第七章卫生生支付高等教学

1、 第七章第七章 卫生支付卫生支付主讲：管理学院主讲：管理学院 王王xxxx 主要内容主要内容一、卫生支付制度一、卫生支付制度二、支付方式二、支付方式三、供方支付方式三、供方支付方式支付方式的概念，支付方式的作用；了解支付制度的分类，供方支付的主了解支付制度的分类，供方支付的主要方式，支付方式的发展趋势；要方式，支付方式的发展趋势；卫生支付制度的概念，按服务项目卫生支付制度的概念，按服务项目付费、总额预付、按病种付费方式付费、总额预付、按病种付费方式的相关知识。的相关知识。熟熟 悉悉掌掌 握握 了了 解解学习目标学习目标卫生支付必须考虑以下问题：卫生支付必须考虑以下问题：n谁来支付谁来支付? ?

2、支付支付主体主体n支付什么？支付什么？支付内容与项目支付内容与项目n按什么标准支付？按什么标准支付？支付水平支付水平n以什么方式支付？以什么方式支付？支付方式支付方式n支付给谁支付给谁? ?支付支付对象对象一、卫生支付制度一、卫生支付制度概念概念卫生支付制度概念卫生支付制度概念n支付制度是指为了规范卫生服务支付制度是指为了规范卫生服务购买方购买方（政府、（政府、医疗保险机构和病人）与卫生服务医疗保险机构和病人）与卫生服务提供方提供方以达成以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。为准则。 按支付对象不同分类按支付对象不同分类n 供方支付制

3、度：供方支付制度：卫生服务支付方对卫生服务提供方在卫生服务支付方对卫生服务提供方在提供服务过程中消耗的资源进行补偿时所共同遵守的一系提供服务过程中消耗的资源进行补偿时所共同遵守的一系列行为准则。列行为准则。n需方支付制度：需方支付制度：卫生服务支付方对卫生服务需方，在卫生服务支付方对卫生服务需方，在接受卫生服务过程中所支付的费用给予经济补偿时所共同接受卫生服务过程中所支付的费用给予经济补偿时所共同遵守的一系列行为准则。遵守的一系列行为准则。 一、卫生支付制度一、卫生支付制度分类分类 二、支付方式二、支付方式含义含义卫生服务卫生服务购买方购买方，将费用支付给卫生服务，将费用支付给卫生服务提供方提

4、供方的方式。的方式。 购买方：政府、保险机构、患者 提供方：医院、门诊部、医师n支付方式：支付方式：是支付制度中的一个重要组成部分。是支付制度中的一个重要组成部分。支付制度的核心作用就是通过支付制度的核心作用就是通过支付方式支付方式所产生的所产生的直接或间接激励效应，改变直接或间接激励效应，改变供方和需方供方和需方的行为。的行为。二、支付方式二、支付方式含义含义，也，也包括对覆盖人群包括对覆盖人群（需方）（需方）的补偿。的补偿。是指是指对卫生服务提供方提供按规定服务所对卫生服务提供方提供按规定服务所产生的消耗进行补偿的途径和方法。产生的消耗进行补偿的途径和方法。 二、支付方式二、支付方式重点关

5、注重点关注 我们需要重点关注的，是我们需要重点关注的，是狭义的支付方式狭义的支付方式，特，特别是别是医疗保险机构医疗保险机构，对定点医疗机构的付费方，对定点医疗机构的付费方式（结算方式）。式（结算方式）。 二、支付方式二、支付方式作用作用n资源配置资源配置 支付方式直接影响卫支付方式直接影响卫生服务的供给行为，并生服务的供给行为，并对费用的控制、资源配对费用的控制、资源配置、卫生服务的质量，置、卫生服务的质量，以及卫生服务过程中的以及卫生服务过程中的效率和公平产生导向或效率和公平产生导向或制约作用。制约作用。n经济补偿经济补偿n费用控制费用控制n行为调节行为调节支付方式的功能（作用）支付方式的

6、功能（作用）适当的支付方式：适当的支付方式： 在医、患、保三方形成利益约束机制在医、患、保三方形成利益约束机制 控制医疗保险基金的流量控制医疗保险基金的流量 保障医疗保险基金平稳运行保障医疗保险基金平稳运行调节医疗服务供方和需方的行为，不同的支付调节医疗服务供方和需方的行为，不同的支付方式带来不同的激励机制，产生不同的结果方式带来不同的激励机制，产生不同的结果 二、支付方式二、支付方式作用作用二、支付方式二、支付方式发展趋势发展趋势n 由单一支付模式发展为混合支付模式由单一支付模式发展为混合支付模式n 由分散式支付发展为集中统一支付由分散式支付发展为集中统一支付n 由后付制发展为预付制由后付制

