多重耐药菌医院感染管理制度-江苏肿瘤医院

1、工作、从而提高了医院感染管理内涵质量。江苏省肿瘤医院医院感染管理简报2016年第1期感控为大家感 控 罪 大 家江苏省肿瘤医院感染管理委员会医院感染管理科二零一六年四月目录1 一季度医院感染管理质量督查情况分析22、一季度高危科室及消毒液感控监测情况汇总4二、医院感染监测资料1目标性监测(1 ) 一季度ICU医院感染目标性监测资料及分析ICU导管相关性血流感染目标性监测结果分析 5ICU导尿管相关性泌尿系感染目标性监测结果分析 6ICU呼吸机相关性感染目标性监测结果分析 7(2) 一季度手术部位目标性监测资料及分析一季度食道手术切口目标性监测情况 8一季度I类手术切口目标性监测情况 82、一季

2、度送检微生物培养药敏监测情况反馈93、一季度多重耐药菌目标性监测反馈 114、一季度细菌耐药监测预警公示125、一季度各病区病原微生物送检标本汇总表13三、业务培训1、多重耐药菌医院感染管理制度142、江苏省肿瘤医院感染管理质量督查表(部分) 16一季度医院感染管理质量督查情况分析、工作亮点:1 各部门按多重耐药菌预防与控制制度加强了对多重耐药菌感染患者的防控工 作，未发生多重耐药菌聚集性事件。2、全面落实重点科室、重点部位、重点环节、重点人群的医院感染预防和控制二、存在问题：（一）消毒隔离制度执行：1、共性问题：（1）护士肌注时手卫生依从性差。（2） 一次性无菌物品使用后没有及时入医废袋。（

3、3）手术室、配置中心洁净层流出风口和回风口有灰尘。2、个性问题：（1 ）麻醉师无菌观念不强，将抽好的药液没有放置治疗盘内。（2 ）消毒供应 中心检查打包间有可见毛絮等。（二）手卫生规范执行：（1 ）考核医务人员“手卫生六步法”，部分人员未完全掌握。（2）部分医 务人员洗手依从性差（三）医疗废物管理：（D 处置室锐器盒盛装太满（3/4未密闭）。（2）生活垃圾混入医疗废物桶内。（四）知识提问：提问医护人员多重耐药菌理论知识部分医护人员回答不全面。三原因分析：1 部分医务人员不重视手卫生规范以及医院感染管理相关理论知识的学习。2、部分工作人员将使用后的一次性无菌物品未及时放入医废袋内。3、锐器盒较贵

4、，部分医护人员处置锐器盒时有节省想法。4、麻醉师无菌观念不强。5、消毒供应中心员工对保洁工作重要性意识不强。6、层流洁净区域管理方面，缺乏与外包公司沟通。四、改进措施：1 院科二级要加强手卫生工作的规范落实，各单元加强手卫生的宣传和自查， 医院感染管理科不定期明察暗访，保证手卫生依从性和正确率达标。2、要提高部分工作人员正确处置的医疗废物相关知识，将使用后的一次性无菌 物品及时放入医废袋内，减少污染环境的几率。3、锐器盒盛满2/3或3/4时要及时更换，以防发生锐器伤。4、麻醉师加强无菌观念方面的培训。5、消毒供应中心员工对保洁工作要提高意识、注重细节管理。6、层流洁净区域管理方面多与外包公司沟

5、通并加强督查。高危科室及消毒液感控监测情况汇总（2016年一季度）项目第一季度结果使用中消毒液49均合格物体表面32均合格手卫生30均合格消毒后物口口2均合格消毒内镜管腔2均合格火菌内镜管腔6均合格洁净室空气3 （单元）均合格其它高危科室空气4 （单元）均合格一、ICU导管相关性血流感染目标性监测感染率分析一季度共监测留置中心静脉病人339人，其中男性占236人，女性占103 人，平均年龄61.3岁，中位年龄62岁，总带管时间4588天，平均带管时间13.3 天，发现导管相关性血流感染病例0例，血管导管相关血流感染发病率为 0%( 0/4588 )。二、ICU导管相关性血流感染目标性监测病种分

