癫痫持续状态及急诊处理课件

1、癫痫持续状态及急诊处理癫痫持续状态及急诊处理 癫痫持续状态（status epilepticus, se）是神经科严重急危症，死亡率甚高，需及时处理。世界卫生组织接受的se定义为：“癫痫发作持续足够长的时间(至少3060分钟)或在短时间内频繁发作,引起一种固定而持久的状态”。2001年国际抗癫痫联盟提出新的癫痫持续状态定义为：“超过这种发作类型大多数病人的持续的时间后，发作仍然没有停止的临床征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线”。临床上常用的se定义为：一次癫痫发作至少持续30分钟以上，或两次发作间歇期意识不恢复者。 se的发病率约为癫痫患者的2.66%，在美国s

2、e每年约有15万病人，其中70%左右为全身惊厥性癫痫持续状态。小儿特别多，其中1岁以内占2137%，5岁以内占6485%。 南京脑科医院收治的428例se中，儿童和青年共314例占73.4%，10岁以下儿童105例占24.7%。 由于se对脑部的损害和躯体并发症的影响，se的病死率为5%-12%。约12%患者直接死于se，生存的患者中48%出现精神发育迟滞，37%有神经功能缺损，其中9%神经功能缺损直接来源于se。 1病因与诱因 se发生之前，常有不同类型的癫痫史，我院428例se中，即往有癫痫史者335例（78.3%），无癫痫史，首次 发 作 即 呈 持 续 状 态 者 9 3 例（21.7

3、%）。 barry（1993）报告的217例se，其中有明确癫痫史88例（40.6%），无癫痫史发作史117例（54%），有诱发发作史12例（5.5%）。 在癫痫发作史中可有某些诱发因素，在我院428例se中，能查出诱发因素者307例，主要为抗癫痫药停服，减量或突然换药共168例（54.7%），其次为发热、感染76例（24.8%），精神心理因素21例（6.8%），过度疲劳16例（5.2%），其余为妊娠、饮酒、异菸肼中毒等。 国内三组se 370例资料中，有明确诱因者150例，其中抗癫痫药停用或减量46例（30.7%），感染38例（25.3%），精神因素22例（14.7%），过度劳累10例（6.

4、7%），孕产7例（4.7%），饮酒1例（0.7%），其他16例（10.7%）。 在我院428例se中，原发性癫痫162例（37.85%），症状例266例（62.15%），在症状性癫痫中，以颅内感染（各种脑炎、脑膜炎及其后遗症）为最多见共121例（45.5%），颅脑外伤（包括产伤）43例（46.2%），中枢神经系统萎缩变性疾病41例（15.4%），脑血管病38例（14.3%），颅内占位性病变10例（3.8%），中毒及代谢性疾病7例（2.6%），结节性硬化2例（0.75%）、多发性硬化2例（0.75%），心脑综合征2例（0.75%）。在我国se的病因以颅内感染是一个主要的因素，根据东北地区的资料，

5、其中脑囊虫病占较多，张秉枢等报告的154例se，其中症状性73例有18例为脑囊虫病占24.7%，此与东北、华北地区囊虫病发病率较高有关。 婴幼儿癫痫，有时由高热惊厥引起，6个月以下婴儿，se主要是由脑器质性病变和代谢紊乱引起。 在国外一组217例se，其中135例（62.3%）为急性症状性se，其病因包括代谢紊乱44例，急性中风30例，缺氧20例，中枢神经系统感染15例，戒酒14例，发热7例，颅脑外伤5例。2病理、生理生化改变 2.1 病理改变：全身性强直阵挛发作se超过60分钟，则实验动物的海马、扁桃体、小脑、丘脑、中脑及大脑皮质均见持久性的细胞损害。从se病人的尸解发现海马有ca1和 ca

6、3区锥体细胞最易受损害，其病理特点为神经元坏死。与边缘系统有联系的脑组织如杏仁核、梨状区皮质、丘脑中线背核、小脑purkinje细胞群及皮质节细胞层均有受累。se的脑部损害主要见于大发作se，其它类型的se缺乏病理资料或未发现病理改变。但从动物实验发现非惊厥性发作、部分性发作及边缘系统发作se均可引起脑部病理损害。 2.2 生理化改变：（1）反复的ep发作使细胞外离子分布改变，胞外k+增加，ca2+减少，使神经元的兴奋性发生改变，有助于神经元的反复自动去极化。突触外环境改变有助于se的扩布和维持。（2）se致兴奋性递质改变，其中乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸是兴奋性递质中改变较明显。（3）gaba

