腰椎间盘突出症课件(1)

1、腰间盘突出症的诊断治疗及相关问题 金钼集团职工医院 刘 玥解剖概要解剖概要C 颈颈 T 胸胸 L 腰腰 S 骶骶Co 尾尾解剖概要解剖概要椎间盘的构成椎间盘的构成1、上、下软骨板；、上、下软骨板； 2、髓核；、髓核； 3、纤维环、纤维环软骨板软骨板椎间盘的构成椎间盘的构成1、上、下软骨板；、上、下软骨板； 2、髓核；、髓核； 3、纤维环、纤维环椎间盘的构成及周围重要组织椎间盘的构成及周围重要组织相关解剖图 前纵韧带前纵韧带 （髓核）椎体（髓核）椎体（纤维环）（纤维环） 后纵韧带后纵韧带 （关节突）（关节突）（神经根）椎（神经根）椎管（硬膜囊）管（硬膜囊）（黄韧带）（黄韧带） 棘间韧带棘间韧带

2、棘突棘突 棘上韧带棘上韧带 基本概述基本概述腰椎间盘腰椎间盘位于腰椎椎体之间，由位于腰椎椎体之间，由髓核髓核、软骨软骨板板、纤维环纤维环组成对腰椎形状象个压扁的算盘珠，组成对腰椎形状象个压扁的算盘珠，对椎体起着支撑、连接和缓冲的作用。对椎体起着支撑、连接和缓冲的作用。 定定 义义 腰间盘突出症指腰间盘突出症指腰椎间盘变性、纤维环腰椎间盘变性、纤维环 破裂、髓核组织突出破裂、髓核组织突出，刺激和压迫，刺激和压迫脊神经根或脊神经根或 马尾神经马尾神经所引起的一种综合征。所引起的一种综合征。 发病率发病率L4/5L5/S1L3/4 。病病 因因 1、椎间盘退变、椎间盘退变 2、椎间盘自身解剖因素的弱

3、点、椎间盘自身解剖因素的弱点 3、损伤、损伤 4、遗传因素、遗传因素 诱诱 因因 、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然 旋转则易诱发髓旋转则易诱发髓核突出。核突出。 、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。引起髓核突出。 、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。促使已退变的髓核突出。 、职业因素：如汽车驾驶员长期

4、处于坐位和颠簸，易诱发椎、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸，易诱发椎间盘突出。间盘突出。 病理病理 人体在人体在20岁以后椎间盘开始退变，岁以后椎间盘开始退变，髓核中水分减少，椎间隙狭窄，纤维环变性失去髓核中水分减少，椎间隙狭窄，纤维环变性失去弹性，出现裂隙，外力的作用使裂隙加重，髓核弹性，出现裂隙，外力的作用使裂隙加重，髓核突出，刺激和压迫脊神经根和马尾神经出现症状，突出，刺激和压迫脊神经根和马尾神经出现症状，发发 病部位以病部位以L4L5、L5S1多发，多发， L5、S1神经神经根易受压迫和刺激。椎间盘退变后继发椎间失稳、根易受压迫和刺激。椎间盘退变后继发椎间失稳、小关节退变增生、

5、黄韧带肥厚加之纤维环、髓核小关节退变增生、黄韧带肥厚加之纤维环、髓核向椎管的突出引起椎管狭窄、神经根管及椎间孔向椎管的突出引起椎管狭窄、神经根管及椎间孔狭窄出现相应的症状和体征。狭窄出现相应的症状和体征。椎间盘退变椎间盘退变椎间盘退变后继发改变椎间盘退变后继发改变分型分型膨出突出突出型脱出型膨出突出型脱出型脱出型突出突出分型分型Schmorl结节结节 隆起型破裂型游离型（A）隆起型：）隆起型：纤维环部分破裂纤维环部分破裂，表面完整表面完整，退变的髓核从，退变的髓核从薄弱出，但突出物表面光整。薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物常可自行或经非此型突出物常可自行或经非手术治疗还纳。手术治疗还纳。（

6、B）破裂型：）破裂型：纤维环完全破裂纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核经裂口，退变和破碎的髓核经裂口处突出，突出物不规则，病程长者常于周围组织粘连。处突出，突出物不规则，病程长者常于周围组织粘连。（C）游离型；纤维环完全破裂，破碎的髓核经裂口处突出，）游离型；纤维环完全破裂，破碎的髓核经裂口处突出，游离于后纵韧带之下，穿破或绕过后纵韧带进入硬膜外间游离于后纵韧带之下，穿破或绕过后纵韧带进入硬膜外间隙隙。游离的髓核块有时可远离病变间隙，到达上或下一个。游离的髓核块有时可远离病变间隙，到达上或下一个椎间隙，若髓核块较大，常可造成广泛的神经根和马尾损椎间隙，若髓核块较大，常可造成广泛的神经根和马尾损伤