6、布：食管及贲门部肿瘤患者180例，男127例，女53例，平均年龄61.1岁,中 位年龄63岁，总带管时间2519天，平均带管时间14天。肺部肿瘤患者147例，男102例，女45例，平均年龄61.9岁，中位年龄 63岁，总带管时间1914天，平均带管时间13天。纵膈及其他肿瘤患12例，男7例，女5例，平均年龄63.5岁，中位年龄 64.5岁，总带管时间155天，平均带管时间13天。附图：-2016年第一季度导管相关性血流感染目标性监测病种分布三、ICU导管相关性血流感染目标性监测结果分析：本季度血管导管相关血流感染发病率为零。分析其原因ICU医护人员对 ICU导管相关性血流感染的防控措施到位。南

7、通肿瘤医院本季度监测结果同样 为零，监测结果是符合肿瘤专科医院入住ICU时间小于24小时，平均带管时间短，感染几率相对小的特点。一、ICU导尿管相关性泌尿系统感染目标性监测感染率情况：一季度共监测导尿管置管患者341人，其中男性占237人，女性占104人， 平均年龄61.6岁，中位年龄63岁，总带管日1080天，平均带管日3.2天，无 尿路感染病例，置留导尿管相关泌尿系感染发病率为零（0/1080 ）。二、ICU导尿管相关性泌尿系感染目标性监测病种分布：食道恶性肿瘤患者180例，男127例，女53例，平均年龄61.1岁，中位 年龄63岁，总带管日1047天，平均带管日3.1天。肺部肿瘤患者14

8、8例，男102例，女46例，平均年龄62岁，中位年龄63 岁，总带管日490天，平均带管日3.3天。纵膈及其他肿瘤患者13例，男8例，女5例，平均年龄62.4岁，中位年龄 63岁，总带管日33天，平均带管日2.5天。附图：2016年第季度导尿管相关性尿路感染目标性监孤|病种分-三、ICU导尿管相关性泌尿系感染目标性监测感染率分析：本季度导尿管相关性泌尿系感染发病率为零。分析其原因本调查结果说 明ICU医护人员对ICU导尿管相关性泌尿系统感染的防控措施到位。南通肿 瘤医院本季度监测结果同样为零，监测结果是符合肿瘤专科医院 入住ICU时间 小于24小时，平均带管时间短，感染几率相对小的特点。一、I

9、CU呼吸机相关性肺炎目标性监测感染率情况一季度共监测呼吸机辅助通气病人 341人，其中男性占237人，女性 占104人，平均年龄61.5岁，中位年龄63岁，总带管时间2813小时，平均带 管时间8.3小时，无呼吸机相关性肺炎发生病例，呼吸机相关肺炎感染发病率为 零。二、ICU呼吸机相关性肺炎目标性监测病种分布情况食管及贲门部肿瘤患者180例，男127例，女53例，平均年龄61.1岁，中 位年龄63岁，总带管时间1368小时，平均带管时间8.3小时。肺部肿瘤患者148例，男102例，女46例，平均年龄61.9岁，中位年龄 63岁，总带管时间1349.5小时，平均带管时间9.1小时。纵膈及其他肿瘤

10、患者13例，男8例，女5例，平均年龄62.4岁，中位年 龄63岁，总带管时间95.5小时，平均带管时间7.3小时。附图： 286年第1季度呼吸机相关性月市炎目标性.监测病种.分.三、ICU呼吸机相关性肺炎目标性监测结果分析一季度ICU呼吸机相关肺炎感染发病率为零。分析其原因ICU医护人员 对呼吸机相关肺炎感染的防控措施到位：南通肿瘤医院本季度监测结果同样为 零，监测结果是符合肿瘤专科医院入住ICU时间小于24小时平均带管时间短， 感染几率相对小的特点。一季度食道手术切口目标性监测情况一季度共监测食道手术切口病例179例，切口感染病例8例，男7例，女1例。 一、千床日感染率一季度食道手术患者千床

