ASCE平面控制因素

1、ASCE平面影响因素范围：腰麻，或是CSEA中腰麻成分（不包括硬膜外注液）。目标：麻醉平面。探讨内容：影响平面的因素，非单一考虑，多因素的综合影响。理想：通过讨论可以明确腰麻平面相关理论，避免单纯依靠病例数积累的经验，帮助年轻医生迅速提高腰麻平面控制能力，提高临床麻醉技能，更安全、高效工作，服务患者。腰麻，即为蛛网膜下腔阻滞，方法为将局麻药液注入蛛网膜下腔。因成人脊髓最低一般为L1下缘，故成人多于L 2-3、L 3-4间隙穿刺；2岁内小儿因脊髓下缘可至L3，所以穿刺位置为L 3-4以下。穿刺位置髓腔内为马尾神经，有时可出现异感，但损伤可能性小。简单基础，方便大家进入状态。相关因素汇总：穿刺间隙

2、、注药速度、药物剂量、药物浓度、药物容量、药物比重、体位、身高、体重、性别、年龄、穿刺针规格、穿刺针开口类型、穿刺针与矢状线夹角、正中或侧入、是否单侧腰麻，脊柱有无畸形。腰麻大致相关术种：下肢手术、髋部手术、盆腔手术、下腹部手术（子宫、卵巢、阑尾、剖宫产），每类手术都有要求的阻滞范围，达不到阻滞平面，病人会出现肌松不良、牵拉反应、甚至疼痛存在，但相对过高的平面，不仅有限的药物分布不合理，而且会存在潜在的呼吸循环影响，给病人带来危险，比如没必要小腿手术平面到T6的，剖宫产也没的必要非要到T4。因为临床实践机会少，日常接触多为重比重，病种基本为下肢、阑尾、剖宫产、子宫肌瘤、子宫全切病人，所以体会和

3、理解会有不全面和偏差之处，请诸位战友和前辈多多包涵。因此话题不好系统论述，只采取分条叙述，以方便大家逐条剖析。1、腰麻总的来说是由蛛网膜下端注入的药液在蛛网膜下腔的分布的问题。注入点药液浓度最大，随着药物移动和弥散，浓度逐渐减小，高平面处（T4、T6）往往作用维持时间短，平面由上向下退，所以同等剂量下肢手术作用时间明显长于下腹部手术。这样就要求把有限的药物准确分布在需要的范围以改善作用强度和持续时间，也就是平面调控的目的和意义，调控的就是药物在蛛网膜下腔分布的范围。2、穿刺间隙。正确理解脊柱生理曲度，平卧位L3最高，重比重药液以此为分水岭，向两侧移动，调节床位可影响移动的速度和程度，但除非角度

4、大于生理曲度，否则难改变分水岭现象，据此可以解释为何L 3-4 注药调节平面头低位仍不理想，头低的程度不足以使向骶部运动的药液回向头部，或是时间较长，距离较远，虽然头低很明显，但错过了时机。3、注药速度。重比重时，如果病人床位始终水平，最终平面和推注速度关系不大。平面取决于药物依赖比重自移动的范围。床位可明显影响这一过程，如果注药时头高位超过15度并在平卧后保持头高，那么即使是很快的推注，也难获得高的平面。L 2-3穿刺，即使注药很慢，平卧后非头高位，也会很容易得到接近T6的平面，因为T6椎体最低。4、比重。轻比重因浓度低，自移动方向为L3，作用维持时间一般不长，如想获得相对高的平面，更多的是

5、取决于容量效应，而不是推注速度因素。5、体位。单侧腰麻时侧卧时间长于15分钟，病人生理曲度影响消失，如果病人脊柱水平，推注速度和药物分布范围明显相关，也就是快了一定平面高一点，但是单侧腰麻一般均为下肢手术，平面达到T12基本够，即使是L 3-4穿刺距离T12也不是很远，可以轻松到达，除非推注极其慢，只麻到小腿，而不管大腿。换个角度思考，如果病人脊柱水平位，始终侧卧位，那么3ml的容量，谁可以使药物分布到T4？！6、剂量问题。有说法剂量和平面正相关，我认为剂量不是主要的，主要的是这些药物存在于什么位置。一般的应用剂量下热运动所导致的弥散对于临床效果来说是比较轻微的。7、年龄、性别、体重、身高。比

6、起上面的因素来说，只是小范围的影响问题。8、穿刺针开口。针与脊柱矢状面夹角，比起上面的因素来说，都只是在小的程度上决定药液最初的分布位置，但比起药液最终分布范围的影响因素，份量还是比较轻的。腰麻平面问题三例分析例一 剖宫产患者29岁，160cm，70公斤，无明显发胖，骨盆不大，床水平，患者左侧卧位，脊柱基本水平。腰硬联合内针，0.5%布比2ml + 50%糖0.2ml ，髂前上嵴连线对应棘突，选择连线前一间隙，应为L 3-4，细针开皮后直接用内针穿？，脑脊液回流通畅，抽吸脑脊液顺畅，稀释药物至3ml，浓度为0.33%，缺口向头快速注入（5秒内，考虑穿刺位置低）2.5ml，口向足注入剩余药物。注

