安全防护设施验收表

1、表A-1施工现场安全防护棚安装验收表整理范本工程名称工程地点产品生产单位防护棚 类型防护棚规格 长x宽(mm)产品出厂日期产品周转次数安装单位负责人电话施工单位项目经理电话监理单位项目总监电话项次安装质量要求检查验收记录1防护棚柱脚底板的规格、位置正确， 与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数 量与规格应符合设计要求。2防护棚上、下弦杆的最大挠度应wL250。3防护棚双层木板的材质和铺设应符 合设计要求。4防护棚主柱的垂直度应w 15mm,侧 向弯曲应w 15mm。5防护棚上、下弦四周封闭，安全警 水色喷涂止确、规范。6由于运输、堆放和吊装等造成的构件变形必须校正。续表A-1检查结果检查项，其中合格项

2、，合格率安装单位检查评定结果技术负责人：（签字）单位：（公章）年 月日施工单位验收结论项目经理：（签字）单位：（公章）年 月日监理单位验收结论项目总监：（签字）单位：（公章）年 月日注：1.防护棚类型包括钢筋、木料加工、配电箱、小型机械、搅拌机（碎输送泵）等防护棚。2.L为跨度。3.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。整理范本4.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。表A-2施工现场安全防护通道安装验收表工程名称工程地点产品生产单位通道类型通道规格长x宽(mm)产品出厂日期产品周转次数安装单位负责人电话施工单位项目总监电话监理单位项目经理电话项次安装质量要求检查验收记录1通道柱脚底板的规

3、格、位置正确， 与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数 量与规格应符合设计要求；基础的 埋深和宽度应符合设计要求。2防护安全通道上、下弦杆的最大挠度应 W L250。3安全通道双层木板的材质和铺设应 符合设计要求。4安全通道主枉的垂直度应15mm,侧向弯曲应w 15mm。5通道两侧护栏安全警示色喷涂正确、规范。6由于运输、堆放和吊装等造成的构件变形必须校正。整理范本续表A-2检查结果检查项，其中合格项，合格率安装单位检查评定结果技术负责人：（签字）单位：（公章）年 月日施工单位验收结论项目经理：（签字）单位：（公章）年 月日监理单位验收结论项目总监：（签字）单位：（公章）年 月日注：1.L为跨度。2.

4、检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。整理范本3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料c表A-3施工现场安全防护栏验收表工程名称工程地点产品生产单位防护栏 类型产品出厂日期产品周转次数安装单位负责人电话施工单位项目总监电话监理单位项目经理电话项次安装质量要求检查验收记录1防护栏立柱底板的规格、位置正确。 膨胀螺栓数量与规格应符合设计要 求，基础的埋深和宽度应符合设计 要求。2防护栏立杆在1kN水平推力作用下，垂直度应w 15mm上、横杆最大挠度应w 10mm。3防护栏安装就位后，水平横杆的安 装螺栓钉头应全部朝下。4防护柱主柱立柱间距w 2000mm，立柱距端部墙体距离w 200mm。5斜

5、向支撑的设置满足设计要求续表A-3检查结果检查项，其中合格项，合格率安装单位检查评定结果技术负责人：（签字）单位：（公章）年 月日施工单位验收结论项目经理：（签字）单位：（公章）年 月日监理单位验收结论项目总监：（签字）单位：（公章）年 月日注：1.防护栏类型是指楼板周边、楼梯、阳台、基坑等的临边防护。2 .检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。3 .检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。表A-4施工现场地面洞口、防护门验收表工程名称工程地点产品生产单位类 型产品规格长x宽（mm）产品出厂日期产品周转次数安装单位负责人电话施工单位项目总监电话监理单位项目经理电话项次安装质量要求检查验收记录

6、1防护门（网）安装位置止确，膨胀 螺栓数量、规格符合设计要求。2防护门（网）两对角线长度差应w5mm。3由于运输、堆放和吊装等造成的构 件变形必须校正。4地面洞口固定方式正确，螺栓及膨 胀螺栓紧固符合要求。续表A-4检查结果检查项，其中合格项，合格率安装单位检查评定结果技术负责人：（签字）单位：（公章）年 月日施工单位验收结论项目经理：（签字）单位：（公章）年 月日监理单位验收结论项目总监：（签字）单位：（公章）年 月日注：1.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。2.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料表A-5施工现场坡（平）屋面临边防护栏安装验收表工程名称工程地点产品生产单位防护栏产品出厂日期产品周转次数安装单位负责人电 话施工单位项目总监电 话监理单位项目经理电 话项次安装质量要求检查验收记录1固定栏杆夹具的两侧应与被固定墙体的接触面积A 95%o2夹具丝杠紧固扭矩应在200230N.m 范围内。3防护栏安装就位后，水平横杆的安 装螺栓钉头应全部朝下。4由于运输、堆放和吊装等造成的构 件变形必须校正。5斜向支撑设置应满足设计要求续表A-5检查结果检查项，其中合格项，合格率安装单位检查评定结果技术负责人:（签字）单位:年（公章）月日施工单位验收结论项目经理：（签字）单位:年（公章）月