徐州市卫生院能力评估和二级医院基本标准与细则20130320

1、徐州市中心卫生院能力评估和二级医院基本评价标准与细则2012版）徐州市卫生局二O一三年三月、行政管理（总分150分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准得分及扣分原因1、管理体制40分1-1院长负责制20分1-1-1实行院长负责制，院长有工作目标，医院 实行综合目标管理责任制。20分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-2对领导评价20分1-2-1职工对医院领导班子综合满意度85%。20分调查10人以上每下降1%扣2分2、管理队伍20分2-1对部门评价20分2-1-1医院职工对各职能科室满意度85%。20分问卷调查25份每下降1%扣2分3、管理科学、规范50分3-1有医院发展

2、规划、 年度计划、有规章制度15分3-1-1有医院总体发展规划。医院工作制度、诊 疗护理常规及技术操作规程、岗位职责等规章制 度健全、落实。医师在岗率100 %。15分查阅规划编制方 案、有关制度等有 关资料无发展规划、制度 不健全或发现1 人不在岗均不得 分3-2严格依法执业35分3-2-1持有效医疗机构执业许可证，按规定 诊疗科目执业。15分核查有关证件及现场考核有一项不符合要求不得分3-2-2专业技术人员具备相应岗位执业资格并依 法注册，无超范围执业。20分核查有关证件及现场考核发现一人不符合规定不得分4、财务管理40分4-1组织与人员配备合理15分4-1-1医院财务管理制度健全，有独立

3、的财务管 理部门，建立健全财务电子信息化制度。8分现场查阅资料制度不健全不得分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准得分及扣分原因4-1-2财会人员持证上岗，并参加专业继续教育 学习培训。7分现场查阅资料有一人无证上岗不得分4-2财务管理规范15分4-2-1严格执行招标采购规定（大型医疗设备）。15分查阅招标资料不符合不得分4-3开展成本核算，控 制医疗费用10分4-3-1年平均门诊人次医疗费用及出院者平均 住院医疗费用达到规定要求。5分现场查阅资料不符合要求不得分4-3-2药品收入占业务收入的比值达规定要求。5分现场查阅资料每超出1%扣1分、医疗质量（总分250分）标准评审细

4、则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准得分及扣分原因1、 医疗质量 管理组织30分1-1院长是医疗质量管理第 一责任人，各级管理组织职 能明确20分1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、 病案、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及 医学伦理委员会，能按计划定期（每季度）活动。30分查阅文件、记录及有关资料院长未领导不得分， 质量管理组织缺1个扣5分2、质量管理手段50分2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进30分2-1-1全员质量教育，执行医疗质量管理核心制度。20分抽查病历计划教材无计划教材扣3分2-1-2医务人员“三基”训练考试，人人达标。10分查看资料及成绩1

5、人不达标扣2分；2-2参加医疗质量控制活动20分2-2-1医院各相关科室参加质控组织的医疗质控（病 案、检验、影像、医院感染管理等）。20分查阅资料缺1个扣0.5分3、主要专业部门质 量管理 及持续改进130分3-1病区、手术室质量管理 及持续改进符合要求。65分3-1-1实行手术分级管理，重大手术报告、审批。术 式选择合理与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术后观察及时、严密，早期发 现并发症并妥善处理。35分手术科室和非手术 科室各选择 5个单 病种病例，查阅运行 和岀院病历有一例不符合要求 扣5分3-1-2手术室：手术室流程合理；手术安排满足临床 需求；实行麻醉前、后

6、访视制度；手术切除组织应做 病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值 设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。30分现场考查，考核手术 室人员的专业技能， 抽考医、护人员各3 名有一项不达标扣2分3-2门、急诊质量、医院感3-2-1门诊：严格执行首诊负责制。5分查排班表、门诊病历有1项不符合扣1分3-2-2急诊：急诊人员相对固定；急救药品、设备齐5分现场抽考3名考核有1项或1人不符合标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准得分及扣分原因主要专业部门质量 管理及持续改进130分染、病案等管理及持续改进 符合要求65分3-2门、急诊质量、医院感 染、病案等管理及持续改进

