医疗质量保证方案(修改)

1、普陀人民医院医疗质量监控网络 院长、副院长 医疗质量监控办公室 医教科护理部 院内感染管理科 处方质量检查组门（急）诊病历质量检查组各类功能检查申请单质量检查组门诊工作日志登记质量检查组住院病历质量检查组输血管理检查组手术室管理质控检查组门急诊管理质控检查组供应室管理质控检查组病房管理质控检查组基础护理质控检查组病历书写质控检查组专科护理质控检查组健康教育质控检查组病情观察质控检查组抢救物品药品质控检查组院内感染监控检查组普 陀 区 人 民 医 院医疗质量保证方案（二00五月修订）_医疗质量监控办公室目 录1、序言-2、医院医疗质量监控办公室文件-3、医院医疗质量检查组成员文件-4、医院医疗质

2、控领导小组文件-5、医疗质控方案-6、护理质控方案-7、院内感染质量监控方案-8、附：各项检查考核表-普 陀 区 人 民 医 院、中 医 院医疗质理保证方案（二0一0年九月修订）序 言医疗质量是医院的生存之根本，是医院发展之基础，是医疗安全之保障。为保障医患双方的合法权益，进一步加强医疗基础管理，提高医疗质量，保障医疗安全。严格执行卫生行政管理法律、法规，医疗操作常规、规范。同时根据省卫生厅对三级乙等医院的管理标准，结合本院实际，重新修订医疗质量保证方案，本方案包括医疗质量、护理质量、院内感染监控质量三大部分。医疗质量部分由医教科组成各检查组，检查处方、门诊工作日志登记，门（急）诊病历、住院现

3、症、归档病历，各类功能检查申请单书写质量等，医药比例、抗生素使用比例、输血管理、病床使用率、平均住院日、医疗安全管理、终末质量等。护理质量部分由护理部组成各检查组，检查护理记录、专科护理、病区管理、基础护理管理、健康教育管理、急诊管理、供应室管理、手术室管理及各部门抢救药品的管理等。院内感染管理质量由院内感染控制科负责检查。 各检查组每月检查、抽查一次评分，并将检查抽查结果作出书面小结，指出主要存在问题汇总医院医疗质量监控办公室，由医疗质量监控办公室对全院的医疗质量检查、抽查结果汇成总分，其中医疗质量占55分、护理质量占30分、院感质量占15分，每季度作出书面分析。同时各部门将每月检查、抽查中

4、存在的问题与科室、个人绩效工资挂钩给予奖罚。医疗质量监控办公室二0一0年九月舟普人医中医院201131号普陀人民医院、中医院关于调整医疗质量管理委员会及相关质量管理组织的通知各科室：根据卫生部医院医疗质量管理有关文件精神和浙江省卫生厅等级医院评审的要求，经研究，决定调整医院质量管理委员会及相关医疗质量管理组织，名单如下：一、医院质量管理委员会主 任：刘成国副主任: 邵 伟 范国成 陈胜备 马臻舜 方富昌成 员：徐恩酥 陈 兆 叶义国 胡超峰 李剑萍 周悠燕洪松定 陆亿华 周兴宏 夏良平 赵娟娜 张立群张公望 林岳平 钱定国 张 锋 丁 明 赵伏义柳惠江 邱宜军 欧阳凌霞 郑亚汉 吴崇光 王 明

5、夏云鹤 夏飞琴 张彩萍 朱松国 潘永兴 史荣康刘松鹤 王文娜 戎永华 严小敏 杜红保 柳惠芬刘善宽 龚炳昌 彭秀兰 林建方 俞根龙 张信祥邵海南 蒋佩军 应功武 谢林江 黄海泗下设医疗、护理、医技、院感、输血，药事、医疗仪器设备和物资、安全医疗、病案质量、学术委员会、医学伦理11个管理组织和医疗质量监控办公室。医院质量管理委员会职责：一、医院质量管理委员会是医院所有质量管理组织的最高管理机构，院长是医院质量的第一责任人。医院质量管理委员会全面领导医院质量管理工作，医院质量管理包括医疗管理、安全医疗、服务态度、医疗费用四大部分。二、医院质量管理委员会监督管理医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会

6、、输血质量管理委员会、院感质量管理委员会、药事质量管理委员会、病案质量管理委员会、医疗仪器设备和物质管理委员会、医疗安全质量管理委员会、医学伦理委员会、医院学术委员会，并开展相应的工作。三、医院质量管理委员会制订医院各项工作制度、计划，创新管理方法，建立长效机制，推动医院质量持续改进。四、每季度召开一次会议，结合医疗质量、安全医疗、服务态度、医疗费用四大问题，对医院各个质量管理组织要开展的工作进行评估、分析、总结，并提出改进措施，使医院医疗质量进一步提高。1、医疗质量管理委员会主 任：邵 伟副主任：范国成 陈胜备 成 员：叶义国 胡超峰 周兴宏 夏良平 陆亿华 丁 明张立群 赵伏义 柳惠江 邱

