南京市医疗保险政策解读

1、南京市医疗保险政策解读一、医保基本政策一、医保基本政策1 1、参保、参保个人办理市民卡（社会保障卡）个人办理市民卡（社会保障卡）（补办：街道社会保障所）（补办：街道社会保障所）用人单位办理社保登记用人单位办理社保登记一、医保基本政策一、医保基本政策2 2、缴费、缴费基数基数：上年度：上年度1212个月平均工资个月平均工资 （每年（每年6 6月份进行基数申报）月份进行基数申报） 单位缴纳单位缴纳= =基数基数* *9%9% 个人缴纳个人缴纳= =基数基数* *2%+102%+10元元（大病医疗）（大病医疗） 退休人员不缴纳退休人员不缴纳一、医保基本政策一、医保基本政策3 3、个人账户：、个人账户

2、：（1 1）划入）划入年龄段划入个人账户比例（含个人缴纳2%）35周岁及以下缴费基数*3%35周岁以上至45周岁缴费基数*3.4%45周岁以上至退休缴费基数*3.7%退休人员养老金*5.4%一、医保基本政策一、医保基本政策3 3、个人账户：、个人账户：（2 2）使用）使用普通门诊；普通门诊；定点零售药店；定点零售药店；住院；住院；门慢、门统、门特等。门慢、门统、门特等。个人账户余额不足，由个人现金支付个人账户余额不足，由个人现金支付一、医保基本政策一、医保基本政策4 4、起付标准、起付标准 起付线（统筹起付线（统筹“门槛门槛”），是），是指统筹基金开始支付前，按规定必指统筹基金开始支付前，按规

3、定必须由个人负担的医疗费用额度。须由个人负担的医疗费用额度。一、医保基本政策一、医保基本政策5 5、基本医疗保险用药规定、基本医疗保险用药规定 江苏省基本医疗保险和工伤保江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录险药品目录南京市制剂目录南京市制剂目录 甲类：基本医疗保险支付甲类：基本医疗保险支付 乙类：先按比例自负，再由基本乙类：先按比例自负，再由基本医疗保险支付医疗保险支付一、医保基本政策一、医保基本政策5 5、基本医疗保险用药规定、基本医疗保险用药规定药量：药量： 门诊急性疾病门诊急性疾病3 3日量，慢性疾病日量，慢性疾病7 7日量，最日量，最长不超过长不超过3030日量；日量； 中药煎剂不超过

4、中药煎剂不超过7 7剂量，特殊情况可适当剂量，特殊情况可适当延长，最长不得超过延长，最长不得超过1414剂量剂量一、医保基本政策一、医保基本政策6 6、不予支付的医疗设施服务、不予支付的医疗设施服务（1 1）服务项目：）服务项目： 挂号费、院外会诊费、病历工挂号费、院外会诊费、病历工本费等；本费等； 出诊费、检查治疗加急费、点出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。特别护士等特需医疗服务。一、医保基本政策一、医保基本政策6 6、不予支付的医疗设施服务、不予支付的医疗设施服务（2 2）医疗服务设施：）医疗服务设施： 就（转）诊

5、交通费、急救车费；就（转）诊交通费、急救车费； 空调费、电视费、电话费、婴儿空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；电冰箱费及损坏公物赔偿费； 陪护费、护工费、洗理费、门诊陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；煎药费；一、医保基本政策一、医保基本政策6 6、不予支付的医疗设施服务、不予支付的医疗设施服务 膳食费（含营养费、药膳）；膳食费（含营养费、药膳）； 文娱活动费以及其他特需生活服文娱活动费以及其他特需生活服务费用；务费用； 产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费；的加工费； 其他不可单独

6、收费的一次性医用其他不可单独收费的一次性医用材料费用。材料费用。一、医保基本政策一、医保基本政策7 7、不属于基本医疗保险支付范围的医、不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用疗费用 （1 1）应当从工伤保险基金中支付的；）应当从工伤保险基金中支付的； （2 2）应当由第三人负担的；）应当由第三人负担的； （3 3）应当由公共卫生负担的；）应当由公共卫生负担的； （4 4）在境外就医的。）在境外就医的。二、特殊情形办理二、特殊情形办理1 1、门诊慢性病、门诊慢性病二、特殊情形办理二、特殊情形办理2 2、住院医疗费用结算、住院医疗费用结算 住院费用，一个自然年度内，住院费用，一个自然年度内，基本医疗

7、保险统筹基金最高支付基本医疗保险统筹基金最高支付1818万元。起付标准和乙类药品、诊疗万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，分及基本医疗保险范围外的费用，先由个人自付，其余费用由统筹基先由个人自付，其余费用由统筹基金和个人共同分担。金和个人共同分担。二、特殊情形办理二、特殊情形办理2 2、住院医疗费用结算、住院医疗费用结算二、特殊情形办理二、特殊情形办理2 2、住院医疗费用结算、住院医疗费用结算 举例：某在职人员今年首次住三级医院，住院总费用举例：某在职人员今年首次住三级医院，住院总费用1600016000元，元

8、，其中住院费用明细清单个人自理（自付）部分为其中住院费用明细清单个人自理（自付）部分为10001000元（是指乙元（是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用）。该参保人按医保政策个人负担多少？险范围外的费用）。该参保人按医保政策个人负担多少？ 个人自理（自付）部分为个人自理（自付）部分为10001000元个人全部负担；元个人全部负担； 基本医疗保险范围内的费用基本医疗保险范围内的费用 住院总费用住院总费用 为为16000160001000=150001000=15000元，个人需分担：元，个人需分担：

9、首次住院三级医院的起付标准首次住院三级医院的起付标准900900元；元； 起付标准至起付标准至1500015000元个人分担（元个人分担（1500090015000900）10%=141010%=1410元。元。 综上，此次住院个人负担为综上，此次住院个人负担为1000+900+1410=33101000+900+1410=3310元。元。二、特殊情形办理二、特殊情形办理2 2、住院医疗费用结算、住院医疗费用结算 住院支付标准为每床日住院支付标准为每床日3535元。元。 实际床位费低于统筹基金支付实际床位费低于统筹基金支付标准的，以实际床位费支付；标准的，以实际床位费支付； 高于支付标准的，只

10、支付标准高于支付标准的，只支付标准内的费用，超出部分由参保人员自内的费用，超出部分由参保人员自付。付。二、特殊情形办理二、特殊情形办理3 3、转外就诊人员备案、转外就诊人员备案 因治疗需要转往外地医保定点医疗因治疗需要转往外地医保定点医疗机构就诊的，须由三级医疗机构主任机构就诊的，须由三级医疗机构主任医师会诊并填写医师会诊并填写南京市城镇职工基南京市城镇职工基本医疗保险参保职工转外地就诊申请本医疗保险参保职工转外地就诊申请表表，经医务处（或，经医务处（或“医保办医保办”）审）审核盖章后，报送市医保中心备案。发核盖章后，报送市医保中心备案。发生的费用作生的费用作零星报销零星报销处理。处理。二、特殊情形办理二、特殊情形办理4 4、长期驻外人员、长期驻外人员 长期驻外人员是指驻外工作学习六长期驻外人员是指驻外工作学习六个月以上的在职职工以及长期居住个月以上的在职职工以及长期居住（定居）在外地的退休人员。（定居）在外地的退休人员。 长期驻外人员按规定填写长期驻外人员按规定填写南京市南京市城镇职工基本医疗