影剂的延迟时间间尽量减少造影剂用量和注射时间尽量减少造影剂用量和注射时间正确掌握电影时间正确掌握电影时间第59页/共71页2021-10-27301-IGC60八、主动脉球囊导管操作要点八、主动脉球囊导管操作要点第60页/共71页2021-10-27301-IGC611 1预置主动脉球囊反搏导管预置主动脉球囊反搏导管心源性休克心源性休克低血压状态低血压状态高危病人高危病人复杂病变复杂病变再灌注损伤病人再灌注损伤病人第61页/共71页2021-10-27301-IGC622 2术中紧急主动脉球囊反搏术中紧急主动脉球囊反搏严重并发症：痉挛、夹层、血栓、心肌梗