压疮(伤口)专科护理单

1、专科护理单：专科护理单： 压疮（伤口）压疮（伤口） 护理单护理单广州医学院荔湾医院广州医学院荔湾医院伤口护理小组伤口护理小组压疮（伤口）专科护理单：压疮（伤口）专科护理单：广州医学院荔湾医院广州医学院荔湾医院病历书病历书写规范写规范临临床床经经验验压疮（伤口）专科护理单护理目标：压疮（伤口）专科护理单护理目标：疾病因素：疾病因素：感觉或运动障碍、感觉或运动障碍、潮湿、营养不良、潮湿、营养不良、心功能不全、心功能不全、休克、休克、 高龄、高龄、消瘦、水肿等消瘦、水肿等生活自理能力不足生活自理能力不足缺乏自我护理概念缺乏自我护理概念评估时机：评估时机：压疮风险护理单压疮风险护理单急性患者：急性患者

2、：入院时进行评估入院时进行评估此后每此后每48小时评估一次小时评估一次病情变化随时评估病情变化随时评估长期护理患者：长期护理患者：入院时进行评估入院时进行评估第一个四周内每周评估第一个四周内每周评估一次之后每月评估一次一次之后每月评估一次病情变化随时评估病情变化随时评估患者有压疮时评估患者有压疮时评估压疮护理单压疮护理单书写说明：书写说明：n护理措施如未有涵盖者请在空白档护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明加以说明n特殊记录特殊记录可记录在护理记录中可记录在护理记录中n记录时间应具体到记录时间应具体到分钟分钟n责任护士记录后责任护士记录后签全名签全名压疮风险护理单书写说明：压疮风险护理单书写

3、说明： 请在适当档目画请在适当档目画“”评估结果说明：评估结果说明： Norton量表评分量表评分 中度危险（中度危险（10-14分）分） 高度危险（高度危险（ 8 -10分）分） 极度危险（极度危险（ 8分以下）分以下） Norton量表评分说明：量表评分说明：身体状况身体状况良好良好身体状况稳定，看起来很健康，营养状身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好态很好好好一般身体状况稳定，看起来很健康一般身体状况稳定，看起来很健康差差身体状况不稳定，看起来还算健康身体状况不稳定，看起来还算健康非常差非常差 身体状况很危险，看起来真的生病了身体状况很危险，看起来真的生病了营营 养：养：Norton

4、量表评分说明：量表评分说明：精神状况精神状况灵敏灵敏对人、事、地点向感非常清楚，对周围事对人、事、地点向感非常清楚，对周围事物敏感物敏感冷淡冷淡对人、事、地点认知只有对人、事、地点认知只有2-3项清楚。反项清楚。反应迟钝、被动应迟钝、被动混乱混乱语言反应接近消失，不理解别人语言，无语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，偶有法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失活动缺失昏迷昏迷意识丧失，无自主运动，对周围事物及声意识丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激无反应光刺激无反应Norton量表评

5、分说明：量表评分说明：活动能力活动能力可自由活动可自由活动户外和室内行走自如户外和室内行走自如步行步行/需要需要帮助帮助行走短距离需要帮助行走短距离需要帮助轮椅轮椅行走严重受限或无法站立，不能承受行走严重受限或无法站立，不能承受身体重量或必须依赖轮椅身体重量或必须依赖轮椅卧床卧床限制卧床，限制卧床，不能下床不能下床Norton量表评分说明：量表评分说明：移动能力移动能力不受限不受限不需要协助就能完成较大的和经常的体位不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变改变轻微受限轻微受限 能经常独立地做微小的四肢或身体移动能经常独立地做微小的四肢或身体移动非常受限非常受限 做微小的身体或肢体位置做微小的身

6、体或肢体位置 的改变，但不能的改变，但不能经常或独立作明显的移动经常或独立作明显的移动完全受限完全受限 如果没有协助的话，身体或四肢不作任何如果没有协助的话，身体或四肢不作任何甚至微小的位置改变甚至微小的位置改变Norton量表评分说明：量表评分说明：失禁失禁没有没有指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿管者管者偶尔失禁偶尔失禁 在过去在过去24小时之内有小时之内有1-2次大小便失禁之次大小便失禁之后使用尿套可留置尿管者后使用尿套可留置尿管者经常失禁经常失禁 在过去在过去24小时之内有小时之内有3-6次小便失禁或腹次小便失禁或腹泻情况泻情况大小便大小便均失禁均

7、失禁无法控制大小便，且在均失禁无法控制大小便，且在均失禁24小时之内小时之内有有7-10次失禁发生次失禁发生压疮风险护理单使用：压疮风险护理单使用：责任护士填写责任护士填写Norton压疮风险护压疮风险护理单，定期对病人进行评估理单，定期对病人进行评估高危压疮病人评估流程高危压疮病人评估流程高危压疮病人入院高危压疮病人入院评分低于评分低于14分做好防压疮护理措施分做好防压疮护理措施报告上级护士核查报告上级护士核查报告护士长报告护士长报告伤口小组分管人员报告伤口小组分管人员压疮压疮风险风险护理单护理单示范示范压疮护理单使用：压疮护理单使用：压疮部位：压疮部位：直接在人体图中注明，用文字简要描述直