7、宜军 欧阳凌霞 郑亚汉 吴崇光 王 明 夏云鹤 夏飞琴 张彩萍 朱松国 潘永兴 刘松鹤 王文娜 杜红保 彭秀兰 史荣康 柳惠芬 刘善宽 邬宏剑 王 伟医疗质量管理委员会工作职责：1、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。2、审议、制定医疗医技质量管理标准及检查评估方法。3、审议、制定医疗医技质量控制方案。4、督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况。5、组织医疗医技质量管理宣教工作。6、选聘兼职或专职质量管理人员。7、定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。8、接受院长交办的有关事宜。2、护理质量管理委员会主 任：李剑萍副主任：周悠燕 余明

8、珠 丁彩儿成 员：李立峰 顾仕红 乐英南 刘锡亚 谢春娜 孙 霞 李 琼 刘雪芬 俞志女 朱维萍 孙薇儿 张芬芬 翁绮君 陆明凤 刘 莉 夏欢舞 应 群 王 飞 斯一红 邵飞芬护理质量管理委员会职责：1、完善护理质量考核标准，进行持续质量改进。根据三乙医院质量目标，由护理部组织护理质量管理委员会对现行护理质量标准进行修订，不断改善方案。2、各质控小组长协同组员根据护理部的质量目标，制订单项质量目标、小组活动计划，并组织实施、检查、考核职能，收集本组质量资料，制订本年度持续质量改进计划并有书面记录。3、每季度一次组织护士长进行全面护理质量检查。4、每季度进行一次住院病人对护理工作的满意度测评，了

9、解病人对护理工作的需求和建议，并将统计资料及时反馈给各病区，作针对性整改。5、加强护理书写质量控制：每月抽查各病区护理运行病例2份，纳入科室平时成绩。6、每季度召开一次质量分析会议，找出存在问题，提出整改意见及下季度工作重点，并将工作质量通过护理简讯通报全院。7、科室质控小组在护士长指导下加强质量自查，每周一次；各科室护士长每周进行质量自查，并有可追溯的检查记录，协同科内成员，找出问题症结，仔细分析原因，护士长每周小结一次，在科室周会上通报科室质量情况，每月作科室质量分析，对重点问题、普遍问题等做持续质量改进报告，提出具体的整改措施，并落实到位，各科室至少每半年提交一个CQI项目。3、院感质量

10、管理委员会主 任：陈胜备副主任：邵 伟 范国成 成 员：马臻舜 叶义国 胡超峰 李剑萍 陆亿华 周悠燕余明珠 周兴宏 夏良平 赵娟娜 钱丽君 林建方张 锋 刘明海 钱定国 丁 明 张立群 邱宜军欧阳凌霞 郑亚汉 夏云鹤 夏飞琴 朱松国 张彩萍张公望 杜红保 刘燕芬 柳惠芬 张芬芬 邵飞芬孙薇儿 专职监控员：赵娟娜 钱丽君专职化验员：郑海斌 蒋佩军院感质量管理委员会职责：1、制定医院感染管理工作的计划、制度、实施措施。2、管理监督、评价感染控制效果，发现问题提出对策。3、对医院新设施进行卫生学审定，按其标准提出审定意见。4、负责医院感染管理有关人员的业务培训并提供技术咨询。5、每半年或一年召开一

11、次委员会会议，讨论研究有关院内感染问题，听取专职人员工作汇报，针对医院情况提出对策。6、医院发生感染流行或较大事件，立即组织处理，逐级汇报并上报主管卫生行政部门。组织追踪调查，写出调查报告。7、组织落实和评价医院感染管理知识普及教育和技术咨询。8、医院感染委员会的日常工作由感染办负责。4、临床输血管理委员会主 任：邵 伟副主任：郑海斌 陆亿华成 员：陈 兆 胡超峰 李剑萍 丁 明 张立群 赵伏义 柳惠江 邱宜军 欧阳凌霞 郑亚汉 吴崇光 王 明 夏云鹤 夏飞琴 张彩萍 朱松国 潘永兴 王文娜 彭秀兰 余友杰 虞飞燕输血管理委员会职责：1、制定专业技术人员培训计划，采取多种形式，每年12次对全院

12、医护人员进行院内输血知识医学继续教育，不断提高医院医护人员输血和管理水平。2、监督指导临床科学、安全、合理用血。3、对医院输血管理与技术问题，随时进行监督和管理。4、开展全院范围内临床输血科研工作协作与交流。5、积极推广临床输血新技术、新材料、新业务。6、组织鉴定因输血而导致的医疗纠纷（溶血反应、输血相关传染病等）。7、每季度第三个月的第三周召开一次医院临床输血管理委员会会议。5、医院药事管理委员会主 任：刘成国副主任：邵 伟 陈胜备 张 锋成 员：范国成 陈 兆 叶义国 胡超峰 李剑萍 陆亿华 赵娟娜 张立群 张公望 钱定国 郑亚汉 邱宜军 林岳平 王 明 吴崇光 周悠燕 朱松国 夏飞琴 王