11、日感染率为1.99%。( 8/4011 )。二、手术部位感染率：手术部位感染率为4.47%( 8/179 )，其中器官腔隙感染专率为3.35% ( 6/179 )，表浅切口感染专率为1.12% (2/179 )，深部切口感染专率为0% ( 0/179 )。三、不同危险指数手术部位感染率：危险指数为0的手术部位感染率为6.12% ( 6/98)，危险指数为1的手术部 位感染率为2.5% (2/80)。感控措施：与相关医师沟通，并督促落实重点部位感染预防与控制SOP及措施。I类手术切口目标性监测情况一、甲状腺手术切口监测情况：一季度共监测到甲状腺手术患者99例；男25例， 女74例；平均年龄46岁

12、。监测结果：无切口感染病例。二、其他I类手术切口感染监测情况：一季度共监测到其它I类手术患者51例；男26例，女25例；平均年龄52岁。 监测结果：无切口感染病例。一季度临床送检微生物培养药敏监测情况反馈（2016 年）2016年第一季度全院临床共送检746份标本，阳性标本186份，阳性检出率为24.9%。检出多重耐药菌标本共35份，占标本总数的4.69%。结果见表1。表1： 2016年第一季度临床送检及检出结果情况月份共送检标本数致病菌阳性标本数阳性标本 检出率多重耐药标本数占总数2456526.53145.71， ， 2026130.20115.452996020.07103.34一季度7

13、4618624.93354.69本季度检出医院感染病原微生物分布情况显示如下：革兰氏阴性菌占48.84%,真菌占27.90%,革兰氏阳性菌占23.26%。病原微生物耐药谱分布如下：大肠埃希菌：总耐药23/45，51.1%。对氨芾西林、替卡西林钠克拉维酸钾、头抱 口坐林、庆大霉素、复方新诺明100%寸药，对哌拉西林、氨平西林舒巴坦、左氧氟沙 星66.7%耐药，对头抱口关辛、头抱毗月亏、头抱西丁、氨曲南100%寸药；克雷伯氏菌属：总耐药50/125，40%对头抱哌酮100%耐药，对氨节西林87.5% 耐药，对替卡西林钠克拉维酸钾75%耐药，对哌拉西林、头抱口坐林、头抱口关辛、头抱 吐月亏、复方新诺

14、明62.5%耐药，对左氧氟沙星、庆大霉素37.5%耐药，对氨节西林/舒 巴坦28.6%耐药，对头抱他口定、庆大霉素25%耐药；沙雷氏菌属：总耐药6/16,37.5%。对氨节西林、哌拉西林、头抱口坐林、头抱口关辛、头抱西丁、氨曲南100%耐药；肠杆菌属：总耐药，15/41,36.6%。对氨芾西林、头抱嗖林、氨曲南、庆大霉素、红霉素100%寸药，对头抱西丁 66.7%耐药，对哌拉西林、替卡西林钠克拉维酸钾、头抱口关辛、氨平西林/舒巴坦、头抱他定33.3%耐药；不动杆菌属：总耐药 5/15,33.3%。对氨节西林、头抱口坐林、头抱口关辛、头抱西丁、氨曲南100%寸药；金黄色葡萄球菌：总耐药24/89

