单病种付费课题

1、单病种付费管理方案探索背景：单病种付费是一种医保付费方式或叫模式， 是指通过统一的疾病 诊断分类， 科学地制定出每种疾病的定额补偿标准， 在医保机构按照 标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用， 使得医疗资源利用标 准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量， 疾病复杂程 度和服务强度成正比。 该模式的特点： 医疗机构的医疗收入与疾病种 类和诊治疾病的多少有关， 与疾病所产生的实际成本无关， 尽管这种 付费标准接近合情、合理、 合法的医疗成本消耗，避免了医疗滥用服 务项目，重复项目，分解项目，防止小病大治， 又不致医疗质量受损， 但这种模式忽略了疾病的特殊性， 在个案的操作上饱受争议。

2、 目前新 一轮的医改在全国各地精彩纷呈，单就我省而言就有“子长模式、俞 阳模式、神木现象”等，围绕付费方式讨论就有更多，项目付费，单 病种付费，服务包付费，总额预付等等，在提高医疗质量上，由“临 床路径管理、优质护理服务等” ，其目的都是在保证医疗质量的前提 下，控制过快增长的医疗费用。 我们所说的单病种付费模式就是在这 种形式下由区（县）农村合作医疗经办中心统一要求，强制推行至医 疗机构的一种付费方式。中航工业西安医院作为一所二级综合医院， 地处城乡交汇处， 相 当一部分病员来自农合病人， 2011 年农合病人住院数占到总住院人 数的五分之一， 今年有望突破四分之一。 而新农合的基本方针是典

3、型 的低水平，广覆盖的惠民政策， 因为征集基数低， 被广大农民所认可； 但又因为总征集数有限， 费用控制往往是各区县经办中心最为重要的 工作。几乎所有的制度都与费用控制有关， 医疗机构不得不围绕费用 控制而采取不同措施， 虽然这些措施并不能完全保障患者医疗过程中 的安全，但不这样做，正常的经营就会受到影响。中航西安医院本着 面向航空职工， 服务区域百姓的原则， 加之医院本身缺少投资补偿渠 道，主要靠医疗发展完成积淀，故而这部分客源虽然利薄，但对于我 们却很重要， 何况在前期为申请成为农合定点医院， 我们也付出了相 当的代价，为此对于农合经办中心的单病种付费要求， 我们积极应对， 从政策的宣贯，

4、 制度的建立与落实， 出现异常现象的应对等等多方面 制定了相应政策，现将我们的做法汇报如下： 二、具体做法西安市农合办， 各区农合经办中心对各医疗机构的考核有许多指标 如平均住院费用，日均费用；药占比，自费部分费用，单病种定额及 所占比率；检查、治疗、用药、收费合理性等等，违规将被处予数倍 或数十倍的罚款。曾几何时，我们不止一次地成为制度制约的对象， 使本来较小的利润空间压缩的所剩无几， 甚至在局部成为负数。 为了 扭转这种现象，适应行政卫生机构的管理政策，我们几经调研，上下 多次征询意见，最终提出我们的办法 ;首先，我们在医院管理层学习政策，统一认识，明确控制费用增 长是今后所有医保政策的常

5、态方针。 坚决地按农合经办机构政策规范 运营，着眼长远，消除短视，适应农合诊疗政策，取信政府，才能使 我们医院的影响更广，口碑更好，我们的发展步伐才更稳健。第二加强政策宣传 医保办利用院周会、简报，科主任、护 士长、记费员专题培训会宣讲政策、掌握政策、贯彻政策，再通过业 务查房进行相应知识考核、患者满意度调查，督查政策的落实。目的 想在全院的干部， 职工中营造了解掌握农合政策， 关注医保政策发展 的氛围，从而合理应对政策，以达到经营过程中的双赢。避免不必要 的损失，尽可能的让政府、患者都比较满意，为以后占得政策的先机 创造条件。第三根据我院就诊住院人群的特点， 参考其他医疗机构的做 法，分别对

6、内科 16 种、儿科 8种、普外科 24种、妇产科 12种、骨 科 8 种疾病实施限价，并将这种限价具体到操作层面，如：内科的腔 隙性脑梗塞限额2500元，其中检验110元，CT210元，心电图15元, 治疗费 1195元，药房 970元；外科急性阑尾炎限额 2300，其中手术 费560，麻醉费 580，检验 110，病理 20，心电图 15，胸透 45，超声 60，治疗费 630，药费 330元等，当然根据情况个别项目有所调整。 超额部分科室承担，临床科室负责主导协调，医保负责具体督办。这 样从制度层面将农合的大多数疾病花费控制在一定的范围， 为全院日 平均住院费用达标奠定了基础， 也为个别

