内科临床实践典型病例分析.doc

1、精品文档内科学典型病例分析病例一、急性左心衰病例二、劳力性心绞痛病例三、心肌梗死病例四、阵发性室上性心动过速病例五、主动脉瓣狭窄病例六、急性心脏压塞病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭病例八、支气管哮喘病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克病例十、血行插散型肺结核病例十一、结核性胸膜炎病例十二、肺癌病例十三、慢性胃炎病例十四、十二指肠溃疡病例十五、肝炎后肝硬化病例十六、原发性肝癌病例十七、肝性脑病病例十八、急性胰腺炎病例十九、肠结核病例二十、结核性腹膜炎病例二H一、甲状腺功能亢进症病例二十二、糖尿病病例二十三、糖尿病酮症酸中毒病例二十四、重型再生障碍性贫血病例二十五、自身免疫性溶血性贫血病例二十六、

2、急性淋巴细胞白血病病例二十七、特发性血小板减少性紫瘢，缺铁性贫血病例二十八、脑出血病例二十九、新型隐球菌脑膜炎病例三十、慢性肾炎病例三十一、肾病综合征病例三十二、慢性肾盂肾炎病例三十三、慢性肾衰竭病例三十四、系统性红斑狼疮病例三十五、有机磷农药中毒 病例一急性左心衰病史1 .病史摘要：杨XX,男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼 痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心 肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大使用力后，突然出现呼吸困难、

3、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCAS支架术 既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支/日，无嗜酒。2 .病史分析：(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病 (急性广泛前壁心肌梗死、 乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。 还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴 随症状等。(2)常见呼吸困难的鉴别：肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水月中、气管异物等；b、呼气性呼

4、吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气 月中合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺 栓塞、气胸等。心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难 和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音， 故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史， 结合其临床表现多考虑心源性哮喘。(3)病史特点：男性，有急性心肌梗死病史。用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、 咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。体格检查1 .结果：T 36.5 C, P

5、 138 次/分，R 40 次/分，Bp 160/100mmHg自主体位，神志清楚，口唇发甜，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音， 双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外 侧0.5cm处，范围约2.5cm2,心浊音畀稍向左扩大，心率138次/分，律齐，心尖部第一心音 减弱，P2亢进，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹 平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。2 .体检分析：(1)查体特点：双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。心界稍向左扩大，心率快，第一心音减 弱，同时可闻及舒张早期

6、奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示 急性左心衰。心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。 血压一过性升高，可能因肺水月中早期交感神经激活所致， 但随着病情的继续，血管反应减弱,ARD辞口肺栓血压可能下降。肺水月中如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、 塞却没有上述体征。(2)该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDSI别。辅助检查1 .结果：(1)心电图：窦性心律，电轴不偏，H、III和aVF导联见病理性Q波，ST段在等电位线上, H、III和aVF导联的T波倒置。(2)实验室检查：血常规： WBC11.0

7、109/L、N 0.78、L 0.22 ;尿常规：蛋白尿阴性；心 肌酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)120 U,磷酸激酶同功酶(CK-MB)16 U,乳酸月氢酶(L DH)526 U, 天门冬酸氨基转移酶(AST)520 U,心肌肌钙蛋白I(cTnI)2.5ng /m1;生化：血尿素氮 (BUN)4.6mmol/L,肌酊(Cr)12umol/L;肝功能、血脂，血糖均正常。(3)超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不全；多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反流面积 6cm2,提示二尖瓣前乳头肌功能不良， 二尖瓣中度关闭不全。(4)胸部X线片：肺血管影边缘模糊不清

8、，肺门中央部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野 呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。2 .辅助检查分析该患者心肌酶谱不正常，心电图H、 III 、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗 死；超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的 原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。诊断与鉴别诊断1.诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全窦性心律心功能IV级(2)急性左心衰竭2.诊断依据：(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、 咳粉红泡沫样痰，

9、大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左 扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。(2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提示心肌酶谱不正常， 超声心动图提示前乳 头肌运动功能不良。(3)胸部x线片提示肺淤血。3.鉴别诊断：(1)支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表 现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心 病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻 及明显的水泡音，胸部x线有肺淤血的征象。(2)急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三