7、在se中减少，gaba除可控制致痫灶同步外，黑质区gaba干扰全身惊厥和非惊厥发作扩散的募集作用。 2.3 se导致神经元损害的机制：动物实验证实边缘系统se导致神经元损伤与谷氨酸和门冬氨酸大量释放有关。现已发现特异性nmda受体拮抗剂2-氨基-5-膦戊酸（ap5）和2-氨基-7膦庚酸（ap7），均可保护脑细胞免受se诱发损伤。mk-801可对抗红藻氨酸和毛果芸碱诱发的se。现认为se促发突触前释放大量活化谷氨酸和nmda，两者作用于突触后nmda受体，导致受体依赖ca2+通道开放，胞外ca2+进入胞内及胞浆内质网ca2+释放，使胞浆内ca2+浓度大大提高。后者激活ca2+依赖酶如蛋白酶、磷脂

8、酶等，导致神经元坏死。 2.4 se对脑血流量改变：初期cbf为适应发作时代谢增加需要而增加。se开始脑血管自身调节功能障碍。cbf增加是通过全身动脉压升高使脑灌注压提高而实现的。后期cbf减少，系由于重度乳酸中毒使外周血管对儿茶酚胺反应降低，儿茶酚胺耗竭及外周血管儿茶胺脱敏从而致全身动脉压下降继而cbf减少。 2.5 se时脑代谢改变：se时脑内糖和氧代谢大大增加为细胞膜离子泵提供atp，以维持膜电位的极化状态，保证神经元反复去极化。此时由于脑部能量代谢以无氧酵解为主，故提供atp少，而反复去极化耗竭了大量atp，当atp中等量减少时会导致神经元坏死。3se时躯体合并症 se除合并缺氧（全身

9、性强直阵挛发作se）、co2潴留导致呼吸性酸中毒、乳酸中毒、糖代谢紊乱、血管调节紊、心律失常、高热外、部分病人还全并急性肺水肿和因骨骼肌强直收缩致肌纤维坏死，大量肌红蛋白沉积肾小管引起肾小管坏死和高钾血症，部分年青病人合并高排出性心功能衰竭，老年人常合并吸入性肺炎。全身性强直阵挛发作se可并发全身炎症反应综合征（sirs），sirs失控性发展导致多器官功能障碍综合征（mods）发生。4临床表现 任何一种癫痫均可产生该类型的se，我院收治428例se中，主要以全身强直一阵挛性se最多见共356例（83.2%），部分躯体运动性se 68例（15.8%），复杂部分性se4例（0.93%）。此处仅主要

10、介绍全身强直一阵挛性se的临床表现。 表现为全身强直一阵挛性发作连续反复出现，间歇期意识也不恢复，由于连续反复发作，症状渐加重，发作时间延长，间隔缩短，昏迷加深。出现严重植物神经症状，如高热、心动过速或心律紊乱、呼吸加快或呼吸不规则；继高血压后出现低血压，终至休克循环衰竭；腺体分泌增加，唾液增多，气管支气管分泌物阻塞，以致上呼吸道梗阻，发生紫绀。此外，常有瞳孔散大，对光反射消失，出现病理反射。 患者意识障碍程度常与全身强直一阵挛性发作所致脑缺氧、脑水肿有关。多次反复发作，则成严重脑缺氧和脑水肿，而脑缺氧和脑水肿使之更易产生全身强直一阵挛性发作，形成病理性循环。若不及时制止，则可因全身强直一阵挛

11、性发作se 的严重脑水肿而死亡，有时则引起患者持久昏迷，以及后遗痴呆或去皮质状态。 全身强直一阵挛性发作se预后严重。国外报告在儿童与成人大发作se死亡率为512%，国内报告的三组全身强直一阵挛性发作se310例，死亡66例（21.3%），我院428例死亡18例（4.2%）。 在国内三组全身强直一阵挛性发作死亡的66例的死因：肺部感染25例，脑水肿17例，呼吸循环衰竭14例，心源性休克5例，尿毒症4例，原发疾病1例。 我院18例死亡，直接死于se引起脑缺氧、脑水肿而致中枢性衰竭9例，死于严重原变疾病4例，肺部感染3例，心衰1例，多脏器衰竭1例。 在死亡的18例中，有癫痫史8例，即往无癫痫史首次

