肌肉松弛药的合理应用

1、肌肉松弛药的合理应用肌肉松弛药的合理应用河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院 董振明董振明肌松药的分类肌松药的分类非去极化肌松药非去极化肌松药1如：维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等如：维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等去极化肌松药去极化肌松药2如：琥珀胆碱如：琥珀胆碱根据受体结合方式分类：根据受体结合方式分类：肌松药的分类肌松药的分类根据作用时间分类根据作用时间分类分类分类作用时间肌松药超短时效类超短时效类8min以内琥珀胆碱中时效类中时效类2030min阿曲库铵顺式阿曲库铵维库溴铵罗库溴铵长时效类长时效类50min筒箭毒碱潘库溴铵肌松药的作用机理肌松药的作用机理神经肌神经肌肉接头肉接头肌张

2、力肌张力下降下降临床临床表现表现 骨胳肌骨胳肌松弛松弛作用机理作用机理肌松药肌松药终板区电终板区电生理变化生理变化临床应用肌松药的目的临床应用肌松药的目的肌松药的合理选择肌松药的合理选择维持肌松状态时肌松药选择：维持肌松状态时肌松药选择： 气管插管常用的肌松药剂量是气管插管常用的肌松药剂量是2 23 3倍倍eded95 95 2 2倍倍eded9595的起效时间是：的起效时间是： 1min1min以内起效以内起效 琥珀胆碱琥珀胆碱 1 12min2min起效起效 罗库溴铵罗库溴铵 2 23min3min起效起效 维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵 顺阿曲库铵顺阿曲库铵 注：增加肌松药的插管剂量

3、，临床作用时间会延长，不良反应注：增加肌松药的插管剂量，临床作用时间会延长，不良反应也可能增加也可能增加肌松药剂量及作用时间肌松药剂量及作用时间药名药名eded9595（mg/kgmg/kg）插管剂量插管剂量（mg/kgmg/kg）显效时间显效时间（min）强度强度恢复指数恢复指数（2575）min5琥珀胆碱0.2510.510231筒箭毒碱0.510.50.635730-601阿曲库铵0.250.40.61.52.5410-20顺式阿曲库铵0.050.150.2341210-150.2潘库溴铵0.070.080.135130-600.4维库溴铵0.060.10.12230.910-20罗库溴

4、铵0.350.61.011.5610-20肌松药心血管效应肌松药心血管效应药名药名体血管阻力体血管阻力心排血量心排血量血压血压心率心率组胺释放组胺释放筒箭毒碱+阿曲库铵 0+顺式阿曲库铵 0潘库溴铵0维库溴铵 0罗库溴铵 0几种非去极化肌松药对血流动力学的影响几种非去极化肌松药对血流动力学的影响追加肌松药的原则追加肌松药的原则肌松药的使用肌松药的使用 手术种类，时间的长短手术种类，时间的长短。肌松药肌松药安全剂量范围很大！安全剂量范围很大！危害大！危害大！认识肌松药，合理使用肌松药！认识肌松药，合理使用肌松药！肌松药的使用肌松药的使用肌松药的使用肌松药的使用1静注诱导药物12eded9595肌

5、松药2静注诱导药物2-3eded9595肌松药全麻诱导期肌松药剂量全麻诱导期肌松药剂量置入喉罩气管插管气管插管 ： 顺阿曲库铵可将剂量增加到4-6 ed95肌松药的使用肌松药的使用全麻期间肌松药维持剂量：全麻期间肌松药维持剂量：1、为避免发生去极化肌松药的、为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。或持续静脉输注琥珀胆碱。2、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/2-1/3。3、持续静脉注射：、持续静脉注射：罗库溴铵罗库溴铵812ug/kg/min、阿曲库铵、阿曲库铵612

6、ug/kg/min、顺阿曲库铵、顺阿曲库铵12ug/kg/min。注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续注射。注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续注射。用肌松药前先用肌松药前先给镇静和镇痛给镇静和镇痛药，调节通气药，调节通气参数参数仍有自主呼吸与仍有自主呼吸与机械对抗时才考机械对抗时才考虑应用虑应用肌松药的使用肌松药的使用12icu患者应用肌松药的情况患者应用肌松药的情况肌松药的使用肌松药的使用icu患者应用肌松药的注意患者应用肌松药的注意1、icu机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注。机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注。2、当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时肌松药用、当镇静

