右心室梗死临床要点

1、祈福医院祈福医院 心内科心内科 杨奇杨奇 主任医师主任医师l1、发生率：约点心梗总数、发生率：约点心梗总数10-15%，易，易漏诊。漏诊。l2、死亡率：、死亡率：25-30%, 无并发症的左室梗塞死亡率仅无并发症的左室梗塞死亡率仅6%, 右室梗塞发生率不低，死亡率很高。右室梗塞发生率不低，死亡率很高。l1、右冠脉、右冠脉“源远流长源远流长”，“力不从心力不从心”，自上而下有窦房结动脉、园锥动脉、右自上而下有窦房结动脉、园锥动脉、右室支、锐缘支、后降支、房室结动脉等。室支、锐缘支、后降支、房室结动脉等。l2、近端（包括开口）闭塞，除右室梗死、近端（包括开口）闭塞，除右室梗死外，尚累及左心室下壁、

2、后壁，以及窦外，尚累及左心室下壁、后壁，以及窦房结、房室结。房结、房室结。l3、远端（后降支）闭塞，主要造成左室、远端（后降支）闭塞，主要造成左室下壁梗死。下壁梗死。l1、右室壁肌层较薄（仅为左室壁、右室壁肌层较薄（仅为左室壁1/2，约约5mm厚）。代偿能力差，而室间隔是厚）。代偿能力差，而室间隔是左心室功能的一部份，一旦右室梗死，左心室功能的一部份，一旦右室梗死，极易发生心功能不全。极易发生心功能不全。l2、窦房结和房室结受损，易产生缓慢性、窦房结和房室结受损，易产生缓慢性心律失常，严重者发生心律失常，严重者发生房室传导阻滞。房室传导阻滞。l3、迷走神经张力增高，可产生和加重缓、迷走神经张力

3、增高，可产生和加重缓慢性心律失常。慢性心律失常。l1、胸痛胸痛：持续：持续30分钟以上，用硝酸甘油含化分钟以上，用硝酸甘油含化无效。无效。l2、心电图心电图：v4r导联导联st段抬高段抬高1mm, 是右室是右室梗死特征性改变，发生早，有确诊意义（梗死特征性改变，发生早，有确诊意义（18导导联心电图）。联心电图）。l3、心肌酶及心肌酶及/或肌钙蛋白或肌钙蛋白：升高，但发生较慢，：升高，但发生较慢，病后病后4-6小时开始升高。小时开始升高。l注意：注意：部分病人无痛性心梗，有的患者胸痛部部分病人无痛性心梗，有的患者胸痛部位不典型，可位于上腹部，背部、颈部，左肩位不典型，可位于上腹部，背部、颈部，左

4、肩部等。部等。l1、低血压：常见、低血压：常见,严重者产生心源性休克严重者产生心源性休克（sp80mmhg）。）。l2、缓慢性心律失常：窦性心动过缓、结、缓慢性心律失常：窦性心动过缓、结性心律、房室传导阻滞。性心律、房室传导阻滞。l3、右心衰：早期出现颈静脉怒张，两肺、右心衰：早期出现颈静脉怒张，两肺清晰，血压下降，不能以心率评价心衰清晰，血压下降，不能以心率评价心衰,因为患者常有心动过缓。因为患者常有心动过缓。l1、增加血容量，维持右室前负荷：、增加血容量，维持右室前负荷：1-2升生理盐水升生理盐水 快速静脉输注。快速静脉输注。l2、维持房室收缩协调性和心室收缩同步性：抗心律、维持房室收缩协

5、调性和心室收缩同步性：抗心律失常，心脏起搏。失常，心脏起搏。l3、合理使用正性肌力药：首选多巴酚丁胺、合理使用正性肌力药：首选多巴酚丁胺（5g/kg/分左右）。分左右）。l4、减轻右室后负荷：首选硝普钠（、减轻右室后负荷：首选硝普钠（5-7.5g/kg/分，分，以收缩压不低于以收缩压不低于90mmhg为度）；而硝酸甘油、利为度）；而硝酸甘油、利尿剂、可减少回心血量，必须慎用。尿剂、可减少回心血量，必须慎用。l5、冠脉再灌注：溶栓、介入、起搏、冠脉搭桥术。、冠脉再灌注：溶栓、介入、起搏、冠脉搭桥术。l1、起病急，无冠心病史，未接受任何治、起病急，无冠心病史，未接受任何治疗，首次发病即为疗，首次发

6、病即为心梗心梗。l2、多项危险因素：高血压、高血脂、重、多项危险因素：高血压、高血脂、重度吸烟（度吸烟（2包包/日，日，30年），肥胖，年），肥胖，a型性型性格，酒精中毒性脑病、肝病（半斤格，酒精中毒性脑病、肝病（半斤/日，日，有酒必醉）。有酒必醉）。l3、冠造证实：右冠开口及近端闭塞，侧、冠造证实：右冠开口及近端闭塞，侧支循环不良。支循环不良。4、治疗：、治疗：溶栓（尿激酶溶栓（尿激酶150万万u）无效。）无效。 补救性补救性pci（右冠（右冠ptca+支架），仅有支架），仅有 短暂疗效，心原性休克时间长。短暂疗效，心原性休克时间长。 严重缓慢性心律失常（严重缓慢性心律失常（度房室阻滞），度

7、房室阻滞）， 对阿托品和异丙肾上腺素反应差，对阿托品和异丙肾上腺素反应差， 后来完全无效，冬眠心肌范围较大。后来完全无效，冬眠心肌范围较大。 发生心跳骤停，阿斯综合征，紧急心脏临发生心跳骤停，阿斯综合征，紧急心脏临 时起搏，逐渐发生疗效。时起搏，逐渐发生疗效。 严重烟、酒急性戒断症候群，被迫使用深严重烟、酒急性戒断症候群，被迫使用深 度镇静疗法。增加抢救难度。度镇静疗法。增加抢救难度。l1、下壁和右室梗塞属心梗高危患者。、下壁和右室梗塞属心梗高危患者。l2、溶栓疗效差，及时作补救性、溶栓疗效差，及时作补救性pci。l3、度房室传导阻滞，心脏起搏应较早（度房室传导阻滞，心脏起搏应较早（i类类适应症）。适应症）。iabp在休克期及时运用。在休克期及时运用。l4、特殊病人需镇静疗法，避免使用心肌抑制、特殊病人需镇静疗法，避免使用心肌抑制药，以咪唑安定加小剂量芬太尼较好。药，以咪唑安定加小剂量芬太尼较好。l5、本例心功和正常窦性心律的完全恢复，证、本例心功和正常窦性心律的完全恢复，证明心梗周围确有明心梗周围确有“冬眠心肌冬眠心肌”存在，对起搏反存在，对起搏反应较好，对药物反应则较差。应较好，对药物反应则较差。冬眠心肌l冬眠心肌(hibernating myocardium): 指在梗死心肌外区, 一定范围内的严重缺血心肌,l虽未坏死, 但即