12、发病即为se者10例，此10例均为症状性癫痫，以脑部感染为多见。 在我院428例se中，即往无癫痫史，首次发作即呈se者93例（21.7%），其中以症状性癫痫为多，有的发作不易控制，这些病例因脑部活跃疾病或全身严重疾病引起，故遇有首次发病即产生se病例，应积极查明原发病，以换救患者生命。5急诊处理 se若不及时控制，轻则造成脑不可逆损害，重则危及患者生命。强直一阵挛性se平均持续时间在10小时常留有神经系统后遗症，平均持续时间达13小时的病人可致死。因此，对se需作为急症处理，采取强有力的治疗措施，使惊厥停止和控制并发症。治疗愈早、愈易控制，在发作后12小时内及时控制发作，则预后较好。5.1

13、治疗原则治疗原则 （1）选用强有力，见效快，作用时间长，能保持有效的血浓度，对呼吸循环的抑制作用最小，不影响病人的觉醒，足量的抗惊厥药及时控制发作。 （2）维持生命功能，预防和控制并发症如对脑水肿、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高热等处理。 （3）由于多数控制se药物均有呼吸抑制作用，故在用药前需保持气道通畅，必要时行气管插管，低流量供氧；并迅速建立两条静脉通道；监测血药浓度，血糖、肝肾功能、电解质和血气分析；做好心电和脑电监护。 （4）在紧急处理se的同时，应注意积极寻找引起se的原因，特别是症状性癫痫患者，及时找出病因，针对病因治疗，是控制和防止se的根本措施，否则由于无法控制se

14、或原发疾病的恶化，以致于造成病人迅速死亡的结局。 （5）在se中止后，应给予有效的抗惊厥药的维持剂量，进行长期抗癫痫治疗。5.2 控制控制se的常用药物的常用药物 （1） 安定（地西泮） 是治疗各型se的首选药物。优点是作用快，13分钟内即可生效，有时注射后数分钟就能止痉，成人平均使用1020mg，静脉注射，速度每分钟不超过2mg。儿童按0.20.5mg/kg计算，最大剂量婴儿不超过25mg，儿童不超过510mg。 因安定能很快并广泛地分布于各器官和组织，3060分钟后其血清浓度可降低50%以上，因此停药后1020分钟可复发，为维持疗效可采用：安定10mg，每隔1015分钟重复静注，可13次。

15、安定60100mg加入5%葡萄糖液，以每小时40ml速度缓慢静滴，使血浓度维持在0.72.81mol/l（0.20.8g/ml）。苯巴比妥钠0.10.2g，即刻肌注。苯妥英钠静注。 应用安定应注意：本药肌注吸收不恒定，故不宜肌注。有呼吸抑制作用，特别与苯巴比妥钠或水合氯醛联用时。快速静注有降压作用。能促进呼吸道分泌物增多。 因此应用安定时一定应密切观察呼吸、心率、血压、注意翻身和吸痰等。 （2） 苯妥英钠 本药脂溶性很强，为慢、长效抗惊厥药。静脉注射后15分钟后左右血浆达高峰浓度，半衷期平均为24小时，故推荐安定和苯妥英钠结合的治疗方案。由于苯妥英钠70%95%与蛋白结合，约只有10%游离苯妥

16、英钠具有抗惊厥作用，所以开始使用大剂量（810mg/kg），有人主张开始给突击量（1420mg/kg），使之较快达到有效血浓度。用生理盐水或注射水稀释成5%溶液，作缓慢静脉滴注，每分钟不超过1ml（50mg）。 由于苯妥英钠的毒副反应与静滴速度有关，静滴太快可使血压下降，呼吸减慢，心率变慢，甚至心跳停止，激动不安等，故静滴时应观察血压和心率，最好作心电图监护。苯妥英钠优点是对强直阵一挛性se较好，且不影响意识。 （3） 巴比妥类 苯巴比妥 即刻作用差，肌注2030分钟起作用，其最高血浓度出现于112小时不等，因此常在安定控制后作为长效抗惊厥药物使用。用其钠盐510mg/kg/次，肌注。每隔46