7、完平卧，床左侧倾，3分钟后平面达T10，调头低位15度，2分后妇科开皮无痛，生命体征平稳，钝性分离肌肉有痛感，不强烈，牵拉腹膜反应明显，自觉胸口不舒服，心率由100降至65，给阿托品0.5mg，胎儿娩出后无明显不适，调床头高位10度，手术25分顺利结束，术毕按压腹部有痛感，测平面T8弱。分析：重比重药物，注药时体位水平，虽快速注药，但因内针较细，药物并未多量分布至L3椎体前，平卧后分水岭现象，多数药物分流到骶部，发现平面不足较晚，头低程度不够，妇科等待时间短，平面调节时间不足。解决办法：注药时控床取头低位（侧卧位，10度足够），不强调速度，目的为药物多量向L3前移动，平卧后视平面上升情况控床，

8、因药物自动向T6滑动，平面达T6即可取头高20度，防止药物继续移动，平面上升。例二 踝部骨折切开复位患者女性，20岁，60公斤。骨盆较宽大，右侧卧位，床水平。用物及药品同上均为重比重、细针。髂嵴对应椎间隙，选此间隙（应为L 3-4），细针直接穿刺抽吸脑脊液通畅，缓慢注入全部药物，侧卧5分后平卧位，未控床，10分后患者诉胸闷（未吸氧），测平面T6，吸氧，控床头高20度，后无特殊。分析：患者骨盆宽大，侧卧后腰部略塌，导致出现脊柱弯曲，最低为T12-L1椎体左右，即使缓慢注药，多数药物仍移动到L3前，侧卧时间短，平卧后药物自移动分布，导致平面上升。如为老年体弱病员，出现此情况，则增加麻醉风险。解决：

9、此手术外科应用止血带，平面单侧T12以下即可，侧卧10-15分钟，平卧后控床头高20度即可防止药物移动平面上升。另一办法，注药时控床头高10-15度，抵消脊柱塌陷弯曲，侧卧10分后直接平卧，床位不变仍头高。如侧卧头高角度太大，须注意注药速度，否则不易保证T12的平面。例三 混合痔内扎外切术女性，41岁，既往10余年前有局麻阑尾切除术史，术中出现晕厥，具体不清，术前比较紧张。用物药品同上，选择L 4-5，抽吸脑脊液顺畅，开口向头慢注2ml（6.5mg），注药时头高20度，注完平卧，头高保持5分钟，后改床水平。30分钟术毕，双足活动灵活。分析：穿刺位置低，注药时头高位，注药后保持5分钟，保证药物不

10、会向头侧移动。然后即使床位水平，因药物存在于L3椎体以下，平面亦不会上升。理论上讲，甚至可以耐受10度以内的头低位而平面不升，有待日后证实。查到了一篇文章，内容很有点意思。涉及到了速度问题。感觉重比重，慢速注药，防止涡流稀释，药物成团移动，比重特性更明显，移动能力得到保证，距离长，获得的平面高。快速注药，涡流稀释，比重特性消失，药液失去移动分布特性，反而不容易达到高的平面。电脑泵控制布比卡因注射速率用于腰麻的临床观察.doc(41.0k)这个文章更棒。内容全面而详实，虽不能一一证实，但是相当有参考价值。鞘内药物的扩散。上海交通大学附属第六人民医院（200233）焦志华结论：许多因素可以影响鞘内

11、注射局麻药的扩散，但是大多数影响较小、难以预测和控制。主要的影响因素是注射药物的比重和病人的体位。最有效的方法是缓慢注射小剂量的含有葡萄糖的局麻药。使用较低浓度的葡萄糖即可取得较好的效果，并可有效控制阻滞的平面。平面固定的问题。从理论上讲，这一过程是主动成分多呢，还是被动成分多？如果是主动去控制平面，那就需要假想药物在蛛网膜下腔的分布弥散过程。这样就不可避免需要区别影响到药物分布的各因素的重要性和主次关系。布比卡因在鞘内作用于无包膜神经时需要的药物浓度比较低，这样药物在低位注射后经过长距离移动并被稀释后仍然可以起到作用，只是阻滞深度和持续时间高位部分会差一点（重比重）。一般来说，药物几乎是注入