13、文娜 史荣康 刘明海 竺平晖 郑海斌药事管理委员会职责：1、认真贯彻药品管理法规和规章制度，检查、监督法规和规章制度的落实情况。2、确定医院基本用药目录。3、审查药品采购计划，监督、检查药品的采购和供应情况。4、定期分析医院药物使用情况，对医院提出淘汰品种意见。5、组织检查毒、麻、精神药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。6、组织药学教育、培训和监督指导本机构临床各科室合理用药。6、病案质量管理委员会主 任：邵 伟副主任：叶义国 陆亿华成 员：陈 兆 吴建平 周兴宏 袁 芳 任 玲 周悠燕 余明珠 张立群 张公望 林岳平 王文娜 黄一峰 王亦军病案质量管理委员会职责：1、审核制订医院病案管理

14、工作的总体规划。包括：病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定，病案管理工作必须实现的计划目标等。2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。3、督促检查病案管理制度的执行情况。4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。5、提出审核有关改革病案管理工作的建议。6、组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量。7、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。7、医疗仪器设备与物资管理委员会主 任：刘成国副主任：马臻舜 徐恩酥成 员：邵 伟 范国成 陈胜备 丁梅月 李剑萍 洪松定林建方 邵海南 陈伟良 谢林江 李舟跃 张公望钱定国 俞根龙 张信祥 黄海泗医疗

15、仪器设备管理委员会职责：1、认真贯彻执行职业医师法、医疗机构管理条例、护士条例、医疗事故处理条例、医疗器械监督管理条例、医院感染管理办法和消毒管理办法。建立医疗器械设备临床使用的安全控制及监测评价体系，组织开展医疗器械设备临床使用的监测和评价工作。2、组织制定医疗器械设备临床使用安全管理制度，指导医疗器械设备临床安全管理工作。3、负责拟购医疗器械设备和耗材的论证、技术评估和具体采购工作。负责拟购入新型医疗器械设备或新增项目耗材和试剂的审核、调研和把关。8、医技质量管理委员会主 任：邵 伟副主任：叶义国 周兴宏成 员：张信祥 俞根龙 龚炳昌 谢林江 李舟跃 蒋佩军 苏永斌 应功武 袁 芳医技质量

16、管理委员会工作职责：1、对本部门进行质量管理工作。2、收集并分析本部门的质量监测指标。3、进行科室质量检查和质量改进工作。4、定期召开质量改进会议，讨论质量相关问题，提出改进措施，并予以追踪。 9、医疗安全管理委员会主 任：刘成国副主任：邵 伟 陈胜备 范国成 成 员：陈 兆 叶义国 胡超峰 李剑萍 周悠燕 周兴宏夏良平 丁 明 张立群 张公望 赵伏义 林岳平柳惠江 邱宜军 欧阳凌霞 郑亚汉 吴崇光 王 明夏云鹤 夏飞琴 张彩萍 朱松国 潘永兴 刘松鹤王文娜 钱定国 严小敏 杜红保 史康荣 戎永华医疗安全管理委员会职责：1、加强医疗服务安全管理，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。2、每年组

17、织进行2次医疗安全教育或法律法规知识培训。3、每季度定期召开医疗安全会议。4、定期深入科室病房，检查医疗不安全隐患，并对经常发生医患纠纷科室加大监管力度。10、医学伦理委员会主 任：刘成国副主任：范国成 秘 书：周兴宏成 员：邵 伟 陈胜备 马臻舜 胡超峰 李剑萍 陈 兆徐恩酥 叶义国 周兴宏 夏良平 陆亿华 周悠燕余明珠 丁彩儿 张立群 张公望 赵伏义 林岳平欧阳凌霞 郑亚汉 阎英华 柳志宏 徐舟波（律师）医学伦理委员会职责：1、维护患者及义务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普改教育活动，对涉及人体或人体标本的*进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。2、评价、论证

18、本院开展的设计人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理咨询。3、对本院依据实施或即将引进的医学创新技术，对已经开展或即将开展的重大医疗技术，对医务人员或病人（包括病人家属）的咨询与请求，对院长提出要委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。4、定期组织会议（一般每季一次）处理医院伦理审查申请材料，对所有批准的研究项目组织合法的跟踪审查，包括修正方案审查，不良时间报告审查。11、医院学术委员会主 任：刘成国（内分泌科 主任医师）副主任：邵 伟（消化内科 主任医师） 陈胜备（心血管内科 主任医师） 成 员：范国成（普外科 副主任医师） 马臻舜（眼科 副主

