第27章抗心绞痛药

1、chapter 27 anti-angina pectoris drugsteaching goals1.1. 列举抗心绞痛药物分类及代表药。列举抗心绞痛药物分类及代表药。2.2. 简述硝酸甘油抗心绞痛作用及机理。简述硝酸甘油抗心绞痛作用及机理。3.3. 分析硝酸酯类与分析硝酸酯类与 r r 阻断药合用治阻断药合用治 疗心绞痛是否合理。疗心绞痛是否合理。1 introduction angina pectoris(心绞痛心绞痛)： myocardial ischemia (缺血缺血) myocardial anoxia (缺氧缺氧) transient episodes (短暂发作短暂发作)

2、【 classification of angina pectoris 】 1. 稳定型稳定型 ： 冠脉粥样硬化，激动、劳累时发作冠脉粥样硬化，激动、劳累时发作 2. 不稳定型不稳定型 ： （非典型性或梗死前心绞痛非典型性或梗死前心绞痛） 冠脉粥样硬化，血栓，可发展为心梗冠脉粥样硬化，血栓，可发展为心梗 或猝死，也可恢复为稳定型心绞痛。或猝死，也可恢复为稳定型心绞痛。 3. 变异型变异型 ： 冠脉痉挛所致，夜间或休息时发作。冠脉痉挛所致，夜间或休息时发作。【pathogenesis】(发病机理发病机理)oxygen consumptionoxygen supply耗氧耗氧供氧供氧【 princ

3、iples of treatment 】 (治疗原则治疗原则)室壁张力室壁张力心率心率心肌收缩力心肌收缩力心脏负荷心脏负荷冠脉血流量冠脉血流量侧枝循环侧枝循环心舒张时间心舒张时间 耗氧耗氧供氧供氧basic actions of drugs ( (抗心绞痛药物的基本作用抗心绞痛药物的基本作用):): 1. 降低耗氧量降低耗氧量 2. 增加心肌供氧增加心肌供氧 3. 改善心肌代谢改善心肌代谢 4. 抑制血栓形成抑制血栓形成【 classification of drugs 】 1） 硝酸酯类硝酸酯类2） r blockers3）calcium channel blockers4）others2

4、硝酸酯类硝酸酯类nitroglycerin (硝酸甘油硝酸甘油)【pharmacokinetics】 1. 首过消除明显首过消除明显, 舌下含服舌下含服. ( first-pass elimination ) 2. 可透皮吸收可透皮吸收【pharmacological actions】1. 心肌耗氧量心肌耗氧量myocardial oxygen consumption后负荷后负荷硝酸甘油对硝酸甘油对hrhr、心肌收缩力有何影响？、心肌收缩力有何影响？对治疗作用有何影响？对治疗作用有何影响？think前负荷前负荷扩扩v扩扩a2. 扩张冠脉，扩张冠脉，缺血区血流缺血区血流 nitroglyceri

5、n舒张侧枝血管舒张侧枝血管血流重血流重 新分布新分布 从非缺血区经侧枝流向缺从非缺血区经侧枝流向缺 血区血区缺血区血供缺血区血供3. 心内膜下区域血供心内膜下区域血供nitroglycerin 硝酸甘油硝酸甘油扩扩vlvedp扩心外膜大血管扩心外膜大血管扩侧枝血管扩侧枝血管心内膜心内膜下缺血下缺血区血区血 供供4. 保护缺血心肌保护缺血心肌,减轻缺血损伤减轻缺血损伤nopgi2, cgrp (降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽) 【mechanism of vasodilation】(扩血管机理扩血管机理) 硝酸酯类与受体结合硝酸酯类与受体结合 生成生成no no （）（） 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环

6、化酶 cgmp cgmp （) cgmp) cgmp 依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶 肌球蛋白轻链去磷酸化肌球蛋白轻链去磷酸化 扩血管扩血管【clinical uses】1. 各型心绞痛各型心绞痛 : 急性发作首选急性发作首选, 舌下舌下给药给药2. 急性心肌梗死急性心肌梗死 ：3. 充血性心衰充血性心衰 ：4. 急性呼吸衰竭和肺动脉高压急性呼吸衰竭和肺动脉高压【adverse reactions】 1. 扩血管扩血管 ： 面颊发红、搏动性头痛、面颊发红、搏动性头痛、 体位性低血压、眼压体位性低血压、眼压、颅内压、颅内压2. tolerance (耐受性耐受性) ： 间歇给药：间隔间歇给药：间隔

7、8 8小时以上小时以上 补充含巯基药：卡托普利等补充含巯基药：卡托普利等硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯 单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯 3 r blockerspropranolol (普萘洛尔普萘洛尔)【抗心绞痛作用抗心绞痛作用】1. 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量(-) rhr心肌收缩力心肌收缩力 bpoxygen consumption耗氧量耗氧量note：心肌收缩力心肌收缩力射血时间射血时间心容积心容积耗氧耗氧2. 改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血1 1）hr hr 舒张期舒张期 血流从心外膜进入内膜血流从心外膜进入内膜2 2）增加缺血区侧支循环）增加缺血区侧支循环3 3）促氧合血红

8、蛋白中氧的解离）促氧合血红蛋白中氧的解离组织氧供组织氧供【clinical uses】 1. 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 ： 对伴高血压或心律失常者尤佳对伴高血压或心律失常者尤佳 2. 心肌梗死心肌梗死 ：慎用慎用note:变异型心绞痛不用变异型心绞痛不用why4 calcium channel blockers（钙通道阻断药钙通道阻断药）nifedipine (硝苯地平硝苯地平, 心痛定心痛定)verapamil (维拉帕米，异搏定维拉帕米，异搏定) diltiazem (地尔硫卓地尔硫卓)【mechanism】阻钙内流阻钙内流2. 扩张冠脉扩张冠脉: 3. 保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞：防止：防止c 内内ca2+超负荷超负荷4. 抑制血小板聚集抑制血小板聚集【clinical uses】1. 变异性心绞痛变异性心绞痛 ：首选：首选2. 急性心肌梗死急性心肌梗死 ：1. 降低氧耗降低氧耗 ： 心力心力、hr、血管扩张、血管扩张、bp、心负荷、心负荷【抗心绞痛作用抗心绞痛作用】抗心绞痛药物的联合应用抗心绞痛药物的联合应用nitroglycerin + propranolol 优点优点