12、鞘内即刻就开始有作用，首先病人会感觉下肢发热，是神经作用顺序的关系。但药物完成分布并充分结合到神经的时间是有差别的。有人提到，即使注药后30分钟仍然会出现随体位平面的变化。另一方面，大家都会觉得一旦超过10分钟，平面的调节是很困难的，毕竟药液不是很多，一旦药物失去比重特性，其在长的椎管内的移动就很困难了。我自己近期在这个问题上的考虑是，对药物的分布要在早期主动去调整，这样才可以把最小剂量的药物以合适的浓度和容量作用到理想的部位。这个早期需要在药物被注射到鞘内的即刻开始。比如重比重，在注药的同时需要考虑是希望药物向距穿刺点头向还是尾向还是局部范围分布，然后在注药时就通过体位来控制，而不是等到平卧

13、后看平面出现的程度再去调节，那样会错失最关键的因素，药物的分布也不会集中，那样的后果是即使药物作用平面够，但持续时间一定不够。这一点同硬膜外阻滞是完全不同的。这一点理解好后，结合药物分布的特性，可以尽量靠下穿刺，并且注射速度始终缓慢，药物选择很小的剂量，不依赖针开口的大小，只依靠床位来调整，这样应用极细的穿刺针的方法就可以得以实现。因为药物只是被送入鞘内就可以了，保证药物的比重，让药物随重力移动，在进入的那一刻就开始。在了解药物达到理想平面后就需要限制药物继续的移动和分布，这也是需要主动的，测平面，调整体位，不要去等待，让药物随自己心意而存在。药物存在范围有了限定，固定时间，也就是通常理解的药

14、物完全被结合的时间，又有什么关注的必要呢。轻比重，我觉得是容量效应为主，同时结合比重。临床没用过，体会很浅显，日后慢慢用了再说。现在的有个想法是，如果应用0.125% 重比重会如何？当然还是2-3ml容量，这样的剂量可是很小的了，希望有做过的前辈讲一下。网友McCoy619：脊髓麻醉已经是个老话题了，但仍是值得讨论。脊髓麻醉的兴衰也是和麻醉穿刺器械的发展有密切关系的。90年代以前，脊髓麻醉应用得非常多，但是由于头痛等并发症较多，而且控制不好，低血压及其他并发症较多，适应症窄，不适合于长时间的手术等，逐渐被硬膜外所取代。记得我刚开始做麻醉的时候，一年下来也没有几个用脊髓麻醉的（年手术量在1000

15、0台左右的规模下），只是停留在理论的水平上。随着联合穿刺包的出现，CSEA技术的开展得相当好，其适应手术的范围增加了很多。目前，用于下腹部手术及下肢手术的麻醉已经非常多，已成为首选的麻醉方法。即使已经做了多年，但在实际之中，仍会碰到这样或那样问题，所以还是非常值得大家关注和探讨。希望大家能在这样的讨论中受益匪浅，共同提高。蛛网膜下腔中的局麻药通常产生注射部位下方的全部神经的阻滞，注射部位上方的麻醉范围并不固定，这取决于患者的体位、药物的总剂量以及局麻药溶液的浓度。在阻滞的头侧范围，局麻药的浓度是逐渐减小，这就会产生一种麻醉梯度，主要是脊神经的灵敏度的差异。交感神经纤维一般比感觉神经纤维麻醉高出

16、2-4个节段，同样运动神经纤维比感觉神经纤维还要低2-4个节段，这和神经纤维的粗细等不同有关。目前最常用的是布比卡因，因其麻醉效果好，作用时间也较长，能满足大部分的手术要求。其阻滞范围和持续时间与剂量有关。10mg的剂量在腹部会产生2-3小时的麻醉，用于下肢的骨科手术更为理想，作用时间更长。影响蛛网膜下腔局部麻醉药注射的因素很多，主要的有溶液的浓度、病人的体位、注射药液的剂量和容量（等比重的溶液除外），其他因素较为次要。但最重要的因素是不容易测量的，即患者的脑脊液容量。实际应用中，目前重比重使用还是最广泛，因其平面容易调整、控制。各地配方有些不同，我们医院常用的配方是10%GS+0.5%的布比

17、卡因（1：2）共3ml，根据年龄、手术部位来调整剂量和容量。有时也用0.75%的布比卡因来代替0.5%的布比卡因，但仅用于年轻、体壮患者。目前，罗哌卡因在脊麻中的应用的研究也是比较热门的，尽管说明书中并没有指出，很多医院也在使用。我们一般以0.75%的罗哌卡因15mg与0.5%的布比卡因10mg相当来使用。在实际应用中发现其起效较慢，肌松效果不如布比卡因，作用时间也稍短些。对于现在麻醉学及其他书籍中讲的关于肾上腺素是否加入，我的观念是脊髓麻醉药物愈简单愈好，可以减少污染的可能性。网友jasonzzf：大家来看一下这个病例，术中出现麻醉平面过高！女，32岁，体重55kg，诊断为右侧卵巢囊肿，择期