19、任中医师）叶义国（医教科 副主任医师）陈 兆（儿科 副主任医师）徐恩酥（放射科 副主任医师）阮连生（心内科 主任医师）柳志宏（中医内科 副主任中医师）陆亿华（呼吸内科 副主任医师）郑亚汉（儿科 主任医师）夏云鹤（中西医儿科 副主任中医师）俞根龙（检验科 副主任技师）阎英华（消化内科 主任中医师）林岳平（骨科 主任医师）邱宜军（呼吸内科 主任医师）赵伏义（普外科 主任医师）金良彪（中医外科 副主任中医师）胡超峰（妇科 主任医师）张公望（普外科 副主任医师）欧阳凌霞 （肾内科 主任医师）王 明（神经科 副主任医师）张彩萍（内分泌科 副主任中医师）张立群（心内科 主任医师）李剑萍（护理 副主任护师）

20、余明珠（护理 副主任护师）彭秀兰（麻醉科 副主任医师）丁 明（感染科 副主任医师）张信祥（特检科 副主任医师）钱定国（眼科 主任医师）吴崇光（脑外科 副主任医师）龚炳昌（放射科 副主任医师）张 锋（药剂科 副主任药师）李良民（胸外科 副主任医师）李国伟（泌尿外科 副主任医师）医院学术委员会职责：1、审议医院医、教、研的发展规划，并对医院的管理目标、办院方向、年度计划、医院科室的变更调整、学科建设、大型医疗设备购置等提出建议，为院长提供咨询意见。2、审议全院学术活动计划，审阅学术性稿件。编辑院临床资料汇编和学术论文汇编。3、审定各科室的主要科研课题，评定申报科研成果，评审重要的论文学术著作。4、

21、对技术人员的培养、考核工作提供意见。5、负责医疗新技术、新项目及重大抢救成功病例的评审工作。6、接受院长委办的其他业务技术问题的审议或咨询。二、医疗质量监控办公室主 任：叶义国成 员：李剑萍 赵娟娜 陆亿华 夏良平 袁 芳 周兴宏任 玲二0一一年三月二十九日主题词：医院 调整 组织 通知 抄 送： 区卫生局 邱一虹副区长普陀人民医院、中医院办公室 2011年3月29日印舟普人医中医院2011 号普陀人民医院、中医院关于调整医疗质量检查组成员的通知各科室：为了进一步强化医疗质量监控、提高医疗质量同人事变动，经院部研究，决定调整医疗质量检查组成员，名单如下：1、处方质量检查组：张 锋 刘明海 竺平

22、晖 夏良平 洪依兰 朱 玫2、门（急）诊病历质量检查组：夏良平 余友杰 蒋绍忠 李国伟 任 玲 周兴宏3、各类功能检查申请单质量检查组：康青松 虞飞燕 陈 宁 林捍之4、门诊工作日志登记质量检查组：柳惠芬 王婉婉5、住院病历质量检查组：袁 芳 任 玲6、输血管理检查组：郑海滨 蒋佩军 清* 钱丽君7、院内感染监控检查组：赵娟娜 钱丽君 刘晗静8、手术室、新生儿室管理质控检查组：周悠燕 丁彩儿9、门急诊、重症监护室管理质控检查组：周悠燕 丁彩儿 余明珠10、供应室、导管室、血透室管理质控检查组：周悠燕 丁彩儿 余明珠11、病房管理、安全护理质控检查：丁彩儿 李立峰 张芬芬 邵飞芬12、基础护理、

23、健康教育：周悠燕 柳惠芬 孙薇儿 王 飞 夏欢舞13、病历书写消毒隔离质控检查组：李 琼 谢春娜 顾仕红 陆明凤14、*护理危重病管理：俞志女 刘锡亚 孙 霞 刘 莉15、抢救应急、分级护理：朱维萍 翁琦君 乐英南 斯一红 应 群二0 年 月 日主题词： 抄 送： 普陀人民医院、中医院办公室 20 年 月 日印 医疗质量管理：一、处方书写质量管理根据省卫生厅处方书写质量评分表检查，50分为满分，每份处方低于45分为不合格处方。方法：1、 每月由药剂科抽查当月门诊处方3000份，其中麻醉处方50份。 每月抽查当月住院处方200份。2、平时由药房发药窗口把关，发现有错处方随时通知处方医师予以改正，

24、对未予改整的按不合格处方上报。要求：每月由药剂科写出书面检查、抽查情况及存在问题，上报医院质控办公室。处罚：每份不合格处方扣罚处方医师20元。二、各类功能检查申请单书写质量管理根据医院医疗质量监控办公室制订的评分表检查，50分为满分，每份申请单低于45分的为不合格申请单。方法：由各类功能检查申请单检查组每月抽查X光、CT、B超、病理、心电图、胃镜等各类功能检查申请单各30份。要求：检查组每月写出书面检查、抽查情况及存在问题，上报医院质控办公室。处罚：每份不合格的申请单扣罚申请单书写医师20元。三、门（急）诊工作日志登记质量管理及传染病报告管理根据门（急）诊工作日志登记内容要求检查。方法：1、每