7、 符合要求65分全完好，医护人员能熟练、正确使用。急救技术操作。扣1分3-2-3医院感染管理：严格执行医院感染管理规范和 制度，加强重点部门的管理。10分查抽查3个重点部门有一项不符合要求 扣1分3-2-4病案管理：岀院病历按次日回收，回收率100%。6分查阅文件、抽查病历1项不符要求扣1分3-2-5临床检验：临床检验实验室布局与流程安全、 合理；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保 存制度；建立危急值报告制度并有记录。8分现场考查、抽查化验 单和有关文件。未参加质控不得分， 其余有一项不合格 扣1分3-2-6病理科：病理报告及时、准确、规范。6分抽查病理报告有一项不合格扣1分3-2-7医

8、学影像：影像资料质量符合临床工作要求； CT检查阳性率70% ;大型X光机检查阳性率70%。 能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA ）；有审核制度。10分抽查放射诊断报告， 现场考查有一项不合格扣1分3-2-8药事：临床做好抗菌药物管理和监测；毒、麻、精、放药品管理规范。15分现场查阅资料有1项做不到扣1分4、医疗安全40分4-1采取有效措施，加强医 疗安全监督管理40分4-1-1制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案， 评审周期内医疗事故发生次数0。10分查阅预案，鉴定结论 等资料无预案扣1分，发生 医疗事故不得分标准评审细贝U项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准得分及扣分原

9、因4-1-2职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调 医患关系。10分医疗投诉渠道与处理的程序、制度医疗投诉不调查、处 理、登记均不得分4-1-3建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件 能及时分析不安全因素，提岀有效改进措施。7分查阅资料，现场考查无报告制度或有1件不报告不得分4-1-4定期集中进行全员医疗安全教育（1次/季）,树立医疗服务安全意识。8分查阅培训台帐、记 录，随机抽考5名缺1次扣2分，有1人回答不合格扣1分4-1-5重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上级 卫生行政主管部门报告。5分查阅资料有1项不报告不得分，不及时扣1分探核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例

10、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等三、医疗技术（总分170分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准得分及扣分原因1、医疗技术水平170分1-1各临床科室能独立并 常规开展适宜技术项目80分1-1-1内科、外科、妇产科、 儿科、麻醉科等。80分1. 查阅专科设置目录、每科床 位12张。2. 每科开展的每个项目抽查近 三年的病历10份以上，.每年至 少独立完成5例以上。各科必备技术项目有1项 未开展扣2分；1个科独 立完成例数不达标

11、扣1分；1个科室床位未达到 标准扣3分。1-2医技科室工作流程及 管理40分1-2-1医学影像科：开设 X线诊断专业、超声诊断专业、 心电诊断专业等。40分查阅资料，现场考核各专科专业、技术项目有1项未开展扣2分。1-3具有较强的常见病、 多发病诊治能力50分1-3-1以三级以下手术为主， 其中三级手术占5%。50分查阅手术登记本和病案每下降一个百分点扣 5分四、护理工作（总分140分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准得分及扣分原因1、护理管理150分1-1护士配置合理55 分1-1-1实际开放床位数与在岗执业护 士总数之比达规定标准（1:0.6 ）。23分查阅名册，现场

12、考察。非护理岗位的占编护士数不在统计之列不符合要求不得分1-1-2病区实际开放床位数与病区执 业护士数之比达规定标准（1:0.4 ）。22分抽查护士排班表及相应日期的住院患者日报表，实地测算不达标不得分1-1-3手术室床护比均达规定标准。10分查阅科室人员名册，实地测算有1项不达标扣2分1-2护士执业40分1-2-1护士持证上岗，且有效注册。35分实地查阅文件、证书等资料有不符合要求不得分1-3强化护士技术培 训与考核30分1-3-1护士规范化培训率100% ；护师 以上人员继续教育覆盖率100%。15分查阅文件、证书等资料有一项不达标扣1分1-3-2护理人员“三基”训练人人达标。15分现场考

13、核理论和技能有1人不达标扣2分1-4有健全的护理规 章制度25分1-4-1有病区管理、查对、交接班、消 毒隔离等护理工作制度；护理人员岗 位职责应与医院护理工作实际相符 合。护士认真执行。20分查阅2个病区资料，考核2名护 士对岗位职责及护理常规的执 行情况资料与实际不相符合 扣2分，1名护士现 场考核不合格扣4分五、人才队伍（总分90分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准得分及扣分原因1、人员配备、卫生专 业技术人员配备合理， 满足工作需要80分1-1人员及临床医师、医技等 卫技人员结构合理45分1-1-1开放床位与人员配置比例 达到1:1.5 1.7，开放床位与卫生 专