7、发展为预付制n 由全额支付发展为共付制由全额支付发展为共付制n 按病种付费按病种付费(drgs)(drgs)将成为未来支付方式将成为未来支付方式改革的重点领域改革的重点领域预付制：预付制： n分项预算分项预算n按服务单元付费按服务单元付费n总额预付费总额预付费n按人头付费按人头付费n按床日付费按床日付费n按病种付费按病种付费(drgs)(drgs)n按绩效付费按绩效付费后付制：后付制： n按服务项目付费按服务项目付费 三、供方支付方式三、供方支付方式 n 最传统、运用最广的支付方式最传统、运用最广的支付方式n 患者接受医疗服务时，按服务项目患者接受医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药

8、品和护理等）（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）的价格计算费用，然后由保险机构付费。的价格计算费用，然后由保险机构付费。n 费用支付额取决于服务项目的价格和费用支付额取决于服务项目的价格和实际服务量（实报实销）实际服务量（实报实销）n 典型的后付制典型的后付制 三、供方支付方式三、供方支付方式按服务项目付费（按服务项目付费（ffsffs）优点：优点：n 患者选择性强，患者选择性强，n 收入与服务量挂钩，有利于调动供方积极性收入与服务量挂钩，有利于调动供方积极性n 医疗质量一般能有较好保证医疗质量一般能有较好保证n 操作简单操作简单 三、供方支付方式三、供方支付方式按服务项目付费（按服务项目付费

9、（ffsffs）缺点：缺点：n 只能事后监督，只能事后监督，n 容易发生供方诱导需求（过度检查、用药、容易发生供方诱导需求（过度检查、用药、延长住院、高新技术过度使用等），延长住院、高新技术过度使用等），n帐单审核、检查、监督的工作量大繁琐，管帐单审核、检查、监督的工作量大繁琐，管理成本高理成本高总之，不利于医疗费用控制总之，不利于医疗费用控制 三、供方支付方式三、供方支付方式按服务项目付费（按服务项目付费（ffsffs）图解：图解：支付方式如何影响医疗服务供方行为支付方式如何影响医疗服务供方行为 按服务项目付费的弊端按服务项目付费的弊端（目前我国大多采用的（目前我国大多采用的“实报实销实报实

10、销”型的、按服型的、按服务项目付费的付费制度，类似于务项目付费的付费制度，类似于“医院点菜，医医院点菜，医保买单保买单”）请客吃饭：请客吃饭：n主人、客人、餐厅老板主人、客人、餐厅老板n谁点菜？谁点菜？n谁买单？谁买单？目标：目标：u让客人吃饱，吃好让客人吃饱，吃好u尽可能省钱尽可能省钱医疗保险：医疗保险：n医保机构：医保机构：主人主人n参保患者：参保患者：客人客人n医院：医院：餐厅餐厅n医保基金：医保基金：买单付费人买单付费人目标：目标：u让患者治好病让患者治好病u尽可能省钱尽可能省钱 医保好比请客吃饭，如何请客有学问医保好比请客吃饭，如何请客有学问后付制（按服务项目付费）：后付制（按服务项

11、目付费）： “医院点菜，医保买单医院点菜，医保买单”n医院（餐厅）：尽可能点贵的菜（还不一定医院（餐厅）：尽可能点贵的菜（还不一定是好菜），多点菜是好菜），多点菜n患者（客人）：对餐厅安排的菜单，没有多患者（客人）：对餐厅安排的菜单，没有多少选择权（不吃也得吃，吃不完打包）少选择权（不吃也得吃，吃不完打包）n医保基金（买单人）：由于医保基金（买单人）：由于事先没有约定，事先没有约定，只能全额买单（否则就是赖帐）只能全额买单（否则就是赖帐） 医保好比请客吃饭，如何结算很重要医保好比请客吃饭，如何结算很重要“医院点菜，医保买单医院点菜，医保买单”结果：结果：u本来本来200200元可以请一餐，硬是