7、药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时肌松药用量比麻醉手术时大。量比麻醉手术时大。3、长期用药可产生耐药性。、长期用药可产生耐药性。4、不宜一开始采用持续静注。、不宜一开始采用持续静注。5、追加药物之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后才给药。、追加药物之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后才给药。肌松药的使用肌松药的使用影响影响ed95的主要因素的主要因素女性比男性维库溴铵降低女性比男性维库溴铵降低30%左右左右肌松药的相互作用肌松药的相互作用去极化与非去极化肌松药的相互去极化与非去极化肌松药的相互作用作用肌松药的相互作用肌松药的相互作用两种非去极化肌松药的相互作两种非去极化肌松药的相互作用

8、用肌松药的相互作用肌松药的相互作用有协同作用的药物：苯二氮卓类、吸入性全麻药、硝酸甘油、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。.肌松药物的肌松药物的协同效应协同效应增强肌松药作用的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁增强肌松药的作用。注：上述药物或病理生理状况时应适当减少肌松药用量。注：上述药物或病理生理状况时应适当减少肌松药用量。肌松药的相互使用肌松药的相互使用1有拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、氨茶碱。2能减弱肌松药效应的病理生理情况：碱中毒、高钙、高钾、低镁、烧伤拮抗肌松药效应拮抗肌松药效应注：上述情况应适当增加肌松药用量。注：上述情况应适当增加肌松药用量。肌松药特

9、殊病人的使用肌松药特殊病人的使用特殊病人麻醉！特殊病人麻醉！应用肌松药！应用肌松药！注意事项！注意事项！肌松药特殊病人的使用肌松药特殊病人的使用肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障应选择起效快、时效短的肌松药建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持剖宫产病人：剖宫产病人：特殊病人的肌松药选特殊病人的肌松药选择择肌松药特殊病人的使用肌松药特殊病人的使用脊髓损伤、脊髓脊髓损伤、脊髓型肌萎缩等型肌萎缩等神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：特殊病人的肌松药选特殊病人的肌松药选择择琥珀胆琥珀胆碱碱致死性致死性高血钾高血钾症症神经肌肉疾病：神经原性疾病和肌源性疾病主要病理改变多发生于神经肌肉接头肌松药使用不当危

10、及生命肌松药特殊病人的使用肌松药特殊病人的使用肝肾功能衰竭：肝肾功能衰竭：特殊病人的肌松药选特殊病人的肌松药选择择肝功能障碍经肝代谢的维库溴铵；经胆排泄的罗库溴铵消除半衰期肾功能障碍水钠储留细胞外液 分布容积 起效慢超滤透析时罗库溴铵效应阿曲库铵和顺式阿曲库铵经hoffmann消除肝、肾功能障碍时最好选择顺式阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响hoffmann消除肌松药特殊病人的使用肌松药特殊病人的使用特殊病人的肌松药选特殊病人的肌松药选择择强制性肌肉不良强制性肌肉不良患者对非去极化肌松药表现敏感，患者对非去极化肌松药表现敏感，其他类型肌强直其他类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现

11、耐药。患者对非去极化肌松药则表现耐药。急性感染性神经炎急性感染性神经炎对非去极化肌松药的敏感性增加。对非去极化肌松药的敏感性增加。重症肌无力重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的用药剂量应减少至正常人的1/10-1/2。肌松药的残余作用肌松药的残余作用1234舌后坠、下舌后坠、下颌下坠口咽颌下坠口咽分泌物无力分泌物无力排出排出导致上呼吸导致上呼吸道梗阻道梗阻增加返流误增加返流误吸风险吸风险呼吸动力不足呼吸动力不足有效通气量下有效通气量下降降低血氧症低血氧症高碳酸血症高碳酸血症咳嗽无力

12、，咳嗽无力，气道分泌物气道分泌物无法排出无法排出 术后肺部并术后肺部并发症风险发症风险主动脉体化主动脉体化学感受器对学感受器对低氧敏感性低氧敏感性降低降低减弱机体对减弱机体对低氧性通气低氧性通气反应的代偿反应的代偿能力能力肌松药作用消褪残余阻滞作用的危害肌松药作用消褪残余阻滞作用的危害肌松药的残余作用肌松药的残余作用发生肌松药残余阻滞的原因发生肌松药残余阻滞的原因1 长时效肌松药长时效肌松药/长时间反复用肌松药易发生神经阻滞时间延长长时间反复用肌松药易发生神经阻滞时间延长2 个体差异个体差异3 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡4 同时使用可增强或延长肌松药作用的药物