17、小时一次，24小时总量应少于35mg/kg，或0.20.4g用生理盐水稀释后，以每分钟30mg的速度静注，一般静注后30分钟后脑内达药物最高浓度，且维持时间较长，大剂量苯巴比妥可治疗小儿顽固的se，即每次520mg/kg，静注，3060分钟一次，日最大剂量为30120mg/kg（平均60mg/kg），其血浓度为70344mg/l（平均114mg/l）。se控制后，以每日10mg/kg维持数日后逐渐停药。本药对脑缺氧、脑水肿有保护作用，但肝肾功能不全者慎用，大剂量多次注射也可干扰病人的觉醒。 异戊巴比妥钠（阿米妥钠）为快效巴比妥类药物，成人剂量0.250.5g或5mg/kg（儿童14岁0.1g/

18、次，5岁以上0.2g/次 ）用注射用水稀释成5%溶液，缓慢静注，每分钟不超过1ml（50mg）直至发作停止，未注完药物可肌注，以维持较长时间。注射过快有引起呼吸抑制的作用。本药作用快，对控制顽固性癫痫状态有一定效果。 硫喷妥钠 对顽固性se可用全身麻醉来控制，用低剂量硫喷妥钠静注疗效较好。开始用100250mg静注，间隔25分钟再注射50mg，直至癫痫发作停止，注射速度按动脉压来调整。然后再以2500mg加500ml生理盐水静滴，速度为0.51ml/分，维持不发作达12小时，随后12小时逐渐减量到停止。 此类药物最大缺点为注射速度过快有引起呼吸抑制或停止危险，因此注射过程中呼吸，如有呼吸抑制应

19、减慢或停止注射。 （4）副醛 抗惊厥作用较强、较安全，缺点为有刺激性和奇臭。 成人5ml，儿童0.12ml/kg深部肌注，必要时可用5ml缓慢静注，以每分钟不超过1ml为宜。5分钟内可达有效血浓度。也可用橄榄油或花生油稀释数倍后灌肠，可按0.30.4ml/kg/次，最大剂量8ml。 （5）水合氯醛 可作为抗se辅助药，成人每次用10%水合氯醛1020ml，儿童每次50ml/kg，加等量生理盐水保留灌肠。 （6）利多卡因 利多卡因无呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺气肿或安定静注无效的se病人。利多卡因100mg稀释于10%葡萄糖液20ml在2分钟内静注，如控制后又复发可重复同样剂量，然后根据病情给

20、予利多卡因（每小时3.5mg/kg）静滴。本药对心脏窦房结房室传导及心室收缩能力有抑制作用，故有心脏传导阻滞或心动过缓者慎用或禁用。 （7）氯硝安定 为较好的广谱抗se的药物，一般用量14mg，缓慢静注。大多病例均可在数分钟内获得良好效果。用药后1020分钟达最高血浓度为18.440.5g/l（有效浓度为18g/l ）。本药在应用后可有肌无力，嗜唾，对呼吸心脏抑制作用比安定强。 （8）氯羟去甲安定（劳拉西泮） 成人45mg/次，儿童0.050.1mg/kg，以每分钟2mg静注，如15分钟后无效，可用同剂量反复2次，再无效时可换其他药物。此药抗惊厥用用比安定强5倍，很少发生呼吸抑制和低血压，常有

21、轻微短暂的副作用如镇静、精神错乱、震颤、幻觉、运动失调、呕吐等。（9）咪达唑仑 为苯二氮卓类药，剂量0.10.3mg/kg/次，缓慢静注,然后0.050.4mg/kg/hr维持，起作用时间短,可维持静脉滴注。 （10）氯甲噻唑 对难控制的se对较好的疗效。本药半衰期为46分钟，最好连续静滴，成人剂量以0.8%溶液每小时滴入0.50.7g，在数小时内可控制发作，常需维持数日才能避免复发。胃管给经也有效，成人0.5g/次，可3小时1次。本药剂量太大可发生呼吸抑制、低血压、心律紊乱等。 （11）丙戊酸类 有报道丙戊酸钠可控制难治性se，开始用丙戊酸钠（德巴金）15mg/kg直接静推，30分钟以后以1mg/kg