调血脂药与利尿药

1、第十五章第十五章 调血脂药调血脂药血脂血脂胆固醇脂（胆固醇脂（ce）三酰甘油（三酰甘油（tg）胆固醇（胆固醇（ch）磷脂（磷脂（pl）核心核心外包外包血脂异常分型血脂异常分型高脂血症高脂血症高脂血症的临床表现包括两个方面：高脂血症的临床表现包括两个方面：脂质在真皮内沉积：黄色瘤（发生率不高）脂质在真皮内沉积：黄色瘤（发生率不高）脂质在血管内皮沉积：动脉硬化脂质在血管内皮沉积：动脉硬化冠心病和周围血冠心病和周围血管病变管病变临床表现常无任何症状和体征。临床表现常无任何症状和体征。调血脂药分类及代表药物调血脂药分类及代表药物主要影响胆固醇吸收药：主要影响胆固醇吸收药：考来烯胺考来烯胺主要影响胆固醇

2、合成药：主要影响胆固醇合成药：洛伐他汀洛伐他汀主要降低三酰甘油药：主要降低三酰甘油药：氯贝丁酯氯贝丁酯影响蛋白合成、转运及分解药：影响蛋白合成、转运及分解药：烟酸烟酸其他类药：普罗布考、其他类药：普罗布考、ve主要影响胆固醇吸收药主要影响胆固醇吸收药胆汁酸结合树脂为碱性阴离子交换树脂，不溶于水，不被破坏，不被吸收常用药物：考来烯胺（消胆胺），考来替泊（降胆宁）药理作用在肠道与胆汁酸结合成络合物，排出体外1.胆汁酸重吸收，肝中胆固醇向胆汁酸转化2.使外源胆固醇自肠吸收肝中胆固醇含量可致：1.血中富含胆固醇的脂蛋白(ldl)向肝转移，血胆固醇2.肝中胆固醇合成限速酶hmg-coa活性是其不利的方面

3、，与他汀类合用降脂作用增强。肝肝 肠腔肠腔 血浆血浆ll ldl 受体受体 胆固醇胆固醇 乙酸乙酸 胆汁酸胆汁酸 hmg-coa还原酶还原酶 络合剂络合剂 +胆汁酸胆汁酸 胆固醇胆固醇 7-羟化酶羟化酶12减少外源性胆固醇的吸收减少外源性胆固醇的吸收加速加速ldl的分解代谢的分解代谢肝肠循环临床应用以ldl增高为主的高脂血症-a型首选药。使血浆ldl-c及总胆固醇明显降低。对纯合子型高脂血症无效不良反应口感差，特殊臭味，恶心，腹胀，便秘，脂溶性维生素缺乏。妨碍抗凝药双香豆素，噻嗪类利尿药，洋地黄类药物的吸收。主要影响胆固醇合成药主要影响胆固醇合成药hmg-coa还原酶抑制药药物：美伐他汀、洛伐

4、他汀、普伐他汀、辛伐他汀药理作用：肝脏合成胆固醇， 血浆tc、ldl-c、vldl、apob、tg，hdl-c轻度上升。与胆汁酸结合树脂合用效果好抑制细胞分裂、抑制免疫体内合成胆固醇的限速酶hmg-coa(羟甲戊二酰辅酶羟甲戊二酰辅酶a ldl ldl ldl 受体受体 甲羟戊酸甲羟戊酸 胆固醇胆固醇 hmg-coa还原酶还原酶 他汀类药物他汀类药物 合成合成cho的限速的限速酶酶肝细胞表面肝细胞表面 ldl受体受体 代偿性增加代偿性增加血浆血浆最终增加受体途径的代谢而降低最终增加受体途径的代谢而降低ldlldl临床应用原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、型高脂蛋白血症、糖尿病性和肾

5、性高脂血症均有疗效的首选药。不良反应：较轻，可有胃肠反应，肝功能异常。少数人出现横纹肌溶解症他汀类（补充）：他汀类（补充）：辛伐他汀辛伐他汀能增加动脉粥样硬化斑块稳定性或使能增加动脉粥样硬化斑块稳定性或使斑块缩小的药物斑块缩小的药物普伐他汀普伐他汀急性冠脉综合征早期应用能迅速改善急性冠脉综合征早期应用能迅速改善内皮功能，减少冠脉再狭窄和心血管事件的发生内皮功能，减少冠脉再狭窄和心血管事件的发生率率阿托伐他汀（大剂量）阿托伐他汀（大剂量）对纯合子家族性高对纯合子家族性高ch血血症有效的调血脂药症有效的调血脂药主要降低三酰甘油药主要降低三酰甘油药苯氧酸类贝特类：氯贝丁酯（安妥明）、吉非贝齐、苯扎贝