13、同时使用可增强或延长肌松药作用的药物5 肝肾功能减退肝肾功能减退6 神经肌肉疾病神经肌肉疾病肌松药的残余使用肌松药的残余使用临床征象和其他评估指标肌松药残余阻滞作用的评估-20cmh2o vc减少减少66 握力握力0-25cmh2o 气道功能未恢气道功能未恢 复常态复常态 呼吸肌严重乏呼吸肌严重乏 力力 必须进行呼吸必须进行呼吸 支持支持 -43cmh2o 恢复吞咽能力恢复吞咽能力肌松作用消退自主呼吸增强tv（潮气量）为67ml/kgvc（肺活量）为基础值的50%70%临床能接受的最低限度不能保证患者安全呼呼 吸吸 状状 态态最大吸气负压（最大吸气负压（mip）肌松药的残余使用肌松药的残余使用

14、可靠可靠临床临床指标指标有力咬住压舌板头持续抬起5s最大吸气负压-43cmh2o握力达基础值80 以上自主呼吸petco2能保持正常水平自主呼吸spo2能保持正常水平肌松残余消除肌松残余消除肌松药的拮抗肌松药的拮抗术后肌松药残余作用并非少见肌松药效应拮肌松药效应拮抗重要性抗重要性使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率肌松药作用拮抗方法肌松药作用拮抗方法必须人工通气维必须人工通气维持足够通气至自持足够通气至自主呼吸恢复。主呼吸恢复。胆碱酯酶抑制药胆碱酯酶抑制药对其无效；对其无效；反复或大剂量应反复或大剂量应用琥珀胆碱后可用琥珀胆碱后可转为转为相阻滞导相阻滞导致术后发生呼吸致

15、术后发生呼吸恢复延迟。恢复延迟。改善患者全身改善患者全身情况；情况；必要时可输注必要时可输注新鲜血浆新鲜血浆。去极化肌松药效应终止方法去极化肌松药效应终止方法123非去极化肌松药效应的拮抗新斯的明给药时机自主呼吸恢复但微弱tof：t1恢复基础值的20或t3、t4出现新斯的明用药剂量静脉0.040.07mg/kg，最大剂量5mg,起效时间7min,达峰时间710min阿托品的用药剂量一般为新斯的明的半量，需按心率调整，起效时间2min,达峰时间5min新斯的明、阿托品拮抗肌松效应新斯的明、阿托品拮抗肌松效应阿托品禁忌阿托品禁忌婴幼儿/老年人脑损害患儿青光眼患者心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狭窄阿

16、托品使用禁忌溃疡性结肠炎返流性食管炎前列腺肥大新斯的明禁忌新斯的明禁忌肌松药临床应用注意事项肌松药临床应用注意事项注意注意预防和及时处理肌松药不良反应预防和及时处理肌松药不良反应充分了解肌松药药理作用及影响充分了解肌松药药理作用及影响因素以及药理相互作用的影响因素以及药理相互作用的影响术毕行呼吸支持直至肌松术毕行呼吸支持直至肌松药作用完全消褪及呼吸恢复药作用完全消褪及呼吸恢复不能进行面罩通气的困难气道病人不能进行面罩通气的困难气道病人禁止应用肌松药禁止应用肌松药严格掌握肌松药临床严格掌握肌松药临床应用的适应症和禁忌症应用的适应症和禁忌症高度重视术后肌松药残余作用高度重视术后肌松药残余作用术毕常

17、规对肌松药作用拮抗术毕常规对肌松药作用拮抗顺阿曲库铵顺阿曲库铵(cisatracurium)(cisatracurium)1 化学名称化学名称: (1r,2r)-2-2五亚甲双五亚甲双(氧碳基乙烯氧碳基乙烯)- (1,2,3,4-四氢四氢 6,7-二甲基二甲基-1-藜芦基苄异喹啉藜芦基苄异喹啉)二苯磺酸盐二苯磺酸盐2 分子式分子式: c65h82n2o18s23 分子量分子量: 1243.494 阿曲库铵的十种同分异构体之一阿曲库铵的十种同分异构体之一(约占约占15%)5 中时效非去极化苄异喹啉类肌松药中时效非去极化苄异喹啉类肌松药hofmann消消除除没有组没有组胺释放胺释放作用作用顺阿曲库铵的优缺点顺阿曲库铵的优缺