18、行右侧卵巢囊肿切除术。既往健康，否认高血压、糖尿病及药物不良反应史。实验室检查：血红蛋白（Hb）110g/L，白蛋白（ALb）33mg/L，血压（Bp）、心率（HR）、肌酐、谷丙转氨酶、凝血酶原时间、电解质均正常。患者入室后Bp 125/80mmHg，HR 70-80次/分。持续三导联心电图，监测脉搏、血氧饱和度、右肱动脉血压。L 2-3行联合阻滞，一次向头侧注入0.75%布比卡因1.4mL加2%利多卡因0.7mL混合液l0秒钟注完。头向置管3cm，未注药。平卧，患者自诉双下肢热感、麻木感感觉平面至T6。刷手、消毒，3分钟平面至T4，Bp 110/70mmHg，HR 80次/分，SpO298m

19、mHg，加快输液，面罩常规吸氧（5L/min）5分钟，患者自诉呼吸困难，双手稍麻木，Bp 110/70mmHg，HR 85次/分，SpO298mmHg，神志清醒。手术开始后15分钟患者SpO2降至85mmHg，面罩呼吸囊辅助呼吸，维持SpO295mmHg，Bp 95/60mmHg，HR 90次/分，20分钟不用辅助呼吸，SpO298mmHg，但患者意识逐渐消失，瞳孔散大，对光反射、睫毛反射消失。给予面罩吸氧，静脉输林格氏液及代血浆共800mL，35分钟时，意识逐渐恢复。平面降至T4，50分钟术毕，患者自诉切口痛，术后置镇痛泵，安返病房。这结果在术前根本没有预料到。在术中患者会出现难以预料的平面

20、过高，症状类似于颈肩臂综合征治疗的全脊髓阻滞所产生症状意识逐渐消失，瞳孔散大，对光反射消失。个人这样认为，这个病人很有可能对局麻药高敏或椎管畸形才会出现这样的结果。网友liupanr：感谢jasonzzf战友提供宝贵的病例来讨论腰麻平面问题。就此病例说一下个人看法：1、脊麻药液的比重问题。药液进入到鞘内并分布到预定的位置需要一个移动、弥散的过程。在这个过程中，热运动梯度扩散、脑脊液固有流动性、注射惯性（紊流、湍流等）都起到一定作用，但最关键的，还是因为密度不同而导致的比重差异。在未充分混匀（非浓度，为比重）之前，重力作用会导致药液相对于脑脊液在重力作用线上的移动。随着移动，逐渐稀释，并被结合，

21、逐渐转变为等比重，失去密度差，移动完成，热运动继续，但此时未被结合和转运的药物已经不多。结合病例，药液为“0.75%布比卡因1.4mL加2%利多卡因0.7mL混合液”，此种搭配，在园子内 2.1ml ，没有加糖，是否回抽脑脊液稀释不重要。配方意义为少量轻比重液稀释等比重液，最后得到的可能是轻比重液或是等比重液，前者可能大，决不可能是重比重液。只是比重相对于脑脊液差的不是很多。个人认为，因为人体的脑脊液比重是一定范围内的不定值，而药液在常规室内温度变化下，其比重也会不同，所以在选择配方时，要配成明确的重（加糖）或是明确的轻（注射用水稀释）比重。等比重操作需谨慎，因为不可能是等的（药液不可能37度

22、，脑脊液的确切比重临床也不知道）。单纯0.75%药液视为重比重应用不可取，一则违反最低有效浓度原则，二则在一定病人其为等比重，会出现平面不理想。建议加糖并常规稀释，变成明确的重比重液。虽然此病例注药时和平卧后的位置没有说明，但如果药液为轻比重，常规的床位不会是头低位，那现象就容易解释了。2、不同脊麻液剂量和弥散能力问题。布比卡因的剂量一般为5-15mg，剖宫产会少一点，7mg左右；妇科的子宫全切之类很多人用到15mg，而不是过分依靠体重。实际有个十分关键的地方，这些药物存在于（或是结合于）什么位置。如果药物作用准确而集中，那么5mg的量也可以很好的完成剖宫产，3mg的量则充分可以完成一般的肛门

23、手术。问题就是怎么让这些金贵的药物分布到准确的位置，而不需要通过加大剂量来弥补位置的不准确。这就是发起本次讨论的初衷。利多卡因在鞘内的弥散能力大于布比卡因，平面控制不如布比卡因，再者0.7ml不到20mg的剂量确实是不多，如此配方的初衷不好猜想，但结果很可能是做到了弥散良好的轻比重腰麻的效果。除上述影响腰麻平面的原因外，最重要的一个影响因素是蛛网膜下腔的压力，一般来讲压力越高则麻药扩散越快，平面相对就越高。从剖宫产手术仅用1ml麻药就可能达到很高的麻醉范围可资证明，巨大腹腔肿瘤也同理。在注药后立即压迫颈静脉或令病人屏气、咳嗽都可加快加大麻醉扩散。我们的做法是在一般病人，腰穿后看脑脊液滴出的速度

