胆总管结石病人的业务查房

1、10月14日心内科护理业务查房病例患者01床，李灶生，男，77岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴头晕3天，门诊以“冠心病”收入我科。现病史：患者5年前出现活动后胸闷，胸骨后紧缩感，停止活动休息能缓解，今年9月30日出现上述症状加重，伴头晕，双下肢轻度水肿，无意识障碍、视物旋转。2016年10月03日11:50入院。实验室检查阳性征：红细胞 2.71012/L（正常值：4-5.51012/L） 血红蛋白 83g/L（正常值：男120-160g/L 女 110-150g/L）；尿素氮：29.98mmol/L（正常值：2.1-8.6mmol/L） 肌酐；660.umol/L （正常值：15-116u

2、mol）/L）；BNP：1011.1pg/ml（正常值:0-300pg/ml）。其它检查阳性征：1、胸部CT提示双侧胸腔少量积液；2、彩超提示：1）、双肾实质性病变，双肾偏小 ；2）、左房大 ；3）、主动脉瓣退行性病变并返流； 4）、二三尖瓣返流； 5）、双侧颈动脉硬化伴斑块形成。 既往史:既往有“高血压病、糖尿病、糖尿病肾病、”病史，否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史，无手术外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史。曾多次到我科治疗。入院诊断:1.冠心病 缺血性心肌病 不稳定型心绞痛 心脏扩大 心功能IV级（心功能分级： 、一级 体力活动不受限，平时一般活动不引起疲乏、心

3、悸、呼吸困难或心绞痛症状；、二级 体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般的活动可出现上述症状，休息后可缓解；、三级 体力活动明显受限，休息时无自觉症状，轻于平时一般的活动即可出现上诉症状，休息较长时间后症状方可缓解；、四级 不能从事任何体力活动，休息时亦有心力衰竭症状，体力活动后加重） 2、2型糖尿病 糖尿病肾病 3、高血压病治疗情况： 缺用药情况？予吸氧，控制血压，血糖，护心，维持水电解质平衡，护胃，改善循环、血液透析等对症支持治疗，病情好转稳定。护理诊断：1、气体交换受损：与胸闷、气促、心肌缺血缺氧、心力衰竭有关。2、活动无耐力：与头晕、乏力、与高血压、动脉硬化、心力衰竭有关有关。

4、与心肌氧的供需失调、贫血有关。3、营养失调： 低于机体需要量 与限制蛋白摄入、消化道功能紊乱、贫血等有关。4、有感染的危险 与白细胞功能下降、高血糖、透析等有关。5、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿有关。6、有受伤的危险 与头晕、乏力有关7、潜在并发症 心肌梗死 酮症酸中毒 低血糖昏迷8、焦虑 与病程长，疗效不佳有关9、知识缺乏 缺乏疾病预防和自我保健的相关知识护理措施：1、休息与活动 卧床休息，协助取舒适体位。急性心肌梗死、心绞痛或心衰发作时嘱患者绝对卧床休息。注意保暖，避风寒，防外邪，病情稳定后可逐渐增加活动量，提高病人的活动耐力，预防并发症的发生。2、休养环境 保持环境安静，保持室内空

5、气新鲜，定期开窗通风，保持适宜温湿度。3、予低流量氧气吸入1-2L/min。 4、病情观察 心电监护，密切观察患者生命体征变化，勤巡视，做好护理安全风险评估，醒目标识并告知患者家属。病情观察太简单！5、饮食指导 与低盐低脂糖尿病饮食，忌食辛辣生冷肥甘味厚之物，三餐定时定量，多食用纤维素含量多的食物。6、用药护理 及时准确执行医嘱，指导患者服用降压、降糖等药物，观察用药后的反应，监测血糖，血压，注射胰岛素后及时进餐，预防低血糖的发生。需要观察哪些反应？7、指导注意个人卫生 保持皮肤干洁，穿宽松柔软的衣物，修剪指甲，嘱患者不要抓破皮肤，注意足部保暖。8、心理护理 多与患者沟通，适时做好健康宣教，缓

6、解患者焦虑情绪9、妥善固定颈部动静脉置管，并观察置管处皮肤有无渗血、渗液、红肿等，定时更换敷料。10、健康指导 1）、告知患者疾病知识，积极祛除诱发因素，如过度劳累，情绪激动，饱餐，寒冷刺激、用力排便等。2）、嘱咐患者出现手抖、出汗，头晕、软弱、饥饿感时，应立即服糖水或进食含糖量高的食物。3）、指导患者准确记录每日尿量，定期复查肾功能、电解质，监测空腹及三餐后血糖。4）、指导患者自我监测血压、血糖。现症见：患者精神、食纳、睡眠可，大小便正常，胸闷、气促好转，头晕减轻，双下肢水肿消退，发育正常，营养中等，慢性病容，自主体位。查T36.7，HR 71次/分，R 23次/分，BP157/91mmhg