25、月由防保科随机突击检查当日上班医师的登记质量、重点查漏登率、传报卡漏报情况。2、每月查财务科的挂号数统计与防保科统计的符合率。要求：由防保科每月写出书面检查、抽查情况及存在问题，上报医院质控办公室。处罚：对每位门（急）诊医师登记漏报率在15%以上者扣罚20160元绩效工资。甲类传染病漏报一例扣罚当事医师1000元，乙类传染病漏报一例扣罚当事医师100元。四、病历质量管理（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。病历质量管理办公室设在医务科。  四级病历质量监控体系：  1、一级科室病历质控小组由科主任、科室病历自查成员、科护士长组成

26、。负责本病区病历质量检查。  2、二级病历质控组由各临床科室及药剂科兼职病历质控人员组成，负责每月对门诊病历、运行病历、存档病案等，进行抽查、评定和分析。3、三级病历质控部门由医院行政职能科室及病案室专职质量管理成员组成，负责对病历进行不定期的抽查，并将所有检查情况进行汇总、分析。 同时把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。  4、四级病历质控委员会由院长、副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理科室负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。（二）重视持续贯彻病历的规范书写制

27、度及相关培训。认真执行卫生部病历书写基本规范(卫医政发201011号)及浙江省2010年版住院病历质量检查评分表的各项要求，及时传达舟山市病历质控中心的相关规定，注重对医务人员尤其是新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 （三）病历质量管理评价奖惩办法病历质量检查做到标准化、规范化、制度化，评分结果记入临床科室医疗质量考核表和各类各级医师医疗质量考核表，与奖惩及年终评优、评先等挂钩。1、门(急)诊病历根据浙江省门诊病历检查评分表检查，50分为满分，每份病历低于45分为不合格。方法：由门(急)诊病历检查组抽查全院各病区住院病人及随机抽查付费窗口、输液大厅就诊者手中的

28、病历，检查、抽查数每月不少于100份。要求：检查组每月写出书面检查、抽查情况及存在问题，上报医院质控办公室。处罚：每份不合格的门(急)诊病历，扣罚书写医师20元。要求次月检查组应必查被扣罚医师书写的病历至少5份。如该名被扣罚医师次月及隔月仍被查到不合格病历则每份扣罚金额依次增加20元。连续三次及以上被扣罚者，不能参加年终评优、评先资格；并责令其接受病历书写培训和学习且考核通过后，连续进行病历自查2-3月，自查病历数不少于5份/月，同时每月上交自查情况，结合检查组对其自查病历及其他抽查病历的综合情况，如仍发现有不合格者，将上报四级质控委员会，通过院办会讨论后决定对其进一步相应处理。2、住院病历1

29、）根据浙江省2010年版住院病历质量检查评分表要求进行检查；并按医院相关规定进行分析、奖罚，如奖罚对象涉及多名医师，则由各科室自行决定分配比例。具体奖罚如下，但所有住院病历如发现一处一票否决性错误，则扣主要责任人200元，科室200元，可累计。2）低年资住院医师三年内必须完成180份完整病历的书写。其中甲级病历要求达到90%以上，丙级病历必须重新书写。对上级医师多次修改而影响整洁的病历，应重新抄写，对所写病历应及时做好自评及登记工作。重新书写的病历仅供教学使用，原始病历仍应及时归档。3）运行病历：对于半月内仍未上交反馈卡的或能修改的问题多处未修改的、有1处以上原则性错误的、重要记录延迟5-7天

30、仍未完成的、普通病程录延迟7-10天仍未记载的病历均划为不合格病历。方法：（1）一级质控小组每月自查运行病历 3份。（2）二、三级质控组不定期随机抽查3-4份运行病历，三级自控组每月定期抽查1-2份一级质控组自查的运行病历。要求：检查者应填写“病历反馈卡”，指出存在问题及修改意见，书写医师收到“反馈卡”后，应认真进行修正。一周内请科主任审核签名后反馈到医院质控办公室，三级质控员根据其反馈情况，应再次去检查落实修正情况。处罚：每份不合格的运行病历，扣罚发生主要书写错误的医师50元。要求次月检查组应必查被扣罚医师书写的病历至少2份。如该名被扣罚医师次月及隔月仍被查到不合格病历则每份扣罚金额依次增加