24、大体估计一下脑脊液的压力，一般用7号针头，每秒1滴的速度大约相当于60cmH2O，这是我们经过测量所得的粗陋结果。当然这仅能用于平卧位。都不排除患者差异的因素，干吗不做个测试工具？经验之谈谈多了，就是成了墙头草了。奈特3层脑膜图或者是脑脊液循环图。网友somnolent：2%利多卡因是轻比重液；5%利多卡因加糖配成重比重；0.5%布比卡因原液是轻到等比重，基本可视为等比重；0.75%布比卡因是等到重比重，基本按重比重看，但需要注意在相当一部分病人其为等比重。此病例配方容量 2.1ml ，没有加糖，是否回抽脑脊液稀释不重要，配方意义为少量轻比重液稀释等比重液，最后得到的可能是轻比重液或是等比重液

25、，前者可能大，决不可能是重比重液。只是比重相对于脑脊液差的不是很多。个人认为，因为人体的脑脊液比重是一定范围内的不定值，而药液在常规室内温度变化下，其比重也会不同，所以在选择配方时，要配成明确的重（加糖）或是明确的轻（注射用水稀释），等比重操作需谨慎，因为不可能是等的（药液不可能37度，脑脊液的确切比重临床也不知道）。这段话传神的表达局麻药比重对鞘内药物扩散的影响，尤其是最后一句话更是经典。不过其中对0.75% Bupivacaine为等至重比重，个人了解，如果出厂没有含糖，基本上是等或轻比重，除非是不同厂商的配方。因为唯有如此，两者配伍，才有可能是轻比重溶液，才可以解释“异常”的、无法“预测

26、性”的扩散高度。影响扩散高度的三个最重要因素：剂量，比重，姿势。其中姿势，比重已经讨论过了，病人的身高多少？如果太矮，剂量因素就会凸显出来。其次鞘内压力因素，网友liupanr也提过，鞘内压力除腹腔肿瘤压迫因素外，硬膜外压力是否升高也要考量。虽然腰硬联合只有注入腰麻药，没有注入硬膜外局麻药物，但硬膜外腔是如何侦测，是使用空气法还是生理食盐水法？硬膜外腔是否有注入任何液体？这可能会影响硬膜外腔的压力！其他，不可控制因素中，CSF容积与密度，与病人因素有关，尤其是容积。在某些脊椎异常的情况下，CSF容积较小，也会影响药物异常扩散，这个病人小剂量达到全脊麻的程度，在文献上找不到对应的类似案例，考虑脊

27、椎结构及容积异常的问题应是合理的推测。至于局麻高敏就不太了解作者的原意是什么？药物异常扩散应考虑药物动力学Pharmacokinetics，药效异常才考虑药物药效学Pharmacodynamics的问题，病人35分钟时，意识逐渐恢复。平面降至T4，50分钟术毕，患者自诉切口痛，消退的速度不可谓不快，可能与相对药物浓度较低有关，所以没有高敏的问题。网友xq_zhong888：网友liupanr对腰麻平面高低的影响因素研究得如此深入，真不简单，令人钦佩！其它战友也有真知灼见的分析，十分精彩！下面说几点个人意见：1、“缺口向头快速注入（5秒内，考虑穿刺位置低）2.5ml，口向足注入剩余药物。”这不是

28、硬膜外麻醉，什么向头注药后还要向足方向注药？难道怕足端阻滞不全？我认为没有这个必要。2、“平卧后视平面上升情况控床，因药物自动向T6滑动，平面达T6即可取头高20度，防止药物继续移动，平面上升”。腰麻药到达作用点后要经过一个潜伏期（数分钟）才会出现相应皮节痛觉减退。因此，当测得T6皮节痛觉减退时，麻药可能已经高于T6脊髓节段了。为此临床上如果预定平面是T6，可能在T10皮节（脐附近）痛觉减退时就应将手术台调节为水平位（成人脊柱胸段后突，平卧时最低点就在T6）。只有当平面已经过高时才有必要将手术床调到头高20度（用重比重液，无严重低血压时）。3、“此手术（踝部骨折切开复位）外科应用止血带，平面单

29、侧T12以下即可”。腰麻下肢手术的止血带上在大腿，此时不仅要阻滞脊神经的痛觉纤维，还要阻滞相应的交感纤维。大腿血管的交感纤维最高在T10水平进入脊髓，故腰麻平面要达到T10才能预防止血带痛。网友liupanr：最近腰麻时努力体会理论与实践的结合，临床效果改善很多，平面的调控准确很多。但感觉越是深入，越是不明白的多，学无止境。每个人理解不同，但只要临床效果好，除了日复一日的经验积累，还是需要理论的。最简单的，老手下腹部多会选择L 2-3，但是如果限定就是L 3-4，恐怕不一定能保证效果和时间了。最近比较执著的往下选择间隙，再慢慢体会。问个小问题，穿刺进入蛛网膜下腔有时候会出现异感（电感），向下肢