7、。10月12日复查结果：红细胞2.641012/L，血红蛋白 80g/L，尿素氮8.32mmol/L，肌酐 387ummol/L。请问现在主要存在哪些护理问题和护理措施？中医护理方面？入 院 记 录姓 名:郑路姣出 生 地：湖南嘉禾性 别:女民 族：汉族年 龄:86岁职 业：农民婚 姻:已婚住 址：嘉禾县联系电话：联系电话电子邮件：无入院时间：2016-10-30 12:41记录时间：2016-10-30 15:00病情陈述者：病史由患者本人自述入院方式：急诊 主诉:反复右侧腰腹部胀痛1年余，再发加重2天。 现病史:患者自诉于1年前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，伴口干口苦，无恶心，无呕吐，无

8、发热及畏寒，在我院多次住院治疗，诊断为胆管结石，经治疗后好转出院；2天前患者再发上述症状，在家休息后疼痛未见明显好转，遂呼我院120就诊，急诊医师以“胆管结石”收住入院，患者自本次起病以来精神食纳欠佳，发热无畏寒，大小便正常，体重无明显变化。 既往史:否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史，既往有糖尿病病史，具体用药不详；有“冠心病”病史10余年，具体用药不详；有慢性支气管炎病史。按时预防接种，无手术外伤史，无输血史。无中毒史。无食物及药物过敏史。否认治游性疾病及药源性疾病史。无长期用药史。 个人史:无外地久居史，工作及生活环境良好，生活规律，无不良嗜好，无毒物和血吸虫疫水接触史，无

9、重大精神创伤史 月经史：月经史/生育史：初潮年龄：13岁，经期日数：4-5天，周期日数：28-30天，末次月经：48岁，经量正常，月经颜色正常。无气味，无痛经史。经期相关的症状闭经年龄 婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。 家族史:家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。体 格 检 查 体温：36.5 脉搏：74次/分 呼吸：20次/分 血压：122/63mmHg 体重（Kg） 发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，弹性好，无明显皮疹及出血点。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大

10、。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无溢脓、出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，声音无嘶哑。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率74次/分，心律齐

11、，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部肛门直肠未查。外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。腹壁反射正常，膝腱反射、跟腱反射均正常存在，生理反射存在，Babinski征、Kernig征未引出。 专科情况：腹平，无胃肠型，蠕动波。腹软，右上腹及剑突下部压痛，无反跳痛，肝脾未及，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴，肠鸣音弱。 辅助检查：彩超示：胆总管多发结石并胆总管上段、肝内胆管扩张，胆囊结石、胆囊炎。入院诊断: 胆囊结石胆囊炎胆总管结石糖尿病冠心病慢性支气管炎 补充诊断 邓正华首次病程记录 2016-10-30 15:00 一.病例特点: （1）老年，女，86岁，1年余。

12、（2）反复右侧腰腹部胀痛1年余，再发加重2天。 （3）既往有糖尿病病史，具体用药不详；有“冠心病”病史10余年，具体用药不详；有慢性支气管炎病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无药物过敏史。 （4）体温：36.5，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：122/63mmHg 发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，弹性好，无明显皮疹及出血点。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，

13、对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无溢脓、出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，声音无嘶哑。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛

14、、反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。肛门直肠未查。外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。腹壁反射正常，膝腱反射、跟腱反射均正常存在，生理反射存在，Babinski征、Kernig征未引出。 专科情况：腹平，无胃肠型，蠕动波。腹软，右上腹及剑突下部压痛，无反跳痛，肝脾未及，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴，肠鸣音弱。 （5）彩超示：胆总管多发结石并胆总管上段、肝内胆管扩张，胆囊结石、胆囊炎。 二.拟诊讨论： 诊断依据： （1）病例特点：反复右侧腰腹部胀痛1年余，再发加重2天。 （2）既往：既往有糖尿病病史，具体用药不详；有“冠心病”病史10余年，具体用药不详；有慢性支气管炎病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无药物过敏史。 （3）体格检查：体温：36.5，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：122/63mmHg专科情况：腹平，无胃肠型