7、。伤。 破裂型和游离型由于纤维环已破裂，突出物不能自行还破裂型和游离型由于纤维环已破裂，突出物不能自行还纳，需手术治疗纳，需手术治疗。 突出方向分型突出方向分型 旁侧型多见 极外侧型易误诊临床表现临床表现症状症状1、腰痛：纤维环外层及后纵韧带受到突出髓、腰痛：纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激核的刺激2、坐骨神经痛：、坐骨神经痛： L5、S1、L4神经根受累，神经根受累，腹压增加时加剧，腹压增加时加剧， 临床表现临床表现体征体征 症状体征症状体征 腰腿疼痛是腰间盘突出症的主要症状，但不是唯一症状。 腰椎间盘突出症典型症状体征如下： 慢性腰痛。 椎旁压痛。 继发性下肢放射痛。 疼痛在平卧时减

8、轻或消失，在坐位和行走时间过长时加重。 症状早晨最轻，晚上最重。 感觉异常。 肌肉萎缩和无力 腱反射异常。 脊柱侧弯。 特殊检查（直腿抬高试验及加强试验、屈颈试验、闭气挺腹试验、“4”字试验）椎间盘与神经根关系椎间盘与神经根关系L3/4-L4L4/5-L5L5/S1-S1椎间盘与神经根关系椎间盘与神经根关系 检检 查：查： 1、 X线平片、线平片、X 线造影；线造影； 2、CT和和MRI。X线平片线平片X线平片线平片CT和和MRICT和和MRIi、上关节突、上关节突 s、下关节突、下关节突 v、小关节间隙、小关节间隙 及椎板及椎板p、棘、棘突突 c硬膜囊硬膜囊 d、椎间盘、椎间盘 f、椎间孔、

9、椎间孔 h、黄韧带、黄韧带CT和和MRICT示腰示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压并见椎间盘内有类椎间盘膨出，硬膜囊受压并见椎间盘内有类圆形极低密度影（真空现象）。圆形极低密度影（真空现象）。CT和和MRICT示腰示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄（左椎间盘膨出，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄（左侧显著）并见椎间盘内有类圆形极低密度影（真空现侧显著）并见椎间盘内有类圆形极低密度影（真空现象）。象）。CT和和MRICT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊硬膜囊CT和和MRICT示突出的椎间盘组织向右后方脱出致右侧侧隐窝填塞，神经根甑没

10、，椎间孔消失及硬膜囊受压。CT和和MRICT和和MRI MRI T2加权图示腰腰5骶骶1椎间盘突出，腰椎间盘突出，腰5骶骶1椎间盘变性，信号减弱椎间盘变性，信号减弱CT和和MRI MRI T1加权图示 腰腰3.4腰腰4.5椎间盘突出，腰椎间盘突出，腰3.4腰腰4.5及腰及腰5骶骶1椎间盘变性，信椎间盘变性，信号减弱号减弱CT和和MRIMRI T1加权矢状位示多结段椎间盘变窄呈不同程度向后突加权矢状位示多结段椎间盘变窄呈不同程度向后突出，且向上、下有移位，压迫硬膜囊，片内最上两结段可见出，且向上、下有移位，压迫硬膜囊，片内最上两结段可见许莫氏结节。许莫氏结节。CT和和MRIMRI T2加权矢状位

11、示腰加权矢状位示腰4.5和腰和腰5骶骶1椎间盘信号减低，且椎间盘信号减低，且清楚显示腰清楚显示腰4.5椎间盘突出（白箭头）和腰椎间盘突出（白箭头）和腰5骶骶1椎间盘突出椎间盘突出（黑箭头）征象。（黑箭头）征象。CT和和MRIMRI T1加权矢状位示腰加权矢状位示腰4.5椎间盘髓核脱出，向下移位椎间盘髓核脱出，向下移位（箭头），硬膜囊受压，腰（箭头），硬膜囊受压，腰5骶骶1椎间盘向后突出，硬膜囊椎间盘向后突出，硬膜囊受压。受压。CT和和MRIMRI示突出的椎间盘示突出的椎间盘 游离于硬膜囊外，压迫硬膜囊游离于硬膜囊外，压迫硬膜囊CT和和MRICT MRICT MRICT和和MRIMRI示神经示神

12、经源性肿瘤源性肿瘤 脊膜瘤诊诊 断断 1、症状、症状 2、体征、体征 3、X线平片、线平片、CT和和MRI等等 诊断应该包括：诊断应该包括： 病变间隙、突出方向、突出物的大病变间隙、突出方向、突出物的大小、神经受压的小、神经受压的影像学影像学情况情况与主要症状与主要症状体征是否相符。体征是否相符。如仅有如仅有CT、MRI表现而表现而无临床症状，不应诊断本病。无临床症状，不应诊断本病。诊断要点 椎旁压痛并下肢放射痛，或叩击痛并下肢放射痛。 直腿抬高试验及或加强试验阳性，“4”字试验阴性。 疼痛性质符合平卧时轻，而坐位和行走时间过长时加重。 脊柱侧弯。 感觉肌力异常和腱反射异常。 X线CT及MR影