30、放散，一般理解是针尖碰到了游离的神经，但能不能就此提示比较靠近圆锥的位置呢？网友luzheng85：传统麻醉教课书中腰麻平面的影响因素有8条，同道们应很清楚。但是，那是指经典腰麻配方时（5%procaine或1%dicaine+10%G+ephedrine30mg重比重；1.5%procaine或0.1%dicaine轻比重）。当今，“经典配方”已基本废之不用，取而代之的是布比卡因轻比重（0.125%-0.25%）或重比重（0.75%bupivacaine15mg+10%G 1ml）。遗憾的是无论重或轻比重布比卡因，其腰麻给药后的比重特点并不像“经典配方”那样有8条平面影响因素，有2-3条就不

31、错了。最主要影响腰麻平面因素是：布比卡因在一定浓度范围内（0.125%-0.5%）取决于其给药剂量（5-15mg）。因此，本人用布比卡因做腰麻时主要考虑剂量、比重和体位。注意：体位很重要，但不要轻易利用其去调节腰麻平面。原因是，通常腰麻平面过高或过低时（无论何比重），调节体位往往适得其反。因此，本人在腰麻穿刺前都维持手术台水平位（无论何比重），以腰麻剂量调节平面，效果很好。我最常用腰麻配方很简单0.25%布比卡因3-6ml（轻比重）可用于TUR-P、TUR-BT、妇科盆腔手术、髋关节和膝关节置换。0.15%布比卡因用于俯卧位的腰间盘手术和痔疮或肛瘘术。0.125%布比卡因6ml用于剖宫产。以上

32、手术大部分是在CSE下完成，使硬膜外弥补了腰麻的缺陷，使椎管内麻醉近乎完美。有关重比重布比卡因腰麻目前仅用于儿外手术。朋友们，掌握好腰麻你能从容应对日常手术1/4-1/3的麻醉工作。为了加深理解，临床试验了等比重，具体如下：病人选择：双侧大隐静脉高位结扎剥脱，45岁，男性，身高180，体重75Kg。一般状况非常好，检查都很好。下肢静脉曲张程度不重，无皮肤溃疡。麻醉方案设计：本例手术麻醉要求为T12-S1节段镇痛，不要求肌松，手术时间2-3小时。病人未下尿管，容量控制，避免被迫的大量液体输注。0.5%布比卡因原液为等比重，应用充分量脑脊液稀释后应该仍为等比重液，而且更接近病人自身脑脊液比重，得到

33、最接近的等比重药液。L1节段至下脑脊液量为4-6ml，因此，注入此种液体5ml，应该可以达到需要的麻醉范围，并且麻醉范围与体位不相关，仅取决于注射相关的分布因素，如速度、针开口、针体与脊柱失状面夹角、身高等。因手术时间略长，为避免麻醉效果出现偏差，选用腰硬联合技术。具体实施：病人左侧卧位，床平。因病人身材中等，柔韧性好，腰部出现塌陷，最低处T 11-12左右，骶尾部明显高于L 2-3处，未纠正此体位变化。选择L 2-3硬膜外穿刺，头向置管4cm，穿刺及置管过程中及后未注入任何液体。L 3-4细针行腰麻，穿刺到位后矢状夹角80度（针尖向头），药液0.5%布比卡因2ml，缓慢抽吸脑脊液至4ml（有

34、一师兄助阵，觉得5ml不踏实，尊重师长，故少抽1ml）。取下注射器，转针缺口向天（取消缺口因素，并再次观察脑脊液回流，并且希望鞘内因脑脊液抽吸形成的紊流得以改善），注射器内液体充分混允，注入全部药液，速度缓慢（充分发挥占位效应，属试验性的）。注完固定导管缓慢平卧。结果观察：平卧后没有出现平时重比重时的迅速效果，患者诉小腿发热然后发麻，脚趾可活动，膝以上无明显痛觉减退，未调床位。等待10分钟后，结果差不多，自述脚心发麻，小腿最麻，大腿不怎么样，脚趾可动，抬腿没问题。膝以上针刺痛，与腹部无差异。整个过程生命体征无变化。麻醉效果似乎只有L3以下，而且骶部神经似乎还没的明确效果，当时铺巾了，没办法看肛

35、周的效果。15分手术开始，膝至踝可接受，腹股沟有痛，患者有部分触觉，本体感觉存在。先做下面，硬膜外加2%利多卡因5+7+5ml，手术2小时顺利完成，术毕双下肢运动不能，不过硬膜外加药了，后面的不分析了，意义不佳。疑问：1、麻醉范围，比预想的要窄很多，而且L3以上几乎没效果，不知为何，难道比重偏轻，但是脚趾又一直可动。10mg呢，搞不很明白，药一定都进去的，这一点在注射时很注意。2、起效速度明显慢于重比重。慢慢的，肌松不好，阻滞深度不好，实在理解不通。药液局限分布，浓度0.25%，没道理。请教老人，说是加糖有助于局麻药作用能力，待查。3、本例注射速度极慢，并且为侧开口的细针，药液分布不广，并且无

