主要诊断的选择PPT课件

1、1病案首页第1页/共26页2第2页/共26页3第3页/共26页4 医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚，例如“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。 第4页/共26页国际疾病分类（ICD）疾病名称诊断名称国际疾病命名（IND)第5页/共26页6临床诊断与疾病分类名称的区别第6页/共26页7主要诊断选择的概念与意义 概念：住院病人情况很复杂，有的因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断 意义： （1）

2、医院统计：从“出院人次统计”这个角度来讲,每一个出院患者,只能统计一次. （2）医疗付费:单病种、DRGs (3) 医院管理第7页/共26页8疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 第8页/共26页9主要诊断选择的总则 在本次住院期间，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断第9页/共26页10主要诊断选择细则（1） 如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断例：上消化道出血 胃溃疡 慢性胃炎 选择：胃溃疡第10页/共26页11主要诊断选择细则（2） 如果临

3、床表现是某种疾病的严重后果，或是疾病发展的某个阶段则选择这个临床表现为主要诊断例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 心功能级 选择：急性膈面正后壁心肌梗死第11页/共26页12主要诊断选择细则（3） 多处损伤，选择最严重情况的为主要诊断例：胫腓骨开放性骨骨折 小腿皮肤挫裂伤选择：胫腓开放性骨骨折第12页/共26页13主要诊断选择细则（4） 内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口，选择内部损伤为主要诊断例：腹部开放性损伤伴肝破裂选择：肝破裂第13页/共26页14主要诊断选择细则（5） 恶性肿瘤，主要诊断的选择 首次就医，以原发肿瘤为主要诊断，未指明原发部位的继发肿瘤，以继发肿瘤为主要诊

4、断 再次住院则按情况选择。肿瘤复发，以肿瘤为主要诊断；放、化疗，则以放、化疗为主要诊断 如肿瘤病人在放、化疗治疗期间死亡，仍选择肿瘤为主要诊断，放、化疗为次要诊断第14页/共26页15主要诊断选择细则（6）妇产科主要诊断的选择 总则：分别以妊娠、分娩、产褥期三个时段的主要并发症，并且按情况轻重选择主要诊断 例：孕18周、妊娠剧吐、轻度贫血 选择：妊娠剧吐 例：孕40周、LOA自然分娩、胎儿宫内窘迫、脐带绕颈 选择：胎儿宫内窘迫 人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。 分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。 产科病历的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意选择危害母婴生命的情况

5、为主要诊断。 当产科病人进行了某种手术操作，如：剖腹产，产钳分娩等。此时如果指出手术的原因（即手术指征），则要以这个原因作为主要诊断，而手术或操作本身则按手术分类进行编码。只有当未提及手术的原因时，这个手术才能作为主要编码。第15页/共26页16产科主要诊断选择产科主要诊断选择举例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其它诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血第16页/共26页17产科主要诊断选择产科主要诊断选择举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀）主要诊断：臀

6、位（完全臀）其它诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA第17页/共26页18主要诊断选择细则（7） 对已治和未治疾病，选择已治的疾病为主要诊断 例：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎第18页/共26页19主要诊断选择细则（8） 以某种症状、体征和检查结果而住院，出院时仍未能确诊，可以以这个症状或结果为主要诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊断。 例：发热 例：血红蛋白尿第19页/共26页20主要诊断选择细则（9） 因可疑诊断入院，出院时仍未确诊，以可疑诊断为主要诊断例：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎 例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？ 选择：肺占位性病变第20

7、页/共26页21主要诊断选择细则（10） 急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。例如:慢性梗阻性支气管炎急性发作(J44.1)如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。第21页/共26页22主要诊断选择细则（11） 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。 颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断。 颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。 骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断 第22页/共26页23主要诊断选择细则（12） 多处损伤主要诊断的选择： 多处损伤如果能

8、够确定哪一个最严重，则以它为主要诊断，否则要以综合编码原则为主要诊断，其原则如下： 同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00S99类目的第四位.7中。例如：跟骨骨折（S92.0)距骨骨折(S92.1)可用足多处骨折(S92.7)作主要诊断。 同一身体区域的不同类型损伤，由于损伤的类型不同,应采用严重的损伤作主要诊断. 只有当同一身体区域的不同类型损伤，分不出轻重时，才能用每一节编码的最后类目的第四位.7，即、S29.7.等。作为主要诊断。 不同身体区域的同种类型损伤，分类到T00T05。 例如：左肩和上臂挫伤(S40.0) 腕和手擦伤(S60.8)可用(T00.2)作主要诊断 未特指部位和类型的损伤，只有当没有详细描述时，而且只有这一个诊断时才能作主要诊断。用T07编码。 例如：全身多处损伤T07第23页/共26页24主要诊断选择原则主要诊断