AE性认知功能损害VCI与卒中的进展PPT课件

1、现场互动重视不重视答：重视的举绿牌，不重视的举红牌第1页/共49页美国-加拿大VCI标准Stroke. 2006;37:2220-2241.美国国立神经病与卒中研究院(NINDS)加拿大卒中网络(CSN)2006年联合发布血管性认知损害(VCI)的统一标准为VCI的规范化防治迈出了第一步！第2页/共49页中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.血管性认知功能损害的专家共识2007年12月正式发布！第3页/共49页共识告诉我们什么？ 血管性认知功能损害（VCI）具有重要的预防意义，因为引起VCI的各种血管性危险因素是可以预防和治疗的 卒中是重要的血管性危险因素之一 重视血管性

2、危险因素及脑血管疾病对认知的影响，纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.第4页/共49页目 录 卒中后认知功能损害的国际动态 卒中后认知功能损害的流行病学 卒中后认知功能损害的病理机制 认知功能损害对卒中患者的危害 关注卒中患者认知损害的防治第5页/共49页“世界卒中日”宣言5. 临床下（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪 和人格。因此，我们要： 识别血管性认知损害（VCI）和AD 管理卒中、VCI和AD的相同危险因素 如吸烟、高血压、高胆固醇、体力活动减少、肥胖和糖尿病等第六届世界卒中联合大会 南非开普敦 2006

3、.10卒中是一个可预防和治疗的疾病识别、治疗和预防血管性认知损害中国卒中杂志. 2006;1(11):757.第6页/共49页乔治布什1990年签署“脑的十年(Decade of Brain)”法案“人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。”认知功能损害是对人性的损害不仅仅是偏瘫或死亡第7页/共49页Stroke. 2004;35:2340-2345.Stoke证据痴呆抑郁焦虑00.10.20.30.40.50.60.7平均生活质量评分 P0.05 P0.05 P0.05有 无有 无有 无第8页/共49页同等甚至更加重要卒中后认知功能康复与躯体功

4、能康复第9页/共49页目 录 卒中后认知功能损害的国际动态 卒中后认知功能损害的流行病学 卒中后认知功能损害的病理机制 认知功能损害对卒中患者的危害 关注卒中患者认知损害的防治第10页/共49页0%20%40%60%80%100%卒中前卒中前卒中后一月卒中后一月卒中后卒中后6个月个月卒中后卒中后12个月个月痴呆痴呆VCI无认知功无认知功能障碍能障碍卒中后认知功能损害发生率明显增高人数百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the fi

5、rst year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-15674 Died18 Lost5 Died5 Lost9.7%59.0%31.2%卒中后一年仍有69.8%的患者存在认知障碍第11页/共49页2007年意大利社区老年研究 目的：调查卒中对痴呆及非痴呆的认知损害（CIND）的影响 人群：以人群为基础的社区老年研究，7930例61岁以上的老年人 结果：卒中增加痴呆和CIND的风险，并加速CIND向痴呆发展Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24:

6、 266-273.第12页/共49页卒中史与痴呆发生率之间的关系有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（%）Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.卒中使痴呆的发生提早了10年有卒中史-痴呆无卒中史-痴呆第13页/共49页卒中导致认知功能损害的风险显著增高痴呆的相对危险度(RR):有卒中史 vs 无卒中史 所有老年人 75岁的老年人 95% CI (3.1-4.4) (4.7-8.6)Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.第14页/共49页加拿大健康和老龄研究(CSHA) 目的：调查老年人中

7、血管性认知功能损害的发病率 人群：前瞻性队列研究，10,253例随机选择的社区居民和住院患者 结果：非痴呆的血管性认知功能损害是老年人最常见的VCI类型Neurology. 2000; 54(2): 447-448.第15页/共49页大多数VCI患者均有卒中史76%血管性痴呆和57%CIND患者有卒中史76%有卒中史57%有卒中史血管性痴呆CIND无卒中史有卒中史Neurology. 2000; 54(2): 447-448.CIND: 非痴呆的认知功能损害第16页/共49页哥伦比亚大学医院纵向随访研究 观察对象： 卒中组：334例卒中后3个月内未发生痴呆的患者 对照组：241例无卒中的患者

8、长期随访：中位随访21.9个月，9年后仍在观察该队列的患者情况 每年评估：每年使用神经、神经心理学和功能的评估方法Stroke. 2002; 33(9): 2254-2262.第17页/共49页卒中患者长期随访的痴呆发病率0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9对照组对照组卒中组卒中组Stroke. 2002; 33(9): 2254-2262.病例/100人年1.378.49卒中组痴呆的年发病率是对照组的6倍第18页/共49页以下各种卒中类型以下各种卒中类型均会导致均会导致VCI吗？吗？隐匿性脑梗死？腔隙性脑梗死？短暂性脑缺血发作？卒中首发或再发？第19页/共49页隐匿性

9、（无症状）脑梗死 以人群为基础的大规模队列研究，1077名60岁以上的老年人参与研究 隐匿性脑梗死的患者发生认知障碍和痴呆的风险至少增加2倍 隐匿性脑梗死的发生率是症状性脑梗死的5倍Stroke. 2004;35:742-746.Stroke. 2002;33:21-25. Stroke鹿特丹扫描研究第20页/共49页来自鹿特丹扫描研究的启示 隐匿性脑梗死与VCI关系密切 隐匿性脑梗死人群广泛，容易忽视，更需引起临床医生的关注第21页/共49页腔隙性脑梗死1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817 痴呆 (OR 20.7, 9