10、大典型表现，及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在 深部静脉血栓(尤其下肢)，若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查：心 电图：典型改变有SQiTiii波型(I导联深S波，田导联显著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心 电图正常不能排除肺栓塞。胸部 X线表现：多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈 非节段性分布，以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局 限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。胸部CT和MRI:可有效显示中心性血栓栓塞。肺动脉造影：是诊断最正确可靠的方

11、法；血气分析：85%有明显低氧血症。(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS):指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进 行性呼吸衰竭；临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水月中卧位时呼吸 困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；而ARDS勺呼吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定PAWF嵌压)、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。治疗1 .治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。2 .治疗方案：(1)抢救措施：坐位双腿下垂，减少静脉回流。高流量给氧，氧气瓶中加入50%酒精消除

12、泡沫。快速利尿。静脉给血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。有心房颤动伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急 性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水月中亦无效。无禁忌症可使用吗啡， 镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。氨茶碱解除支气管痉挛。其他：四肢轮流三肢 结扎、主动脉内球囊反搏术等。3 2)消除诱因。4 3)治疗原发疾病。病例二劳力性心绞痛 病史1 .病史摘要:陈XX,男，66岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛 2年，频发心前区疼痛2个月。患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至 1分钟，休息

13、约1分钟后可缓解，每个月发作12次。近2个月在用力、情绪激动时反复发作 心前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区 疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”35分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作 56次。原发性高血压病史10年，血压控制不详；嗜烟(20 支/大，30年)，饮少量酒。2 .病史分析：(1)胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓 解疼痛的因素等，以详细了解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病， 如心绞痛、心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、

14、急性肺梗死等，消化系统疾 病，如胃食管反流症等所致。(2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性 疼痛，逐渐加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前 倾位加剧则多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时 高度怀疑急性肺梗死；胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。(3)病史特点：男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。用力和情绪激动时出现胸痛。 胸痛特点为持续性心前区闷痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。体格检查1 .结果：T 36.6 C, P 70 次/分，R

15、 18 次/分，Bp 165/97mmHg一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作；眼睑无苍白，口唇无发纲；颈 软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无月中大；胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音消 晰，无干湿性啰音；心界无扩大，心率 70次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹 软，肝脾未触及月中大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无异常。2 .体检分析：(1)查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。(2)该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现典型的心绞痛表现，近几天疼痛加重， 需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉 夹层的可能性不

16、大。肺部无阳性发现，无呼吸节律的改变，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸腹 炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。辅助检查1 .结果：(1)心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.050.075mv, T波低平。(2)实验室检查：血常规：Hb 120g/L, WBC5.2 X109/L, Plt 255 X 109/L。尿常规：蛋 白阴性，镜检未见异常。生化：尿素氮 5.1mmol/L,肌酊115仙mol/L;空腹血糖4.98mmol/ L;总胆固醇5.95mmol/L、甘油三酯2.17mmol/L ;磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13UTL,肌钙

17、蛋白 I(cTnI)0.01ng /L 。(3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。(4)超声心动图：提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室 后壁运动不协调。(5)运动平板：运动试验阳性，运动中 V4V6导联ST段压低0.20.4mv。2 .辅助检查分析：(1)该患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，可排除急性心肌梗死、心 包炎；胸部x线没有发现肺部和胸膜病变炎症，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发 现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心绞痛。 未发现胸部主动脉夹层的表现，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓

18、解胸痛，可排除主动 脉夹层。(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性,诊断主要依赖典型的心绞痛、 发作时的心电图改 变、超声心动图及运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供 诊断的直接证据。诊断与鉴别诊断左室、左房略大窦性心律 心1 .诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化型劳力性心绞痛 功能II(2)高血压2级，极高危组2 .诊断依据：(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前区、向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示 劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月来加重，速效救心丸、消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。(2)辅助检查提示：心电图左胸

19、导联 ST段压低大于0.05mV, T波低平；运动试验阳性；超 声心动图也提示心肌缺血性改变。3 .鉴别诊断：(1)急性心肌梗死：胸痛持续时间较长，且程度较重，心电图和心肌酶谱呈动态改变。本病 例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊断。(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或下肢手术史，胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血 症，心电图显示典型的SQiiTiii改变，扩血管剂治疗一般无效，而且本病例胸部 x线检查未发 现异常，可排除此诊断。(3)主动脉夹层瘤：多发生高血压控制不满意的患者，胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛，位置 可移动变化，并出现双侧肢体血压的差异，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病