36、明显药液再分布出现，符合等比重特点。从另外意义证明脑脊液的自循环对药物分布影响极小，剂量因素极小，热运动因素极小。4、仅此一例，观察时间又短，不能充分说明问题，估计会不少战友怀疑我打的药跑到硬膜外去了。希望有兴趣的战友一同临床验证，大家交流，这样会科学、公正、准确的多。最近我们用理论再武装后，剖宫产直接细针穿刺，注药6-8mg，临床效果非常满意，而且几乎不用麻黄素了，这就是思考的快乐。这例病人回访，尿潴留明显。原因可能10mg药物集中作用在马尾附近，导致作用时间过长。提供一个幻灯，北医进修医讲课的。腰麻-刘小颖.ppt 。腰麻-刘小颖.ppt(275.0k)网友somnolent：L1节段至下

37、脑脊液量为4-6ml，因此，注入此种液体5ml，应该可以达到需要的麻醉范围，不知网友liupanr关于腰骶部脑脊液容量的数据由何而来？又注入等容量达到等节段阻滞的理论根据为何？请赐教！影响局麻药于脊柱内的扩散，在不可控制因素中，脑脊液的容量与比重，其实是很重要的。因此若使用低于一般临床剂量（为了要控制低压程度），想达到控制阻滞范围的作法，都会有一个问题，那就是无法保证达到外科要求的阻滞高度与时间。因此，需要使用CSE（combined spinal epidual blcock），以硬膜外当作救援手段。先说，脑脊液比重的因素，正如网友liupanr于前帖所言，没有所谓的等比重溶液，因为有个体性

38、的差异，更有男女性、怀孕与停经等差异，所以应该只能考虑低比重或重比重的临床的运用，也就是配成绝对的低或重比重溶液。若要思考等比重的运用，在理论上是不可行的！再说脑脊液的容量因素，一定的剂量于不同的容量液体中扩散，如果容量的差异很大，则扩散的范围与浓度就会有很大的变异性。这就谈到第一段有关腰骶部脑脊液容量（lumb0sacral cerebospinalfluid volume）的问题，目前有四篇相关的研究，结果是28.0-81.1 ml（n = 25），42.7-81.1 ml（n = 9），20.5-61.6 ml（n = 41），10.6-61.3ml（n=85）（含spinal sten

39、osis的病人）。最少与最多的差异可达两倍以上。临床上的意义是，知觉阻滞高度与时间及脑脊液容量成负相关，因而可以解释同样的剂量于临床上有这么大的阻滞差异。网友liupanr所提供的案例，正如网友liupanr所言，只有一个实验体，很难作什么推论，只能用个体差异来解释；理论上不加糖的0.5%bupivacaine 于室温下，低比接近等比，于体温时为低比，故混合脑脊液。于混合后的比重与温度综合考量下，理论上还是接近低比重。低比重的特点是往上扩散的能力低于重比重，且较不可预测。其次，如果该病人的脑脊液又异常多，则可以解释10mg的bupivacaine只有L3的阻滞高度。以上个人意见，请不吝指教，最

40、后网友liupanr留了个尾巴，言犹未尽，希望能提供您的经验总结，期待中。最近我们用理论再武装后，剖宫产直接细针穿刺，注药6-8mg，临床效果非常满意，而且几乎不用麻黄素了，这就是思考的快乐。1.Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia. Anesthesiology 1998;89:249.2.Influence of lumbosacral cerebrospinal fluid

41、 density, velocity, and volume on extent and duration of plain bupivacaine spinal anesthesia. Anesthesiology 2004;100:106143.Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and the influence of body habitus and abdominal pressure. Anesthesiology 1996;84:13419.4.Lumbosacral cerebrospinal flu

42、id volume in Humans using three-dimentional magnetic resonance imaging Anaesthesia & analgesia 2006;103(5):13061310.网友liupanr：非常感谢somnolent前辈指点，非常感谢。我不是麻醉专科出身，接受正规麻醉教育时间为零，现在所在医院最主要问题是手术难度不大（不仅不大，还很小），手术例数也很少。麻醉医生不少，不是教学医院，理论实践都很棒的带教还在盼望中。所以很多东西都是自己干、想、看书、园子里请教，慢慢积累，不容易。在自己医院没办法学术交流，大家都不讲理论，只讲经验。之所以