31、50元。连续三次及以上被扣罚者，不能参加年终评优、评先资格；并责令其接受病历书写培训和学习且考核通过后，进行病历自查1-2月，自查病历数不少于3份/月，同时每月上交自查情况，结合检查组对其自查病历及其他抽查病历的综合情况，如仍发现有不合格者，将上报四级质控委员会，通过院办会讨论后决定对其进一步相应处理。4）归档病历：每份归档病历满分为100分，90分及以上为甲级病历，其中96分以上且书写字迹清晰的病历为优秀病历；90分以下的均属不合格病历，其中80-90分的为乙级病历；小于80分的为丙级病历。方法：（1）一级质控小组每月自查已出院病历1-2份。（2）二、三级质控组每月不定期随机抽查4-5份归档

32、病历，三级质控组每月定期检查各病区自选归档病历一份。要求：应将每份病历主要存在问题反馈至经管医师及其医疗组组长或科主任，每季度汇总各病区病历主要存在问题，提出持续改进意见，并及时在季度医疗质量分析会议上传达。奖罚：（1）对每份优秀病历，奖励主要书写的医师100元。（2）对每份已出院的乙级病历，扣罚发生主要书写错误的医师100元。对每份级已出院丙级病历，扣罚发生主要书写错误的医师500元。要求次月检查组应必查被扣罚医师书写的病历至少1份。如该被扣罚医师次月及隔月仍被查到不合格病历则每份扣罚金额依次增加100-500元。乙级病历连续三次及以上被扣罚者或丙级病历连续二次及以上被扣罚者，不能参加年终评

33、优、评先资格；并责令其在接受病历书写培训和学习，并考核通过后，进行病历自查，自查病历数不少于2份，同时每月上交自查情况，结合检查组对其自查病历及其他抽查病历的综合情况，如仍发现有不合格者，将上报四级质控委员会，通过院办会讨论后决定对其进一步相应处理。（四）病案管理按照医疗机构病历管理规定(卫医政发2002)193号)   和医疗事故处理条例，加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、 临床医生必须及时准确客观的书写病历，临床医生和质管医师修改病历应该在限定时间内按规定格式，以保证病案资料的客观性和科学性。严禁任何人涂改、伪造病历。1）加强病案组织管理

34、，统一病案管理机构和人员编制及其职权。 2）制定病案管理规范 建立健全各项规章制度，包括病案的形成和流程管理制度、归档制度、病案各项业务工作制度、临床借阅制度、考核奖罚制度等。3）应加强对病案管理部门病案室工作的管理，以确保病案安全和医疗机构病历管理规定(卫医政发2002)193号)   和医疗事故处理条例的顺利实施。2、医院病案的形成、流程管理和归档制度：1）门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管；出院一周后，在科主任审核后上交病案室保管，年限不少于15年。 2）入院病历、入院记录及所有主观病历应标注

35、连续的页码。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。严禁病员翻阅病历；严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病员出院后的住院病历一般应在8天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过二周，并及时报病案室登记备案后由病案室负责保管，年限不少于30年。3）急诊留观病历和住院病历分别编号保存。 4）病历在各临床、职能科室和病案室的流通过程中，应严格签收制度。5）住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。3、临床病案借阅制度1）除涉及为病员实施医疗活动的

36、医务人员及医务科、科教科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅患者的住院及留观病案。2）借阅病案应由借阅者本人填写，提供患者的姓名、住院号并说明原因后由病案室负责借阅。不得他人代借、转借。3）借阅者应爱护病案，确保病案的完整。不得泄露患者隐私。因丢失病案或造成严重后果者，将视情给予经济和行政处罚。4）借出的病案，因某种原因需要使用时，借阅人接到通知后应及时将病案归还病案室。5）本院正式医务人员一次借阅不得超过50份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。如因科研、病案抽查等特殊原因，应由相应职能科室向病案室说明原因并经病案室同意后可酌情增加借阅病案数。借阅病历应尽快

37、归还，借阅最长时限不超过7天。到期因故不能归还者，经病案室同意后可酌情延期一周，到期仍未归还者，每天罚款20元。6）门诊患者就诊时须用住院病案的，由应诊医生通知病案室，应诊医生填写病案借阅单后再到病案室借阅病历，下班前病案室收回病案，任何人不得将住院病案交与患方，否则后果自负。7）外单位因特殊原因须借阅病案时，必须持本单位介绍信及本人有效身份证明，经医务科同意后，方可在病案室查阅，不得带出室外，需要摘抄病案者，摘抄的内容须经病案室人员审阅后盖章，方可生效。8）特殊病案借阅：（1）涉及个人隐私的病案不得借与他人。（2）家属要求对患者保密的病案（如癌症病人的病案）不得借与该患者。（3）有医疗纠纷的

38、病历不得借与对方。9）本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。4、临床病案复印制度（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1）对下列人员和机构复印或复制病案资料的申请应当受理：（1）患者本人或其代理人。（如因特殊原因，患者家属要求向患者本人保密的病案，对于患者本人的申请因视情况处理）（2）死亡患者近亲属或其代理人。（3）保险机构。2）受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供