20、史，但 胸痛为心前区闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前区疼痛外，应有心电图、胸部X线和超声心动图检查结果提示急性 心包炎，本病例可排除。(5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽 困难，运动试验和心电图没有阳性表现，消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心 绞痛的诊断。治疗1 .治疗原则：改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展；控制高血压。2 .治疗方案：(1)发作时：休息；药物治疗(硝酸甘油、硝酸异山梨酯)。(2)缓解期：抗凝，控制血压，降低血脂，改善饮食、控制糖尿病，适当锻炼、健康教育。

21、 病例三心肌梗死 病史1 .病史摘要:张XX,男，56岁。主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作 34次，每次持续310 分钟不等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放 射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后 3小时急诊入院，入院时发生晕厥 2次。既 往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。2 .病史分析：(1)要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能，询问过程中应注意是 否有危险因素。(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，还应注意鉴别主

22、动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和 大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。(3)病例特点：男性，无冠心病危险因素。心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。 胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息后无缓解。体格检查1 .结果：T 36.6 C, P 96 次/分，R 24 次/分，Bp 75/48mmHg发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，检查合作；口唇轻度发纲； 颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无月中大，气管居中；胸 廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率84次

23、/分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性； 腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及月中大；四肢及神经系统检查未见异常。2 .体检分析：(1)查体特点：生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕厥。痛苦面容，说明胸痛程度 较剧；口唇发绢，提示缺氧；第一心音低钝，提示可能有心功能降低。颈静脉怒张，提示 右心功能受损。(2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休 克；上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。辅助检查1.结果:心电图：窦性心律，心率 96次/分，II、III、aVF导联分

24、别呈 QS Qrs、QS型，ST 段抬高0.20.4mV,弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III /II大于1; %-9导联呈Qr型，ST 段抬高0.10.3mM 30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由I 0房室传导阻滞渐变为 III 0度房室传导阻滞，结性逸搏心律2735次/分。(2)实验室检查：血常规：Hb 127g/L, RBC 4.18X1012/L, WBC 8.2X 109/L、N 0.85、L 0.15,Plt 255 X 109/L;尿常规：蛋白(一)，镜检未见异常；心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U /L、乳酸脱氢酶(LDH)168lL、磷酸激酸酶同工酶(CK-M

25、B)70U/L、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ng / L。(3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支50%狭窄。2.辅助检查分析:(1)心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。(2) ST段抬高III /II大于1,血压下降，提示右心室梗死可能。(3)患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示右冠状动脉病变可能，因为窦房结和房室 结的供血大部分来自右冠状动脉。(4)心肌酶谱：CK-MBg过正常上限的2倍，肌钙蛋白明显增高，再根据患者胸痛和心电 图改变，急性心肌梗死的诊断基本确立。(5)冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右冠状动脉。诊断与

26、鉴别诊断1.诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病急性左室下后壁合并右心室心肌梗死心脏不大II 0度房室传导阻滞，结性逸搏心功能II级(2)心源性休克2 .诊断依据：(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然发生的心前区压榨样疼痛， 持续不缓解；出现低血压。(2)体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。(3)心电图动态改变：H、 III、aVF导联分别呈QS QrS、QS型，ST段抬高0.20.4mV, 弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III /II大于1; V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.10.3 mV。 提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III 大于1,结合右

27、心衰竭的表现，也提示右室梗死。(4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。3 .鉴别诊断：(1)心绞痛：典型心绞痛一般疼痛程度较轻，持续时间较短，发作时心电图ST段压低(除变 异型心绞痛)，服用硝酸甘油有效。(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，出现呼吸困难和低氧血症， 心电图出现典型的SQi Tii改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解，胸部 x线、CT等影 像学检查可排除。(3)主动脉夹层瘤：患者一般血压较高，胸痛较剧烈、为撕裂样，胸痛位置可移动改变，出 现双恻肢体血压的差异；胸腹部 CK经食管超声、磁共振助鉴别。(4)胸廓疾病：如肋间神经痛、带

