房颤患者抗凝治疗

1、心房颤动的抗栓治疗心房颤动的抗栓治疗心房颤动的临床分类和定义房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。房颤与栓塞 房颤持续48 h 即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最见的血栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞,其中90% 是脑动脉栓塞。10% 是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。根据framingham 研究的数据非心脏瓣膜病房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍 心脏瓣膜病合并的房颤引起脑栓塞则是对照组的17.6 倍非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5% 左右。是非房颤患者的2 7 倍心房颤动的抗栓治疗 1）血栓栓塞及出血风险评估：1.房颤患者的血栓栓塞风险

2、是连续的和不断变化的,对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险；非瓣膜性房颤脑卒中风险评估方法：u chads2 评分相对简单,便于应用,但其不足是对脑卒中低危患者的评估不够细致。u cha2ds2-vasc 评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值。可更准确地预测栓塞事件。房颤患者的生存曲线也与cha2ds2-vasc 评分相关,但与chads2 评分不相关。chads2chads2 cha2ds2-vasc cha2ds2-vasc 1.血栓栓塞风险评估cha2ds2-vasc评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值 2.抗凝出血危险评估(has-bled 评分):注:高血压定义为

3、收缩压160 mmhg; 肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素2 倍正常值上限,丙氨酸转氨酶3 倍正常值上限;肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐200 mol/ l;出血指既往出血史和/ 或出血倾向;国际标准化比值(inr)值易波动指inr 不稳定,在治疗窗内的时间75 岁的房颤患者服用阿司匹林不能有效减少血栓栓塞事件,而出血的风险与年轻患者相比明显增加。服用阿司匹林的建议剂量为75 150 mg/ d,因增加剂量并不增加其疗效,但不良反应增加。不建议阿司匹林与华法林联合应用,因其抗凝作用并不优于华法林单独应用, 而出血风险却明显增加。氯吡格雷也可用于预防血栓事件,临床多用7

4、5 mg 每日1 次顿服,优点是不需监测inr,但预防脑卒中的效益远不如华法林。氯吡格雷与阿司匹林合用预防脑卒中的作用也不如华法林,虽然与单用阿司匹林(75 100 mg/ d)相比可减少脑卒中28%,但大出血的风险增加57%。二、口服抗凝药物 一般而言,如无禁忌证,cha2ds2-vasc 评分2 的房颤患者需华法林或noac 治疗,cha2ds2-vasc 评分为0 分者不需抗凝和抗血小板治疗,而cha2ds2-vasc 评分为1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或noac)或阿司匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。二、口服抗凝药物 一般而言,如无禁忌证,cha2ds2-vasc 评分2 的房颤

5、患者需华法林或noac 治疗,cha2ds2-vasc 评分为0 分者不需抗凝和抗血小板治疗,而cha2ds2-vasc 评分为1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或noac)或阿司匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。1.华法林 华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10，导致华法林在临床中治疗率较低的原因 包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。 药代动力学特点 华法林有很强的水溶性,口服经胃肠道迅速吸收,生物利用度100%。口服给药后90 min 达血药浓度峰值,

6、半衰期36 42 h。吸收后与血浆蛋白结合率达98% 99%。主要在肺、肝、脾和肾储积。经肝脏细胞色素p450 系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。 当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白c 和s水平减少并且在促凝血因子未下降以前,血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。华法林药理作用特点凝血因子、x需经过1一羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素k参与。华法林通过抑制维生素k及其2，3-环氧化物(维生素k环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用 。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素c和s的羧化作用而具促凝

7、血作用。华法林的抗凝作用能被维生素k拮抗。华法林抗凝作用监测a抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为inr 2030，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度inr20的抗凝治疗。对照研究提示inr3分、crcl 3049 mlmin的患者；crcl 1529 mlmin患者，抗凝治疗应慎重，如需要可给予15mg qd。3阿哌沙班：阿哌沙班：推荐剂量是5mg bid，满足以下情况中任意2项的患者，推荐使用阿哌沙班2.5mg bid：年龄80岁；体质量60 kg；血清肌酐1326 umoll。4）noac药物过量或漏服 1漏服：漏服后不建议剂量加倍。对于每天1次给药的noac，如果发现漏服距下次服药时间大于12 h，补服1次剂量，6 h，补服1次，6 h，按下次服药时间服用。如患者不确定是否服药：对于每天1次给药的noac，服用当日剂量，次日按原计划服用；每天2次给药的noac，按下次服药时间给药。2过量：如患者误服双倍剂量，每天1次给药的noac，次日正常服用；每天2次的noac，跳过当日第2次剂量，次日按原剂量服用。如服药过量时，应该根据剂量给予相应的处理，可能需要住院监测或者采取紧急措施。药物过量会导致患者出血风险增加。 处理原则首先要评估是否有出血。处理：(1)服药后短期内可给予口服活性炭(常