15、，27%对青霉素100%寸药，对红霉素71.4%耐药，对克林霉素,57.1 %耐药，对环丙沙星、对四环素28.6%耐药，对氧氟沙星20%耐药，对左氧氟沙星16.7%耐药，对阿米卡星、复方磺胺甲 恶嗖14.3%耐药； 铜绿假单胞菌：总耐药11/68 ,16.2%。对替卡西林钠克拉维酸钾80%耐药，对复方新诺明75%耐药，对头抱口比的33.3%耐药，对美罗培南25%寸药，对头抱哌酮、氨 曲南20%耐药。60.00%50.00%40.00%耐药 30.00% 率20.00%10.00%2016年第一季度检出1病原体耐约率51.10(%40.00%37 50%XU 033.3 0%c-7 CCQ/%U

16、.UU%X菌+属+属+属埃希氏菌 氏菌 杆菌大肠埃克雷伯氏沙雷氏沪菌1菌菌；5球r胞口3葡阀己色相一f表2： 2016年第一季度检出病原体耐药率一季度多重耐药菌目标性监测反馈项目情况：一季度,全院共收治患者12395名，实际占用总床日数136460天，多重耐 药菌医院感染患者18例，金黄色葡萄球菌千日感染率为0.13%o(18/136460),例次千日感染率为0.13%(18/136460),期间无相关病例 传播现象。感控措施：医院感染管理科承担了多重耐药菌医院感染目标性监测，并进行感控措 施的宣教。临床落实相关感控措施。项目依据：贯彻执行卫生部2011年01月17日卫办政发2011 5号的精

17、神。项目开始 时间：项目于2011全年度，并于2011年第四季度开始在全院范围内开展多重耐药菌目标性监测的临床签字干预预试验。并将于2012年01月01日开始在全院范围内开展多重耐药菌目标性监测的临床签字干预。铜录假单数次例染感1色曹餐场亚种 炎/白 古雷炎克 肺炎打菌估菌雷落大曲克g匍产酸缓慢球菌_1菌8B菌种一季度多重耐药菌医院感染目标性监测菌种分布菌种例次数金黄色葡萄球菌4肺炎克雷伯菌肺炎亚种3大肠杆菌3产酸克雷伯菌3缓慢葡萄球菌3阴沟肠杆菌1铜绿假单胞菌1总计182016年第一季度多重耐药菌医院感染目标性监测菌种分布江苏省肿瘤医院细菌耐药预警公示为加强细菌耐药监测工作，按江苏省肿瘤医院

18、细菌耐药监测及预警制 度要求，现 通报2016年第一季度我院细菌耐药预警抗菌药物品种。1、一季度对主要目标细菌耐药率在30涯40%勺抗菌药物品种如下：药物主要目标细菌耐约率预警要求左氧氟沙星、庆大霉素克雷伯氏菌属37.5%予以通报，建议临床 选药时注意。哌拉西林、替卡西林钠克拉维酸钾、头抱肤辛、氨 卞西林/舒巴坦、头抱他7E肠杆菌属33.3%头抱一一铜绿假单胞菌33.3%2、一季度对主要目标细菌耐药率超过50%且未超过75%勺抗菌药物如下: 表2：药物主要目标细菌耐约率预警要求哌拉西林、氨卞西林舒巴坦、左氧氟沙星大肠埃希菌66.7%建议临床参照约敏 试验结果选药。哌拉西林、头抱嘤林、头抱肤辛、

19、头抱毗的、复方新 诺明克雷伯氏菌属62.5%替卡西林钠克拉维酸钾75%头抱西肠杆菌66.7%红霉素金黄色葡萄球菌71.4%克林霉素66.7%复方新诺明铜绿假单胞菌75%3、一季度对主要目标细菌耐药率超过75%勺抗菌药物如下: 表3：药物r十西ft片如j玲耐约率预警要求氨卞西林、替卡西林钠克拉维酸钾、头抱唾 林、庆大霉素、复方新诺明、头抱吠辛、头 抱毗的、头抱西、氨曲南大肠埃希菌100%建议临时暂停临 床使用，根据 追踪细菌耐药结果再决定是 否恢复临床应用头抱哌酮克雷伯杆菌属100%氨卞西林87.5%氨卞西林、哌拉西林、头胞嘤林、头抱吠辛 头抱西、氨曲南沙雷氏菌属100%氨卞西林、头抱嘤林、氨曲