7、大病、 危重病人费用预留出 空间，即保证了费用运行的安全性，也不致在技术水平提高，危急重 症抢救上顾虑重重。第四，每月对各科执行情况进行督察，反馈，综合我们自己检 查情况和各经办中心结算情况，肯定规范，纠正违规。同时汇同医务 科，质控科，药事管理等职能部门检查落实核心制度，从医疗的各个流程上保证合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费的贯彻。使得 合理费用控制象医疗质量控制一样成为全员、全过程的“工程” 。 二 收到的效果1. 全员意识得到强化。随着医改的深入，我们所有的客源将都是 医保患者，付费的完成必将由第三方实现，单病种定额控制； 总费用控制；预额包干等相关政策肯定会逐步得到推广。所以 医

8、院的全体员工都必须有这种费用合理控制的意识。 首先是管 理层，其次是具体的操作层即临床医生和护士。通过该方法的 实施，费用控制的意识得到了明显提高，尤其是基层的科主任 医生，因为违规的代价将和自身的切身利益挂钩。在实施近一 年的时间我们先后通报违规科室和个人 XX 人次，处罚 XX 人 次，收到了一定的预期效果。2. 考核指标渐趋合理 次均住院费用是农合经办中心考核医疗 机构的重要指标之一。 2011 年全院平均费用在西安市和未央区 处于中上水平，但在 2012 年由于各方面原因，该指标增长较 快，上半年尤其是 3、4 月份，一跃成为住院次均费用增长过 快的单位之一，受到西安市农合办监督科的两

9、次约谈，要求我 院尽快拿出可行政策，抑制增长势头，使得全年增长不高于 5%。我们从 5 月份推广单病种定额分配办法， 从第三季度资料 反馈来看，这种势头有所回头， 其它几项指标如单病种控制率， 药占比均有明显改善。3. 收入结构优化 国家医改总的趋势是逐渐取消药品加成，让 利于老百姓。而我们职工医院在收入结构中，药品利润收入是 我们利润中的重要部分，增加劳务成分，尽可能合理扩大设备 利用率，减少药占比将是我们的必由之路。在单病种定额管理 中，我们通过刻意限制总额也相对固定药品花费，以期遏制不 合理的，蓄意拔高的药品消费，既优化了我们的收入结构，还 对医德医风建设起到了良性促进作用。4. 为临床

10、路径的实施铺垫基础。 2012 年西安市医改重要举措就是 全面推广临床路径疾病管理办法， 一则能充分保证实施路径管 理疾病的医疗质量。二则有效进行费用把控。 而单病种定额 管理正是从另外一个层面告诉你该做哪些检查，该用哪些药 品，该实施怎样的治疗，两者异曲同工。很好地贯彻单病种定 额管理制度，就很容易实施病种临床路径，只是后者的内涵更 宽泛，流程更合理，更符合临床整体需要。而单病种定额管理 更偏重于费用控制就是了。三 我们的问题1. 中航工业西安医院营业收入绝大多数依靠医疗收入，虽为公 立，但绝对按政府指导价收费且还要将利润的一部分回馈给航 空职工，没有政府及其他渠道拨款，加之我们技术力量有限

11、， 只能靠低端廉价的劳动去赢得劳务，高附加值的技术不多。医 保费用控制政策的推进尤其是单病种定额管理使得我们付出 比别人更多的劳动且更加辛苦；必须有病员量的支撑，否则盈 利是很困难的。而要赢得患者的认同，各层面的满意服务，舒 适的就医环境，合理收费标准，都将影响我们的经营，一方面 成本在扩大，一方面收费受限制，如何平衡这个支撑点，需要 更多新思维，新方法。2. 基于经营的压力，我们在贯彻费用控制政策的力度还比较保 守，不想因为制度的扎实贯彻去挫伤员工、 科室的经营积极性， 这个矛盾将会使人们对该项制度的执行产生动摇。但医保的大 趋势是肯定的，这势必要对我们的经营机制产生影响，所以单 病种定额控制还只是局限在局部，没有全面铺开，影响力也很 有限。面对飞速发展的医改刑事，不管从理念、行为还是推进 速度上，我们一定要有所改变，否则将会更被动。3. 某些专科的突出，也给平均费用的控制带来一定难度。我们医 院地理位置好，创伤科病人多，加之樊院长骨科影响力，使得 近两年来我们的复杂骨科手术，脑外伤手术明显增多，而这些 疾病的费用都将难以控制，尽管有大病制度，但二级医院的准 入制度是的个别情况难以操作，要解决这些问题最根本在于医 院规模发展，扩大业务范围。4. 医疗管理与费用控制管理有机结合尚需进一步探寻。 近几年医 患关系