39、患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件或保险机构介绍信，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病案资料的，由公安、司法机关向医务科出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4)可以为申请人复印或者

40、复制的病案资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。5)住院患者复印运行病历，必须在经管医护人员的陪同下，将运行病历送至病案室完成查阅（复印）手续，复印人所需身份证明同上。绝不能将运行病历交给患者及其委托人，以免遗失。6)复印或复制病历资料经申请人核对无误后，病案室应当加盖证明印记。7)病案室为申请人复印或复制病案资料，可以按照物价部门的有关规定收取工本费，并应上交财务科。8)病案室必须做好病历复印的登记工作。5、发生医疗问题争议时，由医务科工作人员在患方或其他有关人员

41、在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。五、医药比例、抗生素使用率管理1、根据卫生部、省卫生厅及三级乙等医院要求，医药比例应达到60：40%，根据医院目前情况，尚难达到，经院部研究逐步达标，各病区医药比例分配如下：病区医药病区医药一病区3070九病区5050二病区8020十病区4555三病区4555十一病区4555四病区5545十二病区7525五病区6040十三病区4555六病区4555十五病区6040七病区4555十六病区7030八病区4555方法：根据财务科统计。处罚：各病区医药比例每降低1%，扣罚科室当月绩效工资0.2%。每增加1%，奖绩效工资总额0.2

42、%，每降低1%,扣科室管理分1分。2、根据卫生部、省卫生厅及二级甲等医院要求，抗生素使用率应控制在50%，根据医院实际情况，经院部研究，各病区抗生素使用率分配如下：一病区：40% 九病区：50%二病区：50% 十病区：20%三病区：45% 十一病区：65%四病区：60% 十二病区：50%五病区：50% 十三病区：50%六病区：50% 十五病区：60%七病区：45% 十六病区：65%八病区：65%方法：根据药剂科统计。处罚：各病区抗生素使用率每增加1%，扣罚科室当月绩效工资0.2%，每降低1%，奖绩效工资0.2%，每增加1%，扣科室管理分分。六、输血管理1、根据市中心血站每年下发的全血及成份用血

43、的计划，医院根据各病区上一年的用血情况，分配各病区成份输血比例。要求：红细胞使用率65%以上，成份输血90%以上。方法：根据血库每月统计。处罚：每降低5%，扣罚科室绩效工资总额1%。2、输血前必须做HIV、乙肝三系、丙肝、梅毒、肝功能等五项血清学检测，特殊病例视病情需要增加检测内容。要求：项目填写齐全。方法：由血库每月抽查各病区住院病历5份。处罚：每份病历中五项末检测或内容填写不全扣科室综合管理分分。3、交纳用血互助押金，根据市中心血站要求应达到85%以上。用血者年龄在1855周岁，急诊输血先用后补办。方法：根据血库每季统计。处罚：按收交要求，每增加10%，奖绩效工资一分，每减少10%，扣绩效

44、工资分，血库人员按上述要求每增加10%，奖20元，每减少10%扣20元。注：三、四、五、九、十二、十五、十六病区收交率为80%，一、二、六、七、八、十、十一、十三病区收交率为90%。4、会诊制度临床科室一次性输血（备血）在2000毫升（含）以上的须经医院指定的血液科主治医师以上职称的医师会诊。方法：由血库负责督查，查会诊单。处罚：无会诊记录单的，每份扣科室绩效工资100元。5、鼓励自体输血（按市中心血站要求10%）。七、终末质量1、病床使用率：按二级甲等医院要求，病床使用率为90105%。处罚：每减少1%，扣科室绩效工资0.2%，每增加1%，奖0.2%。病床使用率105%封顶。2、平均住院日：

45、按二级甲等医院要求，平均住院日应12天。经院部研究根据各病区收住病种不同，住院日分配如下：一病区12天 六病区天 十一病区二病区8天 七病区20天 十二病区9天三病区7天 八病区6.5天 十三病区四病区9天 九病区10天 十五病区11天五病区15天 十病区天 十六病区10天处罚：每增加一日扣科室绩效工资总额0.5%，每减少一日，奖绩效工资0.5%。3、入院病人三日确诊率，入、出院诊断符合率，手术前后诊断符合率，临床与病理诊断符合率，危重病人抢救成功率。根据三级乙等医院要求：入院病人三日确诊率应90%，入、出院诊断符合率应95%，手术前后诊断符合率应95%，临床与病理诊断符合率应95%，危重病人