28、状疱疹、肋软骨炎等，疼痛部位固定，局部有压痛，心电 图和心肌酶检查无异常。(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往病史及影像学检查可排除。 治疗1 .治疗原则：(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小 板治疗。纠正心律失常，心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早 血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后，给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢 等处理(同心绞痛)。(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右 心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎用硝酸酯和利尿剂。2 .治疗

29、方案：(1) 一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛(吗啡)，患者血压较低暂时不用 硝酸甘油。(2)临时起搏治疗。(3)纠正心源性休克。(4)再灌注治疗：患者1个月前有头颅外伤史，未予溶栓治疗，待血液动力学稳定后，首选 直接PTCA台疗。(5)药物治疗：对症治疗。病例四阵发性室上性心动过速病史1 .病史摘要：丁 X,女，37岁。主诉：发作性心悸18年，加重半年。患者有阵发性心悸发作病史18年，每年发作10余次，每次发作前均无明显诱因，心悸发 作的特点为突发突止，持续数分钟至数小时不等，开始发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终 止发作；近半年以来心悸发作比较频繁，且发作时伴胸闷、出汗及头晕

30、，需静脉注射“心律平” 等药物方可终止发作，但无黑朦及意识丧失。既往体健，否认心脏病、肺部疾患等其他病史， 无外伤手术史和药物过敏史；家族史无特殊。2 .病史分析：(1)心悸的问诊应注意询问发作时的症状特点、持续时间及缓解方式等，症状的严重程度 往往取决于发作时心室率以及发作的持续时间，也与原发心脏病变的严重程度有关。(2)病例特点：患者无器质性心脏病，心悸突发突止，持续时间长短不一；刺激迷走神经或 静脉注射“心律平”可终止发作。体格检查1 .结果：T 36.4 C, P 80 次/分，R 20 次/分，Bpl20/70mmHg一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，检查合作；皮肤

31、黏膜未见黄染 及出血点；颈软，气管居中，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰 音；心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围为2.0cm2,心界无扩大, 心率80次/分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，周围血管征阴性； 双下肢无水月中。2 .体检分析：查体无阳性体征，可初步排除器质性心脏病引起的心律失常。辅助检查1 .结果：(1)心电图：窦性心律，QRS起始部分粗钝(称A波)，预激综合征A型，PR间期0.08 秒，VM导联继发性ST-T改变；发作时心电图，异位心律，阵发性室上性心动过速 (心室率 167次/分)。(2)实验室检查：PT-

32、INR (凝血时间和国际标准化比值)1.07,肝肾功能、血糖、血脂及电 解质均正常。(3)胸部X线：双肺野未见浸润性病变，心外形正常。(4)超声心动图：各房室腔大小正常，各瓣膜回声及开放尚好，CDFI (彩色多普勒显像)可见轻度二尖瓣反流。2 .辅助检查分析：心电图检查PR问期 0.12秒，QRS群起始部分可见粗钝的 A波，M导联QR皴群向上， 提示A型预激综合征。发作时心电图 QR皱形态与时BM均正常，II、III、aVF导联P波为逆行 型，心室率167次/分，节律规则，支持本病的诊断。诊断与鉴别诊断1 .诊断：预激综合征(A型)阵发性室上性心动过速2 .诊断依据：(1)无器质性心脏病史。(

33、2)心动过速发作突发突止，持续时间长短不一。(3)心电图提示A型预激综合征，发作时心电图提示阵发性室上性心动过速.3 .鉴别诊断：(1)房性心动过速：自律性房性心动过速：心电图表现为：心房率通常为150200次/分， P波形态与窦性不同，可出现II 0I型或II型房室传导阻滞，刺激迷走神经不能终止心动过速， 反而加重房室传导阻滞。折返性房性心动过速：常发生于手术瘢痕或解剖异常部位，心电图 表现为：P波形态与窦性不同，心动过速多数可以由心房程序刺激诱发及终止。该患者无器质 性心脏病史，心动过速突发突止，发作时心电图提示QR皴节律规则，刺激迷走神经可以终止发作，可助鉴别。(2)心房扑动：有无器质性