14、业技术人员比例达到1:1.3。30分查阅全院人员名册有1项不达标扣1分实行评聘分开，聘用人员的专业与 岗位要求相一致，临床科室三级医 师结构达到2 : 3 : 5。15查三级医师数量比例严重失调不得分1-2各临床、医技科室有高质 量的学科带头人25分各专业第一学科带头人均为本院 副高以上职称并被聘用；外聘人员 每年需在本院工作半年以上。25查高级人员名单少1个副高职称人员扣5分1-4继续医学教育符合规定10分1-2-1继续医学教育覆盖率达100%。10分抽查2个临床、1个医技 科室的卫技人员覆盖率每下降一个百分 点扣2分2、健全人才激励机制10分2-1人才激励机制健全并落实10分2-1-1有健

15、全的人才脱颖而岀的 激励机制，措施有力，并能落实且 富有成效。10分查阅资料，现场考查无激励机制扣2分；有 激励机制，无成效扣 3 分六、医疗设备（总分140分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准得分及扣分原因1、设备组织10分1-1有设备管理组织10分1-1-1设有医疗设备科和有专门管理人员。10分现场查阅资料查未设专门部门不得分2、医疗设备配置80分2-1设备（基础设备、急救 设备、专科设备）70分2-1-1有与医院功能、医疗技术能力和工作量 相适应的医疗设备，满足医疗服务需要。80分查阅资料、现场抽 查3个科室有1个科室设备不全扣5分3、医疗设备管理 与维修30分3-

16、1医疗设备实行计划管理， 配置重点设备要经过论证， 大型设备配置按卫生部有关 规定执行15分3-1-1有健全的医疗设备和耗材采购、验收、 入库、发放、报废和更新制度，并得到落实。3分现场查阅资料不符合要求不得分3-1-4购置10万元以上仪器设备有适宜性和可 行性论证，并有记录。10分现场查阅档案无论证报告扣2分3-1-5 “三证（配置许可证、产品注册证、上岗 人员技术合格证）齐全。2分现场抽查三证不符合要求不得分3-2设备性能完好，加强质 量检测和事故防范10分3-2-1建有健全的医疗设备保养制度并落实；5万元以上设备有使用登记和保养维修卡；医疗 设备维修制度全，措施得力，设备完好率90%。1

17、0分检查相关资料有一 1项不符合扣 1 分；设备完好率达不到 扣2分3-3按规定建立设备管理档 案，台帐健全，并有专人负 责5分3-3-1医院有医疗设备总帐、帐物对应无误。2分现场查阅资料不符合要求不得分3-3-2建立分类档案（合同、论证材料、验收 报告、技术资料等）有专人保管并齐全。3分现场抽查1项不符合要求扣1分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准得分及扣分原因4、安全监管与 质量控制20分4-1医疗设备安全和质量性能良好20分4-1-1对与人体直接接触的植入性器材和维持 生命的特殊设备的使用和管理符合有关规定。10分现场查阅资料1项不符合规范扣2分4-1-2设备安全使用

18、措施健全，落实到位。10分现场查阅资料无措施不得分，措施不健全扣1分七、规模设施（总分60分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准得分及扣分原因1、医院规模15分1-1医院床位规模满足当地 医疗服务需求，有科学合理的 总体规划15分1-1-1按照服务人口的0.8 1.2 %。设置医院床位规模。有医院建筑总体规划。12分查现场资料低于下限每下降1%扣2分1-1-2医院建筑布局合理，外立面协调、美观。3分检查现场1项不符要求扣1分2、医院建设主要指标45分2-1医院建设用地和建筑面 积达标20分2-1-1平均每床占医院总土地面积110就。10分查现场资料面积每降5%扣1分2-1-2平均每床占医院总建筑面积90就。10分查现场资料面积每降2%扣1分2-2医疗用房主要指标达标15分2-2-1住院护理单元平均每床建筑面积30就，同时病房开间净尺寸3.4m。8分查现场资料不符合要求不得分2-2-2平均日门诊人次建筑面积5就。3分查现场资料面积每降3%扣1分2-2-3平