13、像学表现与主要症状体征相符。鉴别诊断鉴别诊断 腰肌劳损腰肌劳损棘上与棘间韧带损伤棘上与棘间韧带损伤腰椎滑脱腰椎滑脱腰三横突综合症腰三横突综合症单纯性腰椎失稳症单纯性腰椎失稳症股骨头坏死股骨头坏死臀上皮神经炎臀上皮神经炎梨状肌综合症梨状肌综合症腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症骶髂关节病骶髂关节病强直性脊柱炎强直性脊柱炎腰椎结核腰椎结核腰椎肿瘤腰椎肿瘤治治 疗疗 非手术治疗非手术治疗目的目的：使椎间盘突出部分和神经根的：使椎间盘突出部分和神经根的炎性水肿消退。炎性水肿消退。 腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出治疗缓解或治愈。其治

14、疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎性水肿，从而缓解症状。根的炎性水肿，从而缓解症状。1、主要适应症、主要适应症 年轻、初次发作或病程较短者年轻、初次发作或病程较短者 休息后症状可自行缓解者休息后症状可自行缓解者 影像学检查影像学检查无椎管狭窄者无椎管狭窄者 2、非手术治疗方法非手术治疗方法绝对卧床休息绝对卧床休息持续牵引持续牵引理疗和推拿、按摩理疗和推拿、按摩皮质激

15、素硬膜外注射皮质激素硬膜外注射髓核化学溶解法髓核化学溶解法 经皮髓核切吸术经皮髓核切吸术绝对卧床休息绝对卧床休息 初次发作时，应严格卧床休息，强调大小便初次发作时，应严格卧床休息，强调大小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起周后可以佩戴腰围保护下起床活动，床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持法简单有效，但较难坚持 缓解后应加强腰背肌锻炼，以减小复发率。缓解后应加强腰背肌锻炼，以减小复发率。 重量为重量为 7-15kg ，每日，每日2 次；次； 每次每次

16、1-2 小时，小时，2 周为周为1疗程；持疗程；持 续续3-4周。周。牵引治疗牵引治疗 采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。指导下进行。理疗和推拿、按摩理疗和推拿、按摩 可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。慎重。皮质激素硬膜外注射皮质激素硬膜外注射 皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神皮质激素

17、是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂类固醇制剂+利多卡因行硬膜外注射，每周利多卡因行硬膜外注射，每周一次，一次，3次为一个疗程。次为一个疗程。髓核化学溶解法髓核化学溶解法 利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的而缓解症状。但该方法有产生过敏

18、反应的风险。风险。经皮髓核切吸术经皮髓核切吸术/髓核激光气化术髓核激光气化术 通过特殊器械在通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于纤维环未完全破裂、轻度突出的病人，不纤维环未完全破裂、轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出及髓核已脱入椎管内者。及髓核已脱入椎管内者。 标准手术标准手术 椎间盘镜下手术椎间盘镜下手术治治 疗疗 手术治疗手术治疗指指 征征 病史超过三个月，严格保守治疗

19、无效或保守病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；治疗有效，但经常复发且疼痛较重者； 首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；患者难以行动和入眠，处于强迫体位者； 合并马尾神经受压表现；合并马尾神经受压表现； 出现神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；出现神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降； 合并椎管狭窄者。合并椎管狭窄者。经典手术经典手术 半椎板开窗椎间盘摘除术半椎板开窗椎间盘摘除术 是目前是目前LDH侵入性治疗的金标准侵入性治疗的金标准 优良率80%-98% 经后路腰背部切口，部分椎板

20、和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。半椎板开窗椎间盘摘除术椎间盘镜手术椎间盘镜手术 预预 防防1、减少积累性损伤；2、腰围的佩带；3、腰腹肌的锻炼；4、注意用腰的姿势。不同体位椎间盘压力不同体位椎间盘压力站如松站如松 坐如钟坐如钟 行如风行如风对与错对与错腰背肌训练法腰背肌训练法 （1）桥式运动，双桥、单桥，做等长运动。 （2）燕飞状态下做等长运动 恢复腰椎生理曲度的训练方法恢复腰椎生理曲度的训练方法 相关问题相关问题有关腰间盘突出症的一些常见问题有关腰间盘突出症的一些常见问题和错误理解和错误理解腰椎间盘突出和突出症腰椎间盘突出和突出症 腰椎间盘突出：因为各种原因，纤维环变薄或者破裂，导致髓核从原来密封的装置中突出到椎管里，从CT和MRI片子中可以看到椎管内存在的异常突出物。但是间盘突出并不一定在临床上产生相关症状。 腰椎间盘突出症