手足口病危重型早期识别

1、 定定 义义n手足口病（手足口病（hand-foot-mouth disease, HFMDHFMD）是由一）是由一组肠道病毒引起的好发于学龄前组肠道病毒引起的好发于学龄前尤其尤其3 3岁儿童岁儿童的急的急性传染病。性传染病。n手、足、口及臀部手、足、口及臀部疱疹疱疹； n危重型：频繁抽搐、昏迷；神经源性肺水肿；中枢危重型：频繁抽搐、昏迷；神经源性肺水肿；中枢性呼吸、循环衰竭性呼吸、循环衰竭n死因：脑干脑炎、神经源性肺水肿。死因：脑干脑炎、神经源性肺水肿。 手足口病手足口病 特征特征nEV71EV71比率大；重症多、死亡率高比率大；重症多、死亡率高；n年龄；年龄；n不典型、不典型、无无口腔疱疹

2、口腔疱疹；结痂后病情加重；结痂后病情加重；n散居儿童病例增多；散居儿童病例增多；n以苏北、安徽、江浦、浦口等地以苏北、安徽、江浦、浦口等地危重型居多。危重型居多。n病情加重突然；早期识别较难。病情加重突然；早期识别较难。 典型疱疹典型疱疹 不典型疱疹不典型疱疹 病原学病原学 小小RNARNA病毒病毒科科(picornaviridae)(picornaviridae)肠道病毒，肠道病毒，无外壳、正无外壳、正2020面体、面体、20-30nm20-30nm单链单链RNARNA。 EV71EV71 嗜神经性嗜神经性 脑炎脑炎 脑脊髓炎脑脊髓炎是最常见的引起急性弛缓性麻痹是最常见的引起急性弛缓性麻痹(

3、AFP)(AFP)的的非非脊灰肠道病毒脊灰肠道病毒( (NPEV)NPEV)。EV7I EV7I 致病过程致病过程 EV71EV71 病毒血症病毒血症咽咽- -疱疹疱疹 侵入侵入N N系统系统 损害脑干损害脑干 神经神经源性源性反应反应 肺水肿肺水肿 中枢性循环衰竭中枢性循环衰竭发发病病机机制制 EV71EV71 病毒血症病毒血症 疱疹、发热疱疹、发热 侵入神经系统侵入神经系统 精神差精神差 嗜睡嗜睡 惊跳惊跳 脑干脑炎脑干脑炎频繁抽搐频繁抽搐 昏迷昏迷 中枢性中枢性-肾上腺素肾上腺素N N兴奋兴奋 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放 循环衰竭循环衰竭休克休克 短时内大量血涌入肺循环短时内大量血

4、涌入肺循环 神经源性肺水肿神经源性肺水肿 呼吸浅促呼吸浅促/ /困难困难 肺出血肺出血 EV71 EV71感染感染 分期分期 20112011年将年将EV71EV71感染分为感染分为5 5期期: :n1.1.手足口出疹期手足口出疹期; ;n2.2.神经系统受累期神经系统受累期重型重型; ;n3.3.心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期危重型危重型; ;n4.4.心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期危重型危重型; ;n5.5.恢复期恢复期。重症重症EV71EV71各期表现各期表现 n神经神经系统受累期神经神经系统受累期n无菌性脑膜炎改变无菌性脑膜炎改变 脑干脑炎脑干脑炎 n急性迟缓性麻痹急性迟缓性麻痹n心肺

5、功能衰竭前期心肺功能衰竭前期n植物神经功能失调植物神经功能失调/交感神经功能亢进交感神经功能亢进n心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期n神经源性肺水肿神经源性肺水肿n循环呼吸功能衰竭循环呼吸功能衰竭神经系统受累期神经系统受累期手足口患儿手足口患儿 神经、精神症状加重：神经、精神症状加重：n表现为脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、表现为脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、 脊髓灰质炎样综合征脊髓灰质炎样综合征n症状症状n精神差精神差n颅压高颅压高n嗜睡昏睡易惊嗜睡昏睡易惊神经系统受累期神经系统受累期 n脑干受损脑干受损/ /急性迟缓性麻痹急性迟缓性麻痹n肢体抖动、间歇肌阵挛、眼球震颤肢体抖动、间歇肌阵挛、眼球震颤 n急性肢体

6、无力、麻痹急性肢体无力、麻痹n尿储留尿储留n脑脊液呈无菌性脑膜炎脑脊液呈无菌性脑膜炎n脑脑/ /脊髓脊髓CTCT可无阳性发现，可无阳性发现，n脑脑, ,脊髓脊髓MRIMRI检查常异常检查常异常心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期. . 植物神经功能失调植物神经功能失调/ /交感神经功能亢进症状交感神经功能亢进症状n极少数病例可被发现本期表现极少数病例可被发现本期表现: :n心率、心率、呼吸增快呼吸增快; ;n发绀、出冷汗、皮肤发花发绀、出冷汗、皮肤发花; ;n高血压、高血压、高血糖高血糖; ;n外周血白细胞升高。外周血白细胞升高。心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期. .皮肤发花皮肤发花心肺功能衰竭期