34、心脏病均可发生，出现房室传导比率异常时心室率不规则， 心音 强度可出现变化；心电图表现为：P波消失，出现规则的锯齿状扑动波，扑动波之间等电位线 消失，心房率通常为250350次/分，心室率通常为150次/分(2: 1房室传导)。与本例患者 心电图表现不同。(3)非阵发性交界性心动过速：常见于洋地黄中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心脏瓣膜手术 后，偶见于正常人。心动过速开始与终止时心率逐渐变化，心率70150次/分，心律规则，QR皱不宽，自主神经张力变化可影响心率。本例患者心动过速突发突止，心电图的表现可与 之鉴别。治疗1 .治疗原则：无心动过速发作或偶有发作且症状轻微者,无需治疗；心动过速发作频繁

35、且 伴有明显症状者，应给予治疗（药物、导管消融术、外科手术等）。2 .治疗方案：（1）急性发作时：刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、Val-salva动作，诱导恶心、面部浸冰水等）；药物（维拉帕米、普罗帕酮、腺甘或三磷腺甘等）；直流电复律（严重心绞痛、低 血压、心力衰竭时应立即电复律，但正在治疗应用洋地黄者除外）；食管调搏或静脉心房/室 起搏。（2）防止发作：发作频繁或伴严重心绞痛、低血压、心力衰竭等，应首选射频消融术。病例五主动脉瓣狭窄 病史l .病史摘要:杨XX,男，67岁。主诉：反复发作心悸8年，发作性晕厥4年，胸痛伴气短2月。患者8年来反复发作心悸，近4年来每当体力活动时会突感头晕、随即摔倒

36、、出现意识不 清，23分钟后可自行缓解，每年发作12次。近半年来每月晕倒23次，均于体力活动后发 作，历时数秒钟，无抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，无感觉及运动异常。2月前轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛、无放射痛，在当地医院住院治疗后症状减轻出院（治疗过 程不详）。本次就诊前6小时在吃饭过程中突感胸闷不适、气短明显，到急诊科就诊后收入院。 发病以来，无发热、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛，无下肢水月中。否认高 血压、糖尿病及其他病史。吸烟 30年，20支/日。2.病史分析：（1）晕厥的病史询问应重点强调晕厥发作的时间、 次数及伴随症状；通过对晕厥特点的询问， 初步分析判

37、断引起晕厥的常见原因：心源性：如心律失常（室速、病窦、III 0房室传导阻滞等）, 冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主动脉瓣疾病等。脑源性：短暂性脑缺血（TIA）,颈椎病等。晕厥伴有心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑的原因为心血管疾病，应作进一步体格检查及辅 助检查以明确诊断。（2）晕厥伴心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主动 脉瓣疾病。应进一步详细询问有无冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症的病史等， 同时还应询问有无心肌病家族史及风湿病史。（3）病例特点：老年男性，体力活动后出现晕厥。轻微活动后即感气短，伴心前区压榨 样疼痛。无高血压、高脂血症及糖尿病史，也

38、无心肌病家族史。体格检查1 .结果：T 36.5 C, P 86 次/分，R 22 次/分，Bp 100/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜无淤斑、淤 点、出血点和黄染；口唇发纲，咽无充血；颈软，颈静脉轻度充盈，无颈动脉异常搏动；胸廓 对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动在第 6肋 间左锁骨中线外l.0cm处，搏动范围2.5cm2,未触及震颤和心包摩擦感，心界向左下扩大，心率86次/分，律齐，4低钝，二尖瓣听诊区可闻及II级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第一、 二听诊区可闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导

39、，周围血管征阴性；腹软，无压痛， 肝脾肋下未及；双下肢无水月中。2 .体检分析：查体特点：主动脉瓣第一、二听诊区闻及 III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导， 心界向左下扩大，A2低钝，脉压差减小，考虑可能有主动脉瓣狭窄。颈静脉无怒张，双肺未 闻及湿性啰音，心率不快，无奔马律，肝脾肋下未触及，双下肢无水月中，说明目前无心功能不 全的表现。辅助检查1 .结果：(1)实验室检查：血常规： WB62X109/L、N 0.67、L 0.30,血沉5m/h;尿常规正常； 血生化：尿素氮 7.9mmol/L,肌酉千 108仙 mol/L; K+3.5mmol/L、Na+135mmoKL、Cl-108mm