46、抢救成功率应85%。方法：以上七项符合率，根据统计室统计。处罚：每项降低1%，扣科室绩效工资总额0.2%。4、归档病历要求：各病区病人出院5日内及时上交病历归档。方法：由病案室统计。处罚：每份病历迟归一天扣科室绩效工资10元。八、医疗安全管理全院38个主要科室（包括总务设备科、膳食科）每月填报“医疗事故、差错、缺陷报告表”，发生等级事故及严重差错必须及时报告医教科、护理部，同时由医教科、护理部及时汇报院长、分管院长、区卫生局业务科。6） 医疗缺陷：每起扣科室绩效工资100元，当事人承担50元。2）一般差错：每起扣科室绩效工资400元，当事人承担200元。3）严重差错：每起扣科室绩效工资800元

47、，当事人承担400元。4）医疗事故：根据事故性质，患者损害程度（等级），按赔款额科室承担40%，当事人承担20%。5）医疗纠纷：一般纠纷科室必须先自行做好解释工作，由院部解决的涉及赔款数，科室承担510%。6）特殊情况由院办会议讨论决定。九、临检、放射、麻醉、病理四大质控管理由临检、放射、麻醉、病理科按省市质控标准要求执行。对每年由省市质控中心检查、考核成绩：达到优秀、优良的由院部给予奖励，具体数额经办公会议商定。 十、各病区综合管理目标考核（见考核表）（一）（二）护理质量管理1、护理记录评分标准（100分）：基本要求一处不符扣12分；体温单一处不符扣12分；医嘱单一处不符扣12分；护理记录一

48、处不符扣12分。2、抢救应急评分标准（100分）：把握危重病人病情状况一处不符扣3分；抢救车管理一处不符扣35分；抢救仪器管理一处不符扣58分；情景设置考核一处不符扣78分。3、基础护理质量评分标准（100分）：床单位一处不符扣3分；卧位一处不符扣3分；病人六洁三短一处不符扣3分；分组护理一处不符扣4分；发生护理并发症一例扣10分。4、专科护理质量评分标准（100分）：护士了解病人病情一处不符扣34分；护士掌握本专科病情的评估方法不符扣34分；应急处理专科情况一处不符扣5分。5、分级护理质量评分标准（100分）：一处不符扣510分。6、危重病人护理质量评分标准（100分）：基础护理一处不符扣1

49、5分；病情观察一处不符扣5分；专科护理一处不符扣68分；应急处理一处不符扣5分。7、安全处理质量评分标准（100分）：一处不符扣25分。8、病房管理质量评分标准（100）分：护士仪表一处不符扣1分；办公室、治疗室、病房管理一处不符扣46分；病区环境一处不符扣78分。9、健康教育质量评分标准（100分）：根据病人病情不同阶段需求实施健康教育，一处不符扣25分；入院介绍一处不符扣25分；患者对健康教育接受程度，一处不符扣25分；病人不知责任护士姓名扣2分；特殊检查及治疗一处未宣传到扣5分；出院指导不到位一处不符扣5分。10、消毒隔离质量评分标准（100分）：治疗环境一处不符扣34分；物品放置一处不

50、符扣23分；无菌操作一处不符扣45分；病室用物消毒处理一处不符扣4分。11、血透室护理质量评分标准（100分）：一处不符扣23分。12、分诊室护理质量评分标准（100分）：一处不符扣23分。13、消毒供应室护理质量评分标准（100分）：一处不符扣23分。14、手术室护理质量评分标准（100分）：一处不符扣2分。15、ICU护理质量评分标准（100分）：一处不符扣2分。16、介入室护理质量评分标准（100分）：一处不符扣2分。17、新生儿室护理质量评分标准（100分）：一处不符扣2分 二、检查方法：护理部所属的十七质控组每月一次不定时检查，并将检查结果及时在质控会上反馈，以控制基础质量和终末质量

51、。 三、奖罚方法： 1、护理部所属十三个护理单元每月进行综合目标考核一次，平均分9598分为合格，95分以下每下降2分扣科室的绩效工资1分，98分以上每2分奖科室的绩效工资1分。 2、每份病历98分以上奖100元，90分以下扣100元。 3、发生护理并发症（褥疮、坠床、烫伤）一例，扣科室或个人绩效工资200元。4、每季度一次将护理管理质量检查结果进行分析，并提出整改措施，及时反馈给分管院长及院质控办。院内感染监控管理一、检查内容（1）、组织管理(5分)1、各科成立院感管理小组，每月检查一次科内消毒隔离，并做好各项监测和记录。（扣3分） 2、科室每季度组织一次有关“院感”内容的学习及讨论，并记录。（扣2分） （2）、工作人员无菌操作（5分）1、上班时衣、帽要端正，进行无菌操作前后洗手，必要时戴手套、穿隔离衣。（扣3分）2、为防止血液溅到脸上和身上，应配带防护眼镜或穿防渗衣。（扣2分）（3）、消毒液管理（6分）1、各科室消毒液要及时更换及浓度监测并记录。（扣3分）2、医务人员要熟知本科室使用中的消毒剂名称、使用方法及注意