7、心肺功能衰竭期 发病机制发病机制: : 脑干脑炎所致脑干脑炎所致神经源性肺水肿神经源性肺水肿、循环功能衰竭循环功能衰竭. .临床表现临床表现n心动过速心动过速/ /过缓过缓; ;n呼吸急促、紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，呼吸急促、紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，n进行性低血压或休克进行性低血压或休克. .n频繁抽搐、昏迷、中枢性呼吸循环衰竭等。频繁抽搐、昏迷、中枢性呼吸循环衰竭等。 神经源性肺水肿神经源性肺水肿. 胸片胸片辅助检查辅助检查心电图心电图 无特异性改变无特异性改变； 少数见少数见Q-TQ-T延长，延长， ST-T ST-T改变改变。胸片胸片 双肺纹增多双肺纹增多、 网格网格/ /

8、斑片状阴影斑片状阴影、 部分单侧部分单侧为著。为著。头颅头颅MRIMRI 脑干、脑干、 脊髓灰质损害为主脊髓灰质损害为主; ;脑电图脑电图 弥漫性慢波，弥漫性慢波， 少数可少数可见见棘慢波棘慢波。危重型危重型 先兆先兆 n高热高热 持续不退；持续不退；n精神差、呕吐、无力、肌阵挛、抽搐；精神差、呕吐、无力、肌阵挛、抽搐；n呼吸或心率增快；呼吸或心率增快；n出冷汗出冷汗、末梢循环不良；、末梢循环不良；n高血压高血压/ /低血压；低血压；nWBCWBC明显增高明显增高n高血糖高血糖 重症重症 EV71EV71感染感染 早期识别早期识别 下列指标多提示下列指标多提示可能发展为危重型病例可能发展为危重

9、型病例n持续高热持续高热( (3939) )3 3天天；n精神萎靡、精神萎靡、呕吐、呕吐、易惊、肢体抖动、无力易惊、肢体抖动、无力; ;n冷汗冷汗, ,皮肤发花皮肤发花, ,四肢凉四肢凉, ,毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2 2”; ;n呼吸增快呼吸增快, ,减慢减慢/ /节律不整节律不整; ;安静状态安静状态30304040次次/ /分分; ;n心率增快心率增快140140150150次次/ /分分( (按年龄按年龄),),血压升高血压升高; ; n外周血外周血WBCWBC明显增高明显增高1515 10109 9/L;/L;n高血糖高血糖 血糖血糖8.38.3mmo/Lmmo/L早期识

10、别早期识别n紧紧抓住三个系统表紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系现神经系统、循环系统、呼吸系统统、呼吸系统n将主要表现做到病历将主要表现做到病历里打勾里打勾嗜睡惊跳精神差嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉高热呕吐手脚凉抽筋瘫痪呼吸快抽筋瘫痪呼吸快早期识别的缺憾早期识别的缺憾n遗漏的症状遗漏的症状/ /体征体征/ /检查检查n哭闹、不安；哭闹、不安；n呛咳、声嘶；乏力、排尿困难；呛咳、声嘶；乏力、排尿困难；n面色、眼球运动；面色、眼球运动；n肺、膀胱；肺、膀胱；n胸片、血糖。胸片、血糖。早期识别的缺憾早期识别的缺憾n漏诊漏诊/ /误诊误诊n多重皮疹；多重皮疹；n咽反射、眼球运动、深浅反射咽反射、眼球

11、运动、深浅反射; ;n单瘫；单瘫；n斜颈斜颈；n冷汗。冷汗。 重症重症 诊断标准诊断标准n重型重型n精神差、精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；n肢体肢体抖动抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调；、肌阵挛、眼球震颤、共济失调； 无力无力/ /急性弛缓性麻痹、眼球运动障碍；惊厥；急性弛缓性麻痹、眼球运动障碍；惊厥；n脑膜刺激征可见，腱脑膜刺激征可见，腱反射减弱反射减弱/ /消失消失。 危重型危重型 诊断标准诊断标准出现下列情况之一者出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝；频繁抽搐、昏迷、脑疝； 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部

12、罗音等； 休克等循环功能不全表现。休克等循环功能不全表现。鉴别诊断鉴别诊断 n其他出疹性疾病其他出疹性疾病n水痘；水痘；n不典型麻疹；不典型麻疹；n幼儿急疹；幼儿急疹；n意识障碍及循环衰竭少见；意识障碍及循环衰竭少见；n皮疹形态及部位最为重要。皮疹形态及部位最为重要。鉴别诊断鉴别诊断 n乙型脑炎乙型脑炎n流行季节一致，高热及脑症状相似；流行季节一致，高热及脑症状相似；n无皮疹；无皮疹；n意识障碍、脑膜刺激症明显；意识障碍、脑膜刺激症明显；n循环衰竭少见；循环衰竭少见；n乙型脑炎病毒特异性抗体乙型脑炎病毒特异性抗体IgMIgM阳性。阳性。鉴别诊断鉴别诊断 n脊髓灰质炎脊髓灰质炎n无力，急性弛缓性