40、ol /L;肝功能、血脂、血糖均正常。(2)心电图：窦性心律，电轴左偏，SV+RV= 6.0mv, V3-5导联T波倒置。(3)胸部X线：左房左室增大，左心缘下1/3处向外膨出、呈靴形心外形，升主动脉扩张， 主动脉结轻度增大，可见主动脉瓣钙化。(4)超声心动图：主动脉瓣呈二叶式，主动脉瓣开放幅度减小，为 6mm开放速度减慢，瓣 叶增厚，反光增强，开放面积0.5cm2/m2;主动脉根部扩大，为39mm左室后壁及室间隔呈对称 性肥厚，左室流出道增宽；多普勒超声测得主动脉瓣血流速度加快，跨瓣压差约 97mmHg(5)导管检查：冠状动脉造影提示冠状动脉未见明显狭窄；左室造影EF0.57、主动脉跨瓣压差

41、90mmHg2 .辅助检查分析：(1)该患者心肌酶谱正常，心电图无病理性Q波及ST段改变，冠脉造影冠状动脉未见异常， 尽管有心绞痛发生，但可排除心肌梗死。(2) X线及心电图提示有左室增大表现，主动脉瓣钙化，查体发现主动脉瓣区有收缩期喷 射样杂音，可初步诊断为狭窄。(3)超声心动图是判断心脏瓣膜病的客观指标，可明确是否存在心脏瓣膜病。该患者为老 年男性，应将老年性钙化性瓣膜病放在病因的首位考虑，但是超声心动图检查提示二叶式主动 脉瓣，提示病因为先天性主动脉瓣膜病变。(4)导管检查主要提供精确的跨瓣压差，能准确判断瓣膜狭窄程度，对制定治疗决策非常 重要。诊断与鉴别诊断1 .诊断：先天性瓣膜病 主

42、动脉瓣重度狭窄 左房左室增大 窦性心律 心功能III级2 .诊断依据：(1)劳力性晕厥、心前区疼痛及呼吸困难，称为主动脉瓣狭窄“三联征”。轻体力活动时出 现气短，提示心功能不全。(2)体格检查：脉压差小，主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的喷射样收缩期杂音,主动脉瓣区第二心音减低。(3)心电图及X线片均提示左室肥厚。(4)超声心动图发现主动脉瓣呈二叶式，开口仅有 6mm多普勒检查主动脉瓣跨瓣压差约 97mmHg(5)心导管检查提示主动脉瓣跨瓣压为 90mmHg提示主动脉瓣重度狭窄。3 .鉴别诊断：(1)冠心病：患者有劳力性晕厥、心前区疼痛，应与急性心肌梗死和心绞痛鉴别。患者晕厥 及心前区疼痛发作时无心律

43、失常、 心电图无ST段动态改变和病理性Q波、心肌酶谱正常、超声 心动图未发现节段性室壁运动失调、冠状动脉造影未见明显狭窄，可排除冠心病。(2)梗阻性肥厚型心肌病：主要表现为胸骨左缘第 4肋间可闻及收缩期杂音，呈非喷射状， 主动脉瓣区第二心音正常。超声心动图提示左室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚，与左心室 后壁之比1.3 ,收缩期室间隔前移，左室流出道变窄，可伴有二尖瓣前叶向前移位而引起二尖 瓣反流。(3)心律失常：尽管严重心律失常(室速、室颤、III 0房室传导阻滞、病态窦房结病态综合 征)可导致晕厥，但查体时除有心率过快或过慢或心律不齐外，往往无器质性心脏杂音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超声

44、心动图无心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。(4)TIA :患者常有高血压或动脉粥样硬化病史，短暂晕厥时可伴有头昏、恶心、呕吐，无 心绞痛及心脏器质性杂音等体征，可出现神经系统定位体征，超声心动图提示瓣膜无病变。治疗治疗原则：1 .避免体力活动，防治感染性心内膜炎。2 .纠正心衰时慎用扩动脉剂(如硝普钠、酚妥拉明等)及洋地黄制剂。3 .凡出现临床症状者应及早考虑手术治疗。病例六急性心脏压塞病史1 .病史摘要：张XX,男性，28岁。主诉：胸痛、呼吸困难 2月，加重1天。患者2月前无明显原因自感胸痛，呼吸困难，尤以活动后明显，伴午后低热、体温37.5-37.8 C,盗汗，无畏寒、寒战，有声音嘶哑，无咳嗽、