43、想到做个等比重，不是想搞什么新花样（等比重在临床基本被枪毙掉了），也不是想创建一种临床工作方式，仅仅是为了更确实的感受药物在鞘内的分布，印证相关理论。1、药物比重，考虑到有可能是比重偏轻的，所以注药时体位骶尾高于穿刺点，穿刺点高于L2脊突，没有纠正，就是怕向头扩散太多。最后的结果确实有轻比重的可能，只是测平面当时没有考虑周全，没有观察到肛周情况，但术后回访，长时间（11小时）的尿潴留似乎可以说明这一点。2、理论依据，上一帖发了幻灯，为北医进修医讲课幻灯，其中有：自硬脊膜终止部（第二骶锥部位）至第一骶锥约为2-3ml至L1约4-6ml至T9为4-9ml至T6为12-19ml至C6为16-25ml

44、至枕骨大孔部为20-30ml引用了其中“至L1约4-6ml”。然后考虑如果比重十分接近脑脊液，那么药液在低速进入鞘内后，几乎不会出现明显的移位，只会少量扩散或是吸收、转移，只是扩散程度如何，不好说，恐怕很多人也说不清楚，所以才想做做看。如果药液不移动，那么作用范围就是占位范围，也就是取决于容量。3、病例选择。低位手术，要求不高，硬膜外容易保证，范围节段不广，是初衷。重比重或是轻比重都可以完成这一手术，但是药物在T12-L5节段分布浓度一定是不均衡的。相反，如果可以做到等比重，那么药物作用是比较均匀的，本来是想观察这个，可惜没做到。4、腰硬联合问题。联合是现在比较成熟的技术，但我考虑基本的还是需

45、要精确的把握单纯腰麻的控制，所以在发帖时故意去掉了硬膜外成分。本例试验，很可能不成功，所以一定要有保驾。5、腰部脑脊液容量问题，somnolent前辈列出的数据帮助很大，谢谢了。脑脊液容量大和少相比，在重比重操作中，应用临床剂量，对于可以达到的平面高度，影响应该不大，影响明显的是高节段处的作用强度和持续时间。近期剖宫产的改善可以简单说说，请战友们指点：1、用具。现在大家一般硬膜外、腰硬联合多，我们这里几乎不给硬膜外的术后镇痛，所以常规腰硬显得罗嗦了一点，并且7号腰麻针引起头痛的偶尔会有，所以考虑直接用25G的内针穿刺，去掉硬膜外步骤，减少术后头痛几率。曾有前辈指出细针可能容易折断，在体外试了一

46、下，柔韧度不错，存在针芯情况下，直进直出几乎不可能折断。这也不是新东西，很早就有人做了。2、药物。0.5%布比卡因2ml+50%高糖0.1-0.2ml+脑脊液一共3ml，给1.8-2.5ml。3、间隙。多数选择L 2-3，不能确定的选择低一位间隙，前者床平，后者头略低一点，目的是L2低于L4，药物注射后在侧卧时就向头移动到L3之前。4、操作。细针很软，所以需要用针头开皮，减少穿皮阻力，不然很难办、不舒服，搞不好为了进皮针就弯了。进皮后双手握针（长、软），直进直出，比起粗针难一点，但还是可以的，尤其老手，比较简单。突破感很明显，有了突破再深入一点，侧开口，2.5mm，脑脊液流出慢，但一般还不错，

47、回抽慢慢，一般也能抽够。5、平面控制。注药速度和平面高低没关系，所以一律慢注。注药后平卧，床左侧倾斜15度，马上试平面，测T12、T8、T6，确定感觉平面达到T8以上，马上床头高15-20度，然后2分后再测平面，如果达到T6以上，床头再高一点。床头高的意义是控制药液不再向头侧移动，平面不再上升，甚至让药液回向尾部，加深T6以下节段作用。这样控制后，结合补液，多数仅轻微血压下降，胎儿娩出后即正常。此种方法控制，即使少部分产妇感觉平面仍可达到T4甚至T2，但因为药物很少，浓度很低，胸闷的很少见，心率基本不会减慢，而且高节段很快退掉，过程平稳。6、手术时间一般30分，很少超过45分，一小时以上有待观

48、察。网友somnolent：敬佩，敬佩，再敬佩，就一个非麻醉专业的人员来说，对腰麻认识的水平，已达水准以上，难能可贵的是，对学问的炙热追求与研究好问的精神，值得吾人表率。在重比重操作中，应用临床剂量，对于可以达到的平面高度，影响应该是不大的，影响明显的是高节段处的作用强度和持续时间。发两个图给您参考一下，一个是10个样本使用50mg重比重Lidocaine，一个是74个样本使用15mg重比重，研究脑脊液容量对最高知觉阻断的关联性。就产科腰麻的部份，几点个人看法与问题。1、纯腰麻，使用腰麻针即可，比较经济实惠，也较好操作，一般26、27G都没问题。2、既然是重比重操作，不需使用脑脊液稀释，直接糖液稀释，操作上比较俐索，也减少腰针移位的可能。3、糖份约3316mg/ml，比商业化包装80mg/ml，更轻一点。理论上