13、瘫痪无力，急性弛缓性瘫痪; ;n双峰热，病程第双峰热，病程第2 2周退热前周退热前/ /退热过程中出现退热过程中出现弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪; ;n病情多在热退后到达顶点病情多在热退后到达顶点; ;n无皮疹。无皮疹。鉴别诊断鉴别诊断 n肺炎肺炎n发热、咳嗽、呼吸急促；发热、咳嗽、呼吸急促；n一般无皮疹；一般无皮疹；n无粉红色无粉红色/ /血性泡沫痰；血性泡沫痰；n胸片加重胸片加重/ /减轻均逐渐演变减轻均逐渐演变; ;n可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。鉴别诊断鉴别诊断 n暴发性心肌炎暴发性心肌炎n无皮疹，无皮疹，n严重心律失常、心源性休克、阿斯发作；严重心律

14、失常、心源性休克、阿斯发作；n心肌酶谱多明显升高；心肌酶谱多明显升高；n胸片胸片/ /心脏彩超提示心脏扩大，心脏彩超提示心脏扩大，n心功能异常恢复较慢。心功能异常恢复较慢。初期救治初期救治- -抗病毒抗病毒存在问题：部分医院以更昔洛韦治疗存在问题：部分医院以更昔洛韦治疗EV71EV71。nEV71EV71系小系小RNARNA肠道病毒肠道病毒n利巴韦林利巴韦林n热毒宁热毒宁 抗病毒抗病毒 退热退热脑水肿脑水肿 救治救治n在维持血压稳定的前提下，限制入量在维持血压稳定的前提下，限制入量n强力脱水强力脱水n甘露醇甘露醇 + + 甘油果糖甘油果糖 0.5-1g/kg.0.5-1g/kg.次、交替；次、

15、交替；n速尿速尿；n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 n甲甲强强龙龙 n地米地米神经系统受累神经系统受累 救治救治 脑炎、脑膜脑炎、脑脊髓炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脊髓炎、 肢体无力肢体无力/ /急性弛缓性麻痹、高热持续不退急性弛缓性麻痹、高热持续不退n丙种球蛋白丙种球蛋白 冲击剂量冲击剂量n总量总量 2g/kg2g/kgn1g/kg.d1g/kg.d2d2d 给予给予冲击冲击休克休克 救治救治存在问题：肾上腺素反复推注存在问题：肾上腺素反复推注对策对策 n肾上腺素肾上腺素持续静脉泵注持续静脉泵注，以维持血压；以维持血压； 交感、付交感递质的耗竭；交感、付交感递质的耗竭；n顽固性休克顽固性休克 去甲肾

16、上腺素去甲肾上腺素 初期救治初期救治 一般治疗一般治疗药物应用药物应用 n根据血压、循环的变化根据血压、循环的变化n米力农米力农 0.25-0.75ug/kg0.25-0.75ug/kgminminn多巴胺、多巴酚丁胺等；多巴胺、多巴酚丁胺等；n酌情应用利尿药物治疗。酌情应用利尿药物治疗。初期救治初期救治 一般治疗一般治疗n降温、镇静、止惊降温、镇静、止惊; ;n头肩抬高头肩抬高15153030、保持中立位保持中立位; ;n保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧; ;n确保确保2 2条静脉通道通畅条静脉通道通畅; ;n监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。特别提

17、醒特别提醒n少数重症少数重症，皮疹不典型皮疹不典型，应仔细检查；，应仔细检查；n精神差、嗜睡、惊跳、抖动者宜及早腰穿；精神差、嗜睡、惊跳、抖动者宜及早腰穿；n疑似脑炎者，及早应用脱水剂；疑似脑炎者，及早应用脱水剂；n脑脊液蛋白增高者，注意深脑脊液蛋白增高者，注意深/ /浅反射、谨防浅反射、谨防脊髓炎；脊髓炎；特别提醒特别提醒n肺水肿关键在脑水肿；肺水肿关键在脑水肿；n尿储留者、留置尿储留者、留置导尿导尿；禁止压迫膀胱排尿禁止压迫膀胱排尿，以防以防诱发脑疝诱发脑疝; ;n禁止频繁吸痰禁止频繁吸痰/血；血；n禁止任何降低气道压力的操作。禁止任何降低气道压力的操作。初期救治初期救治 转院转院 转科转科n转院、转科注意转院、转科注意! !n吸氧，保持呼吸道通畅；或气管插管