6、特等。药理作用：增强脂蛋白脂酶活性，促tg代谢,减少肝脏vldl甘油三酯合成，降低血浆tg、vldl、idl，升高hdl抗凝血、抗血栓、抗炎作用临床应用用于以tg增高为主的首选药用于以tg、vldl增高为主的b、型高脂血症不良反应：安妥明不良反应较多，其他较轻。影响蛋白合成、转运及分解药影响蛋白合成、转运及分解药烟酸烟酸药理作用：1、降低vldl、tg、ldl-c，增高hdl-c ，降脂作用与抑制脂肪组织中脂肪分解、抑制肝脏tg酯化有关。2、抑制血小板聚集、扩张血管。tg的分解减少的分解减少脂肪组织脂肪组织 合成合成tg 的原料的原料 (ffa) 游离脂肪酸游离脂肪酸 肝脏肝脏 脂肪酶脂肪酶烟

7、酸烟酸 vldl ldl 血浆中血浆中vldl经经脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶分解分解idlldl(是是vldl的最终产物的最终产物)烟酸调血脂的作用机制烟酸调血脂的作用机制临床应用为广谱调血脂药，、型高脂血症均有效。（型高脂血症的首选药）不良反应1.胃肠刺激症状，皮肤潮红、瘙痒。2.大剂量可引起肝功及糖、蛋白质代谢异常。其他类药其他类药抗氧化剂减少氧自由基对血管内皮的损伤作用维生素c维生素e普罗布考普罗布考原为降血脂药，现用其抗氧化作用药理作用：1、抑制动脉粥样硬化形成，使病变消退2、缓解心绞痛，改善缺血性心电图3、降低血脂（tc、ldl-c），消除黄色瘤临床应用：各种高胆固醇血症其他类药其他类药多

8、烯脂肪酸类即多不饱和脂肪酸pufasn-6pufas：亚油酸，-亚麻油酸，含于植物油中。n-3pufas：-亚麻油酸，二十碳五烯酸（epa）及二十二碳六烯酸（dha），含于海洋生物藻、鱼及贝壳类中。药理作用降低tg、vldl、tc、ldl-c，升高hdl-c ,改善血液流变学，轻度抗凝。抑制粥样斑块形成，并使已形成的斑块消退。其他类药保护动脉内皮药含大量阴电荷，可结合于血管内皮表面，能阻止白细胞、血小板以及有害因子的粘附，并可抑制血管平滑肌细胞的增生。常用药物：硫酸软骨素、肝素、硫酸类肝素、硫酸葡聚糖等。血脂调节药的选用参考血脂调节药的选用参考分型首选药次选药也可考虑的药高tc血症他汀类胆酸鳌

9、合剂烟酸或贝丁酸类高tg血症贝丁酸类烟酸多烯脂肪酸类（鱼油）以高tc为主他汀类烟酸贝丁酸类以高tg为主贝丁酸类烟酸tc和tg均衡升高贝丁酸类胆酸鳌合剂他汀类阿托伐他汀低hdl-ch血症贝丁酸类、阿昔莫司他汀类多烯脂肪酸类防止脂质浸润沉积（大纲新增）吡卡酯、泛硫乙胺禁忌症总结：禁忌症总结：肝病患者禁用肝病患者禁用他汀类、贝丁酸类、烟酸他汀类、贝丁酸类、烟酸肾病患者禁用肾病患者禁用贝丁酸贝丁酸痛风患者禁用痛风患者禁用烟酸烟酸此外，使用他汀类药物禁止饮用西柚汁、禁止饮酒此外，使用他汀类药物禁止饮用西柚汁、禁止饮酒。定义：定义：作用于肾脏，增加电解质及水作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物

10、。排泄，使尿量增加的药物。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿的生成包括肾小球的滤过、肾小尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。管和集合管的重吸收及分泌。（一）（一）肾小球的滤过肾小球的滤过（二）（二）肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收1.1.近曲小管：近曲小管：656570%na70%na+ +被重吸收被重吸收. .2.2.髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：303035% na35% na+ +被重吸被重吸收收, ,水的再吸收3. 远曲小管和集合管远曲小管和集合管:5 510%na10%na+ +被重被重吸收。吸收。656570% na70% na+

11、 +被重吸收被重吸收303035% na35% na+ +被重被重吸收吸收5 510%na10%na+ +被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪h2oh+ k+h+ k+h2ona+ cl-naclna+na+na+2cl-2cl-h+na+k+二、常用利尿药的分类、作用部位及机制二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机机 制制药药 物物 主要作用部位主要作用部位分分 类类 螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶远曲小管及集合管远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间

12、竞争醛固酮受体，间接地抑制接地抑制na+-k+交换交换直接抑制直接抑制na+-k+交换交换低效利尿药低效利尿药 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升支粗段髓袢升支粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑制抑制na+-2cl-k+ 同同向 转 运 系 统 ， 抑 制向 转 运 系 统 ， 抑 制na+、cl- 的重吸收的重吸收高效利尿药高效利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶保保k k+ +利尿药利尿药抑制抑制na+、cl- 的的重吸收重吸收噻嗪类噻嗪类氯塞酮氯塞酮远曲小管近段远曲小管近段( (皮质皮质部部) )中效利尿药中效利尿药 排排k k+ +利尿药利尿药排排