45、咳痰及咯血，未到医院诊治。l天前患者呼吸困难突然加重、呈端坐位，烦躁不安。起病后时患者精神不佳，食欲不振，大小便 正常，体重无明显变化。2.病史分析：(1)病史特点：青年男性；缓慢起病，病程较长。主要表现为胸痛、呼吸困难，呈进行 性加重；有声音嘶哑，伴午后低热、盗汗。(2)病史分析中呼吸困难应考虑的问题:肺肺源性呼吸困难：由于呼吸器官病变所致，分为 a.吸气性呼吸困难：由于上呼吸道狭 窄所致，常见于喉水月中、喉异物、急性咽后壁脓月中、咽白喉及喉癌等；b.呼气性呼吸困难：由于肺组织病变如弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄所致，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿 等；c.混合性呼吸困难：由于肺呼吸面积减

46、少所致，常见于重症肺部感染，大量胸腔积液、气 胸，广泛肺实质性病变等。心源性呼吸困难：是左心功能不全的主要症状之一。毒中毒性呼吸困难：各种原因的内因性或外因性中毒所致。呼吸困难伴有高热，须注意急性肺部感染、胸膜炎、化脓性纵隔炎、急性心包炎等；呼吸 困难伴有胸痛，常见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。体格检查1 .结果：T 37.8 C, P126次/分，R 32 次/分，Bp 80/50mmHg患者一般情况较差，发育正常，端坐位，意识模糊；皮肤黏膜未见黄染；浅表淋巴结无月中 大；口唇轻度发纲；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；左下肺呼吸动度减弱、触觉语颤略增 强、左肩

47、胛下区叩诊呈浊音，可闻及异常支气管呼吸音，右肺呼吸动度正常、触觉语颤无增强 或减弱、叩诊呈清音、呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音；心尖搏动未见，心浊音界向两侧扩 大，改变体位(由坐位变为卧位)时，第2、3肋间的心浊音界增宽，听诊心音遥远，心率 120 次/分，律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻心包叩击音，无杂音，未闻心包摩擦音，周围血管征 阴性，奇脉；腹软，肝剑突下6cm,右肋缘下2cm质韧、无触痛和叩痛，脾未触及，移动性浊 音阴性；双下肢浮月中。2 .体检分析：查体特点：心音减弱，心率增快。心浊音界向两侧扩大，由坐位转变为卧位时，第2、3肋间的心浊音界增宽。心前区闻及心包叩击音。 Ewart征：左

48、肩胛角下出现浊音，语颤增 强，闻及支气管呼吸音。静脉淤血征象：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大，双下肢 浮月中。奇脉征。动脉系统血压降低(80/50mmH)g。辅助检查1 .结果：(1)心电图：窦性心动过速，120次/分，QRS发低电压，P、QRS T波出现电交替，除aVR 导联外，各导联ST段呈普遍的弓背向下抬高。(2)实验室检查：白细胞计数 6.0X109/L, N 0.65, L 0.35 ,红细胞沉降率80mmzh;结 核菌素试验强阳性反应；心肌酶正常。(3)胸部X线：心影呈三角烧瓶状，并随体位改变而移动，双肺野清晰；胸透显示心脏搏动减 弱。(4)超声心动图检查：心包间隙出现无回声

49、液性暗区，液性暗区宽度2cm2 .辅助检查分析：(1)患者心肌酶正常；心电图除 aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、无 ST-T的动态变化， 不支持急性心肌梗死的诊断。(2) X线显示双肺野清晰，无阴影，可除外呼吸系统疾病所致的肺源性呼吸困难；心影呈 三角烧瓶状、且随体位改变而移动，提示大量心包积液。(3)超声心动图显示心区间隙出现无回声液性暗区，且宽度2cm提示大量心包积液，有确诊价值。(4)结核菌素试验强阳性，结合病史有午后低热、盗汗，提示心包积液最可能的病是结核。诊断与鉴别诊断1 .诊断：(1)结核性心包炎(2)急性心脏压塞2 .诊断依据：(1)患者的主要症状是呼吸困难，呈进行性加重。(2