10、5% CI 1.5-288.0)JAMANun研究第22页/共49页短暂性脑缺血发作(TIA)44%的TIA患者弥散加权成像(DWI)在早期可显示梗死灶Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80 中国全科医学. 2001: 4(3): 185-186Neurology国内研究TIA患者智能障碍的发生率为23%TIA患者记忆障碍的发生率为54%第23页/共49页首发与再发卒中均是VCI的独立危险因素Stroke. 2006; 37: 2479-2483 2年后CIND2年后痴呆CIND: 非痴呆的认知功能损害第24页/共49页宣言既是结论5. 临床下（无症状）卒中是临

11、床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪 和人格。因此，我们要： 识别血管性认知损害（VCI）和AD 管理卒中、VCI和AD的相同危险因素 如吸烟、高血压、高胆固醇、体力活动减少、肥胖和糖尿病等第六届世界卒中联合大会 南非开普敦 2006.10卒中是一个可预防和治疗的疾病识别、治疗和预防血管性认知损害中国卒中杂志. 2006;1(11):757.第25页/共49页目 录 卒中后认知功能损害的国际动态 卒中后认知功能损害的流行病学 卒中后认知功能损害的病理机制 认知功能损害对卒中患者的危害 关注卒中患者认知损害的防治第26页/共49页Stroke: 卒中与VCI - 多重机制盲人摸象？Stroke.

12、 2007; 38: 1396-1403 第27页/共49页Blood vessels in human brain. A plastic emulsion was injected into brain vessels and brain tissue was dissolved. Zlokovic & Apuzzo: Neurosurgery 43(4):877-878, 1998. 脑血管与神经元营养供应第28页/共49页幕上大血管闭塞时丢失的神经结构 丢失的神经元丢失的突触丢失的有髓纤维加速老化每次卒中12亿8.3兆7140公里每小时1.2亿8300亿714公里每分钟190万140亿1

13、2公里每秒钟3.2万2.3亿200米36年3.6年3.1周8.7小时Chin J Stroke. 2006;1(10)第29页/共49页白质疏松 (Leukoaraiosis)123Fazekas评分第30页/共49页腔隙性梗死和白质疏松第31页/共49页MCA易损斑块（狭窄）致脑梗死第32页/共49页栓塞性急性期脑梗死第33页/共49页卒中引起VCI的可能机制卒中缺血缺氧兴奋性神经毒作用氧自由基损伤细胞凋亡脑组织损伤坏死、软化慢性缺血致白质损伤功能组织丢失和损伤认知障碍轴突运输受损信息传递损害卒中患者认知功能的下降与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切第34页/共49页目 录 卒中后认知功

14、能损害的国际动态 卒中后认知功能损害的流行病学 卒中后认知功能损害的病理机制 认知功能损害对卒中患者的危害 关注卒中患者认知损害的防治第35页/共49页增加卒中患者的死亡危险 卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍 卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9认知功能障碍认知功能障碍痴呆痴呆1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.死亡相对危险度2.88.595% CI: 1.4-5

15、.595% CI: 3.4-20.9第36页/共49页增加卒中患者的痴呆转化率认知功能损害使患者的痴呆转化率增加5-15倍0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%对照人群对照人群认知功能障碍认知功能障碍1-2%10-15%痴呆转化率Acta Psychiatr Scand. 2002; 106: 403第37页/共49页增加卒中患者的病残率日常活动能力受损J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 103-107CIND: 非痴呆的认知功能损害60%039%购 物家 务48%驾 驶52%卒中患者比例(%)卒中后患者如果发生CIND，自理能力显著下

16、降（P0.001）第38页/共49页目 录 关注卒中后患者的认知功能 卒中后认知功能损害的流行病学 卒中后认知功能损害的病理机制 认知功能损害对卒中患者的危害 关注卒中患者认知损害的防治第39页/共49页From Treatment to CareTreatmentNIHSSCareQuality of LifePSDVCINIHSS：国立卫生研究院卒中评分PSD：卒中后痴呆VCI：血管性认知功能障碍第40页/共49页现场互动容易困难答：容易的举绿牌，困难的举红牌第41页/共49页VaD/VCI的诊断率低 诊断标准敏感性和特异性低敏感性敏感性特异性特异性ADDTCADDTC0.630.630.

17、640.64NINDSNINDS0.580.580.800.80HISHIS0.430.430.880.88ADDTC：加利福尼亚Alzheimer 病诊断和治疗中心的VaD诊断标准 NINDS-AIREN：美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会VaD诊断标准 HIS： Hachinski Ischemic Score对于VaD的诊断标准（Sensitivity and specificity of newly proposed clinical criteria for possible vascular dementia. Neurology. 1997 Sep;49(3):

18、690-4 ）第42页/共49页以上标准在临床应用中的挑战危险人群广泛如何平衡？临床筛选复杂临床可操作性 诊断敏感性 标准统一性第43页/共49页重视每个卒中患者的认知功能大多数卒中患者会发生认知功能损害，应将VCI的防治工作提前到卒中发生时、甚至卒中发生前，以最大程度地降低认知损害发生的危险操作简便可行减少临床诊断负担使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益应将VCI的防治纳入卒中的二级预防以卒中作为防治VCI的切入点第44页/共49页VCI的防治措施 多学科干预 长期干预 重在预防 改善认知功能 治疗精神行为症状 强化教育第45页/共49页控制危险因素人口学因素年龄、性别、家族史等遗传学因素载脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉样肽前体及Notch3基因等可干预因