12、花了元可以请一餐，硬是花了600600，甚至，甚至10001000u餐厅老板（医院）很满意餐厅老板（医院）很满意u请客买单者（医保）成了冤大头请客买单者（医保）成了冤大头u客人（患者）有时不满意：菜太多，吃撑了；客人（患者）有时不满意：菜太多，吃撑了； 特殊规定：在这吃饭还得自己掏一部分钱；特殊规定：在这吃饭还得自己掏一部分钱； 点了很多主人不方便出钱的菜，得自己掏腰点了很多主人不方便出钱的菜，得自己掏腰包。包。算下来，客人也要出不少本不该出的钱！算下来，客人也要出不少本不该出的钱！ 医保好比请客吃饭，谁赢谁亏该计较医保好比请客吃饭，谁赢谁亏该计较“医院点菜，医保买单医院点菜，医保买单”（按服

13、务项目付费的后付制）要不得（按服务项目付费的后付制）要不得u 医保（请客者）：不能再当冤大头。我请医保（请客者）：不能再当冤大头。我请客，你点菜，长此以往吃不消。客，你点菜，长此以往吃不消。u 参保患者（客人）：这样参保患者（客人）：这样“赴宴赴宴”很别扭，很别扭，赔了人情还赔钱。赔了人情还赔钱。u 医院（餐厅老板）：钱要赚，要有度。人医院（餐厅老板）：钱要赚，要有度。人家请客的也不容易。家请客的也不容易。 得改改规则得改改规则支付方式改革：支付方式改革：转向预付制转向预付制 “请客请客”之前先约定（医保和医院）：客人之前先约定（医保和医院）：客人还由你接待；客人要吃饱，尽量吃好；我还由你接待

14、；客人要吃饱，尽量吃好；我就这么点钱，但不会让你吃亏（吃亏你也不就这么点钱，但不会让你吃亏（吃亏你也不干）；如何结帐要约定（干）；如何结帐要约定（多点了菜，点了不多点了菜，点了不该点的菜，你负责该点的菜，你负责）。）。 怎么办：客还得请，但该坐下来谈谈了怎么办：客还得请，但该坐下来谈谈了n 按病种付费？按病种付费？n 按床日付费？按床日付费？n 总额预付制？总额预付制？n 按人头付费？按人头付费？ .三、供方支付方式三、供方支付方式总额预付制总额预付制n 总额预付制（总额预算制）：由政府或总额预付制（总额预算制）：由政府或医保机构与医疗服务供方协商，确定供方医保机构与医疗服务供方协商，确定供方

15、一年的年度总额预算。一年的年度总额预算。n 年度预算额度一旦确定年度预算额度一旦确定, ,供方的收入不能供方的收入不能随服务量的增长而增长。随服务量的增长而增长。n 在这种支付制度下，费用风险完全由供在这种支付制度下，费用风险完全由供方（医疗机构）承担。方（医疗机构）承担。三、供方支付方式三、供方支付方式总额预付制总额预付制 确定某一医疗机构年度预算需考虑的主要因素：确定某一医疗机构年度预算需考虑的主要因素： 医院等级 医院规模 服务质量 服务人口密度与人群健康状况 医院设备与设施情况 医院上年度预算执行情况 （预算一般每年调整一次）三、供方支付方式三、供方支付方式总额预付制总额预付制 年度预

16、算额测定方法年度预算额测定方法1.1.总量测算法总量测算法 年度预算额年度预算额 = = 往年实际总费用实际补偿往年实际总费用实际补偿比率变化系数比率变化系数2.2.人头测算法人头测算法 年度预算额年度预算额 = = 预期被保险人数人均费用预期被保险人数人均费用实际补偿比率变化系数实际补偿比率变化系数3.3.服务量测算法服务量测算法 年度预算额年度预算额 = = 某一人群预测总住院次数某一人群预测总住院次数次均费用实际补偿比率变化系数次均费用实际补偿比率变化系数三、供方支付方式三、供方支付方式总额预付制总额预付制优点：优点：n 费用控制效果最好的方法之一。医院的预付总额费用控制效果最好的方法之

17、一。医院的预付总额一旦确定，医院的收入就不会随着服务量的增加一旦确定，医院的收入就不会随着服务量的增加而增加，能够宏观控制医疗费用总支出，降低管而增加，能够宏观控制医疗费用总支出，降低管理成本，维持医疗保险基金收支平衡理成本，维持医疗保险基金收支平衡n 费用结算简单费用结算简单n 医疗服务供方成为医疗费用支出的控制者，费用医疗服务供方成为医疗费用支出的控制者，费用风险意识增强风险意识增强三、供方支付方式三、供方支付方式总额预付制总额预付制缺点：缺点：p 测算和合理确定预算总额难度较大测算和合理确定预算总额难度较大预算标准过高，可能导致医疗费用不合理增长预算标准过低，影响医院和被保险人的经济利益

