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文档简介

剧 目 许可证编号 电视剧制作许可证(乙种)申 请 表机构名称 填表日期 国家广播电视总局传媒机构管理司制二一九年一月机构名称统一社会信用代码法定代表人国 籍传 真手 机办公电话联系人职 务联系地址联系电话邮 编剧 目名 称题材类别长 度集 分钟电视剧主创人员情况姓 名国籍(地区)就职机构编剧导演摄像主要演员制片主任制片人监制资金情况万元自有资金资金使用预算制片人：(签章)融资资金其他来源剧情梗概电视剧题材规划立项审批情况 年第 批已批准立项境外主创人员审批情况(批准文号)合作机构情况机构名称经济性质负责人姓 名职 务办公电话手 机合作方式联合制作( ) 合资制作( ) 委托承制( )投资比例版权情况审 批 情 况县级以上广播电视行政部门(主管主办机构)初核意见 负责人(签字) 管理部门(盖章) 年 月 日审批机关审核意见 负责人(签字) 管理部门(盖章) 年 月 日发证日期有效期限 年 月至 年 月领证人姓名工作单位联系电话备 注填 表注意事项1人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有，请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明，如系向外单位租(借)用必须有提供方与制作单位的协议书。2本表所列空格如填写不下，可另加附页。

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