20、南、庆大霉素、 红霉素肠杆菌属100%氨卞西林、头抱嘤林、头抱吠辛、头抱西丁、 氨曲南不动杆菌属100%青霉素:金黄色匍萄球菌属100%替卡i西林钠克拉维酸钾铜绿假单胞菌80%一季度各病区病原微生物送检标本汇总表科室血液导管痰液咽拭 子脑 脊 液尿液胸水腹水脓液粪便穿刺液分泌物合计ICU178105224106216621901076211641081121091517110336111111311222113242112811416711251153142021232037720412320542851922061123205171248207231620802092114210431192

21、11515851342129231414718631152212716512183517181106090合计1468272286111441733746注：临床送检标本合格率100%多重耐药菌医院感染管理制度根据卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（卫办医发2008 130号）精神，就防控多重耐 药菌【耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌（MRSA耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRS）耐万古 霉素肠球菌（VRE,产超广谱B -内酰胺酶（ESBLS细菌】在医院内传播做好多部门 联合协作，定期由医院感染管理科牵头召开联席会。制度如下： 一、微生物实验室1 .微生物实验室对临床送检标本进行细菌培养

22、、鉴定、药敏，及时诊断；一旦明确多 重耐药菌感染，立即通知临床科室及医院感染管理科；2 .发现某科室在短时间内出现3例及以上同种同源感染病例时，立即报告检验科科主任、医院感染管理科、医教科，并及时通知临床科主任；3 .指导临床科室规范采集微生物培养标本。4 .微生物实验室对临床送检标本培养结果进行统计分析，并定期（每季度）为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告；二、药剂科1 .药剂科认真执行临床合理应用抗菌药物制度；2 .认真执行抗菌药物临床预警机制；3 .临床药师应根据药敏结果指导临床医师合理使用抗菌药物。三、临床科室（医教科）2.1.临床科室应加强送检，并追踪检验结果；对多重耐药菌感染

23、患者，根据药敏结果合理使用抗菌药物；3 .明确多重耐药菌感染病例时，及时下达隔离医嘱，采取相应的隔离措施；4 .短时间内出现3例及以上同种同源感染病例时，立即报告医教科、医院感染管理科、并及时通知临床大科主任。四、医院信息科1 .医院信息科能够保证各部门之间信息系统畅通，支持相关信息快捷获得；2 .根据抗生素分级管理制度信息化管理流程，做好抗菌药物使用权限信息化管理。 五、医院感染管理科1 .医院感染管理科专职人员努力通过多渠道获得相关信息；2 .每天查询微生物室对临床送检培养标本的结果，及时发现耐药菌感染病例；3 .对临床科室做好相关性消毒隔离指导工作；4 .做好目标性患者消毒隔离措施落实监

24、督工作，发现问题及时反馈；5 .相关感控工作明确责任（做好“多重耐药菌临床通知单”的床位医师和护士长签名）。 六、各部门都应认真执行以上制度。序号标准内容分值扣分标准得分扣分原因1有医院感染管理制度并落实。5无制度扣2分，落实不到位扣3分2布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分限制区、半限 制区、非限制区标志明确，有实际屏障，严格分区管理。10布局不合理扣3分其他一项不符合要求扣2分3进入手术室人员均应严格遵循操作规范，换鞋、更衣、戴帽子 口罩，出手术室换外出衣服、鞋。5一项不符合要求扣2分4接送病人要用对接车，用后消毒，特殊感染专车专用。5一项不符合要求扣2分5手术器械使用后直接置于密闭