18、p 供方出于自身经济利益，供方出于自身经济利益，不合理减少不合理减少医疗服务供给医疗服务供给p 抑制需方合理医疗服务需求，服务质量与效率下降抑制需方合理医疗服务需求，服务质量与效率下降p 影响供方积极性，阻碍医院医疗技术的更新和发展影响供方积极性，阻碍医院医疗技术的更新和发展总额控制（预付）的应用n医疗机构医疗机构总额预付（弹性结算，上海经验）总额预付（弹性结算，上海经验）n在费用审核的基础上，超额分担，节约共享。n地区地区总额控制（总额控制（“点数法点数法”结算，淮安经验）结算，淮安经验）n事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各

19、家医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得到每个服务分值的付费标准。 n又称按疾病诊断分类、按疾病相关组（又称按疾病诊断分类、按疾病相关组（diagnosis diagnosis related groupsrelated groups）定额预付费（）定额预付费（drgsdrgs）。）。n根据国际疾病诊断分类（根据国际疾病诊断分类（icd-9icd-9）标准，将住院患者）标准，将住院患者的疾病诊断、年龄和性别等分为若干的疾病诊断、年龄和性别等分为若干组组，每组又根，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级级，通过临床路径测算

20、出每个组各个分类级别的医，通过临床路径测算出每个组各个分类级别的医疗费用标准，按标准对某组某级疾病进行定额费用疗费用标准，按标准对某组某级疾病进行定额费用支付支付n 按病种付费方法，最先于按病种付费方法，最先于19831983年在美国老人医疗保年在美国老人医疗保险制度中实施，由险制度中实施，由480480多个疾病诊断组构成。多个疾病诊断组构成。 三、供方支付方式三、供方支付方式 按病种付费（按病种付费（drgsdrgs） n 实质：疾病诊断、治疗标准化实质：疾病诊断、治疗标准化n 费用支付按每位病人所属的疾病分类和费用支付按每位病人所属的疾病分类和等级定额预付等级定额预付n 医院的收入与每个病

21、种及诊断、治疗分医院的收入与每个病种及诊断、治疗分类有关（即归入哪一类、哪一组），而与治类有关（即归入哪一类、哪一组），而与治疗过程中发生的实际费用无关。疗过程中发生的实际费用无关。n 实践：美国、英国、法国、德国、澳大实践：美国、英国、法国、德国、澳大利亚等国家应用较多利亚等国家应用较多 三、供方支付方式三、供方支付方式 按病种付费（按病种付费（drgsdrgs） 优点：优点：n 有利于缩短住院天数有利于缩短住院天数n 有利于激励医院节约成本有利于激励医院节约成本n 有利于减少诱导性消费有利于减少诱导性消费n 有利于兼顾质量与费用控制有利于兼顾质量与费用控制 三、供方支付方式三、供方支付方式

22、 按病种付费（按病种付费（drgsdrgs）缺点：缺点：n 偿付标准的制定比较困难n 可能影响医疗服务质量，推诿重病人n 在诊断界限不清的情况下，仍然存在医院为获取更多收入，人为使诊断升级的可能n 存在医院让病人多次出院再住院，以增加住院次数的可能 三、供方支付方式三、供方支付方式 按病种付费（按病种付费（drgsdrgs）n 我国尚不具备大规模推广我国尚不具备大规模推广drgdrg的技术条件的技术条件n 部分地区推行部分地区推行单病种定额付费单病种定额付费的实践的实践l 北京：10种单病种付费（阑尾炎、白内障、胆结石，.）l 陕西：新农合单病种付费实践l 只针对少数病种，没有实现病种全覆盖，

23、还不是真正意义上的drg l 江西省一些县市也试行了单病种定额付费 三、供方支付方式三、供方支付方式 按病种付费（按病种付费（drgsdrgs） 单病种定额付费单病种定额付费 即规定该病种，不论医院实际发生的费用多少，医保按一个定额标准支付费用，操作简便 在这种方式下，医院实现自身利益最大化在这种方式下，医院实现自身利益最大化的手段，是减少医疗服务成本的支出的手段，是减少医疗服务成本的支出 在这种方式下，有可能出现降低医疗服务在这种方式下，有可能出现降低医疗服务质量，推诿重病人的情况质量，推诿重病人的情况 对于住院患者而言，即使实际费用再低，对于住院患者而言，即使实际费用再低，都要按单病种定额费用标准支付（自付部分都要按单病种定额费用标准支付（自付部分费用），不尽合