13、k k+ +利尿药利尿药药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼、布美他尼 1.1.利尿利尿快、强、短。快、强、短。作用部位：作用部位：髓袢升枝粗段髓质部髓袢升枝粗段髓质部和皮质部和皮质部 抑制髓袢升枝粗段na+-2cl- k+共同转运载体（与cl-共同竞争该载体的cl-结合部位），使na+、cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。 作用机理： 增加增加k+排泄排泄na+排出增加，促进排出增加，促进k+-na+交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，醛固酮分泌增多，k+排泄排泄 。易引起易引起低血钾低血钾

14、 、低盐综合征。、低盐综合征。 2.2.扩张血管：扩张血管：（1 1）扩张肾血管，降低肾血管阻力）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。，增加肾血流量。（2 2）扩张小静脉，降低左心室充盈）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。压，减轻肺水肿。扩张血管机制可能与扩张血管机制可能与促进前列腺素促进前列腺素e e合成合成，抑制其分解有关。，抑制其分解有关。作用机理：1.1.严重水肿严重水肿2.2.急性肺水肿急性肺水肿（首选）（首选）和脑水肿：和脑水肿：治疗急性肺水肿机理：治疗急性肺水肿机理： 舒张血管舒张血管外周阻力外周阻力心脏负荷心脏负荷利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量左室左室舒张末

15、期压舒张末期压 治疗脑水肿机理：由于治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑渗透压增高，而利于脑水肿的消除水肿的消除. .3 3. .急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭4.4.加速毒物排出加速毒物排出5.5.高血钾症和高血钙症高血钾症和高血钙症 ：增加钾排出增加钾排出, ,抑制抑制caca2+2+的重吸收的重吸收, ,降低血钾和血钙。降低血钾和血钙。1. 1. 水与电解质紊乱：水与电解质紊乱：表现为低血容量、表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2. 2. 耳毒性：耳毒性：大剂量时可引起听力下降，大剂量时可

16、引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与应避免与对对听听n n有损害的有损害的氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素合用。合用。3.3.胃肠道反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。可出现胃肠道出血。4.4.高尿酸血症高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄系统与体内尿酸竞争排泄系统。5.5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。间质性肾炎。噻嗪类药物、氯噻酮噻嗪类药物、氯噻酮药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪代

17、表药物是氢氯噻嗪。 1.1.利尿作用：温和、持久。利尿作用：温和、持久。 作用部位：作用部位：远曲小管近段远曲小管近段 作用机理：作用机理：抑制远曲小管近段的抑制远曲小管近段的nana+ +- -clcl- -共同转运载体共同转运载体，使，使nana+ +、clcl- -重吸收重吸收，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。影响。2.2.抗利尿作用：抗利尿作用：机制：机制：抑制磷酸二酯酶，使抑制磷酸二酯酶，使campcamp，远，远曲小管对水通透性曲小管对水通透性,使水重吸收增加。使水重吸收增加。因其排因其排na、cl，使血浆渗透压下降，使血浆渗透压下降，

18、减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。少。3.降压作用降压作用（基础降压药之一）（基础降压药之一）用药早期因利尿降低血容量而降压用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对加，后期因排钠降低血管平滑肌对加压物质的敏感性而降压。压物质的敏感性而降压。 1.1.各种轻、中度水肿：首选。各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加螺内酯合用疗效增加 2.2.高血压病：与其他降压药合用。高血压病：与其他降压药合用。3.3.尿崩症：尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。轻

19、症效果好，重症疗效差。1.1.电解质紊乱电解质紊乱：低血钾症较多见。：低血钾症较多见。2.2.代谢异常：代谢异常： 血糖升高。抑制胰岛素的分泌血糖升高。抑制胰岛素的分泌血糖血糖，糖尿病患者应慎用。糖尿病患者应慎用。 高脂血症。高脂血症。tgtg、ldlldl，hdlhdl，高脂血症，高脂血症患者不宜使用。患者不宜使用。 高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。患者慎用。3.3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。、血小板减少、溶血性贫血等。部位：部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管 远曲

20、小管和集合管远曲小管和集合管 机制：机制：竞争竞争对抗醛固酮对抗醛固酮 直接抑制直接抑制nana+ +-k-k+ +交换交换 特点：特点：作用弱，起效慢，维持时间长作用弱，起效慢，维持时间长用途：用途：醛固酮增多的顽固性水肿醛固酮增多的顽固性水肿 如如肝硬化和肾病综合症水肿肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿各种轻度水肿 不良反应不良反应：高血钾、性激素样作用高血钾、性激素样作用 高血钾高血钾 脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特点：特点： i.vi.v后迅速提高血浆渗透压。后迅速提高血浆渗透压。 经肾小经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。高渗透压而具有渗透利尿作用。 在体内不易被在体内不易