50、)青年男性，起病时有胸痛，午后低热、盗汗。(3)心脏体征：心音低，心率增快，心界向双侧扩大、且随体位改变，闻及心包叩击音，奇 脉征。(4)心脏外体征：Ewart征，静脉系统淤血的表现：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝 大和双下肢浮月中，血压降低。(5) X线检查：心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动。(6)超声心动图：心包间隙出现无回声液性暗区，宽度 2cmi(7)血沉快，结核菌素试验强阳性。3 .鉴别诊断：(1)心源性呼吸困难：特点为即往有心脏病史。表现为劳力性呼吸困难。双肺底可闻 及湿啰音。X线检查发现心外形扩大，肺淤血的征象。静脉压正常或升高。(2)大量胸腔积液：呼吸困难的严重程度取决

51、于积液产生的速度及积液量，急速而大量积液时呼吸困难较明显，X线胸片和胸部B超检查发现胸腔积液，而超声心动图无心包积液的征象。(3)急性肺水月中：特点患者突然出现胸闷、咳嗽、明显呼吸困难、发纲和咯大量浅红色泡 沫样痰，并有烦躁不安、大汗、四肢湿冷等症状。体格检查：可有心脏扩大，心率增快和奔马 律；双肺出现弥漫性湿口音及哮鸣音；胸部 X线检查提示心影扩大，肺淤血。治疗1 .治疗原则：解除心脏压塞、恢复有效血流循环；明确病因，治疗原发病；对症治疗。2 .治疗方案：3 1)紧急心包穿刺放液或切开引流。(2)治疗原发病4 3)对症治疗：扩容、扩血管、改善呼吸困难、控制感染等。病例七慢性肺源性心脏病并发呼

52、吸衰竭病史1 .病史摘要：更XX,男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰 50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为 “慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发 作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后(如爬楼梯、快步走等)感心悸、气 促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心 悸和双下肢浮月中，在当地医院先后给予“头抱哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情 改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温

53、波动在“37.5C38.0C”, 无盗汗、胸痛及咯血，以慢性支气管炎，肺气月中，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健， 有55年吸烟史，每日2030支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。2 .病史分析：(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状， 有无呼吸困难、心悸、浮月中等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以 确定为慢性支气管炎并肺气月中导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴 别。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。(3)病史特点：老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。反复发作咳嗽、咳痰 50年

54、，症状逐渐加重，发作频繁。在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促, 近10天上述症状再发加重。体格检查1 .结果：T 38.0 C, P120次/分，R 32 次/分，Bpl35/80mmHg SaQ 87% (吸氧)。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口 唇发纲；浅表淋巴结无月中大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语 颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起， 剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次/分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；

55、腹平软，肝肋缘下3cm剑突下5cm质中、边缘钝、轻触痛、 肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水月中。2 .体检分析:(1)查体特点：心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发纲。肺气月中征( +), 两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。 右心室肥大和右心衰竭表现: 颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝月中大，肝颈静 脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水月中。(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气月中、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰 竭可能。辅助检查1 .结果:(1)实验室检查：血常规：Hb 114

56、.0g/L, RBC 3 4X1012/L, WBC15.8 109/L、N 0.88、 L 0.12;痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)51.6g/L,白蛋白(ALB)30.2g/L;肾功能和电 解质正常；血气分析：pH 7.398 , PaO 50.4mmHg PaCO61.8mmHg提示II型呼吸衰竭。(2)肺功能检查：一秒量占预计值% (FEVi%) 27 %, 一秒量(FE Vi/FVC%) 34 %, 一氧化 碳弥散量占预计值% (DLCO) 46 %,气道阻力占预计值% (Raw%) 267 %,提示重度阻塞性通 气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。(3)胸部X线：胸

57、片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗， 以右下肺动脉干为甚，其横径大于 1.5cm,肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室增大。(4)心电图检查：H、 III、aVF导联P波高尖，PV电压达3mm aVRS qR型；VR/S1, V5、V6导联S波较深，R/S几乎等于1,提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性 P波。(5)超声心动图检查；右心室内径24mm右心室前壁的厚度6mm左/右心室内径的比值为 1.8 ,右心室流出道/左心房内径比值为 1.5。2 .辅助检查分析：该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提 示R型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图和