25、的容器中，由供应室集中处理。 严格执行手卫生规范的要求。10一项不符合要求扣2分6麻醉用具应定期清洁、消毒，导管及面罩一人一用一消毒；严 格遵守一次性医疗用品的管理规定。10一项不符合要求扣2分7无菌柜整洁，无菌物品放置规范、有序，标志清楚，无过期。5一项不符合要求扣2分有过期物品扣5分8严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日，不 同区域拖把、抹布专室专用，标志明确，用后集中消毒、清洗 晾干。5一项不符合要求扣2分9普通手术室做好空气消毒并记录。层流手术室按层流感染管理 规范执行。层流手术间回风口每周清洁一次，初 效过滤网每半 月清洁一次，初、中、高效过滤网按要求更换。5一项不符合

26、要求扣2分10严格控制进入手术室内人员数量。2未严格控制扣2分11手术病人术前应做HBV HCV、HIV等有关指标检测并有 标记； 隔离病人手术通知单应注明感染情况，手术应单独房间或最后 进行；标本按隔离要求处理，术毕严格终末消毒；工作人员职 业防护符合要求。10抽查手术病人一例不符合 要求扣2分12接台手术时，层流自净时间30分钟，应有记录。3不符合要求不得分13快速压力锅每锅物理监测、每包化学监测、每周生物监测。5一项不符合要求扣2分14每月做好各项监测工作，监测资料齐全，有分析有记录并有相 应质量持续改进措施。5一项不符合要求扣2分15医疗废物管理符合规范要求。6一项不符合要求扣2分16

27、医院感染管理台帐规范、及时、齐全。4一项不符合要求扣2分17医务员工医院感染管理知识知晓情况及配 合度。5一项不符合要求扣2分合计得分100备注：95分及格，低于95分每分扣科室奖金100元检查者:序号标准内容分值扣分标准得分扣分原因1有医院感染管理制度并落实。认真履行科室感染管理小组职 责，及时上报医院感染病例。5无制度扣2分，落实不到位扣3分，漏报一例扣2分2布局合理，设流动水洗手设施，监护区每床使用面积不少于 15m，层流间按规范要求管理，执行空气洁净技术维护与 保养制度。10布局不合理扣3分其他一项不符合要求扣2分3感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，诊疗活动应采取相应的隔

28、离措施，控制交叉感染。隔离病人有相应隔离标识。10措施落实不到位一项扣5分4工作人员管理执行省ICU工作人员感染管理SOR。10一人不符合要求扣2分5医护人员的临床操作应严格遵循无菌操作规范和标准预防， 认真执行手卫生规范。10一项不符合要求扣2分一人次操作不规范扣5分6无菌柜清洁，无菌物品摆放有序，标识清楚，无过期物品， 符合感染管理规范。5一项不符合要求扣2分有过期物品不得分7注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院 感染监测。重点部位感染控制措施落实到位（呼吸机相关性肺炎、血管相关性感染、导尿管相关性尿 路感染、手术部位感染等）。10消毒不规范扣5分措施落实不到位一项扣2分8

29、加强抗菌药物的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐 药性的监测。5用药不规范一例次扣2分无病原 学检杳一例次扣2分9认真做好各项监测，结果合格，资料齐全。5不符合要求及监测各扣2分10尽量减少不必要的访客探视，探视管理执行省医院感染管理SOP要求。10一人次不符合要求扣2分措施不到位一项扣2分11做好保洁工作，每周四彻底清洁消毒一次，物体表面无尘， 允许地面消毒每日一次。5一项不符合要求扣2分12医疗废物管理符合规范要求6一项不符合要求扣2分13医院感染管理台帐规范、及时、齐全。4一项不符合要求扣2分14医务员工医院感染管理知识知晓情况及配合度。5一项不符合要求扣2分合计得分。100备注：95分及格，低于95分每分扣科室奖金100元检查者:被检查科室签字：检查时间年一月_日被检查科室签字：检查时间年_月_日序号标准内存分值扣分标准得:分扣分