8、接在人体图中注明，用文字简要描述压疮部位：压疮部位： 直接在人体图中注明，并用文字简要描述直接在人体图中注明，并用文字简要描述1 1右半脸右半脸1414右大腿右大腿2727左手背左手背4040右足跟右足跟2 2左半脸左半脸1515右小腿右小腿2828右上臂后部右上臂后部4141左趾上部左趾上部3 3前颈前颈1616右踝（内右踝（内/ /外）外）2929右前臂后部右前臂后部4242左足背前部左足背前部4 4右胸右胸1717左大腿前部左大腿前部3030右手背右手背4343左足背后部左足背后部5 5左胸左胸1818左小腿前部左小腿前部3131左背下部左背下部4444右趾下部右趾下部6 6右上臂前部右

9、上臂前部1919左踝（内左踝（内/ /外）外）3232右背下部右背下部4545右足底前部右足底前部7 7右前臂前部右前臂前部2020左枕部左枕部3333左臀部左臀部4646右足底后部右足底后部8 8右手掌右手掌2121右枕部右枕部3434左大腿后部左大腿后部4747右趾上部右趾上部9 9左上臂前部左上臂前部2222后颈后颈3535左小腿后部左小腿后部4848右足背前部右足背前部1010左前臂前部左前臂前部2323左背上部左背上部3636左足跟左足跟4949右足背后部右足背后部1111左手掌左手掌2424右背上部右背上部3737右臀部右臀部5050左趾下部左趾下部1212上腹部上腹部2525左上

10、臂后部左上臂后部3838右大腿后部右大腿后部5151左足底前部左足底前部1313下腹部下腹部2626左前臂后部左前臂后部3939右小腿后部右小腿后部5252左足底后部左足底后部相关知识：相关知识：压疮的分期压疮的分期期期皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不会变白的红斑印），或借皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不会变白的红斑印），或借护理措施加以矫正护理措施加以矫正期期部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，也呈现为一个完整的或开放色的创伤部位，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水泡破裂的充血性水泡期

11、期失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见以看得见期期失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露不可不可分期分期阶段阶段失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖。只有失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期期：期：血流受阻，皮肤依然完整血流受阻，皮肤依然完整出现出现指压后放松不会变白指压后放松不会变白的红印的红印期：期：累及真皮层但未穿透累及真皮层但未穿透可

12、有水泡，水泡破后可出现浅坑，可有水泡，水泡破后可出现浅坑，有痛感有痛感期：期：表皮及真皮完全受损表皮及真皮完全受损涉及皮下组织，出现较深的凹洞涉及皮下组织，出现较深的凹洞伤口基部伤口基部无痛感无痛感期：期：损伤深至皮下组织，筋膜，肌肉，损伤深至皮下组织，筋膜，肌肉，甚至到达骨头甚至到达骨头不可分期阶段：不可分期阶段：失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期仰卧仰卧位时压力显示：位时压力显示：脚后跟骶尾骨肩背部或枕部45 mmHg60

13、 mmHg 30 mmHg30 mmHg脚踝肩 / 肩胛 侧卧侧卧位位时压力显示：时压力显示：30mmHg30mmHg30mmHg60mmHg mmHg30mmHg臀部骨头压疮的测量：压疮的测量：测量工具测量工具1. 直尺直尺测长宽测长宽2. 无菌棉签、探针无菌棉签、探针测深度、潜行测深度、潜行3. 消毒过的透明消毒过的透明X光片、测量格纸光片、测量格纸测形状、测形状、面积面积压疮的大小：压疮的大小： 身体的纵轴为长，测量最长和最宽，长身体的纵轴为长，测量最长和最宽，长宽宽深单位统一用厘米（深单位统一用厘米（cm)表示。表示。伤口的潜行深度：伤口的潜行深度： 用时钟的顺时针方向描述，用几点钟表

14、示，用时钟的顺时针方向描述，用几点钟表示，头部为头部为12点，脚部为点，脚部为6点点操作流程操作流程 清洗伤口清洗伤口把一根无菌长棉签（或探针）垂直放入把一根无菌长棉签（或探针）垂直放入伤口最深处伤口最深处在棉签（或探针）上表示出与皮肤表面在棉签（或探针）上表示出与皮肤表面齐平的那一点，棉签（或探针）顶头到齐平的那一点，棉签（或探针）顶头到标示处的长度就是伤口的深度标示处的长度就是伤口的深度右臀右臀36点间有一点间有一2cm潜行潜行压疮表面积的测量压疮表面积的测量清洗伤口清洗伤口将消毒过的透明将消毒过的透明X光片光片（或测量格纸）覆盖（或测量格纸）覆盖在伤口表面在伤口表面用油性笔沿伤口边缘，用

15、油性笔沿伤口边缘，在在X光片（或测量格纸）光片（或测量格纸）上画出伤口形状上画出伤口形状压疮容量的测量压疮容量的测量清洗伤口清洗伤口用透明薄膜把伤口粘紧用透明薄膜把伤口粘紧用注射器将生理盐水注用注射器将生理盐水注入伤口腔入伤口腔吸出生理盐水，记录吸出生理盐水，记录书写说明：书写说明：黄色、黑色、红色、粉红色黄色、黑色、红色、粉红色用用“%”表示占伤口总创面比例，仅仅使用表示占伤口总创面比例，仅仅使用25%、75%、100%来记录显示来记录显示压疮基底的颜色压疮基底的颜色如如:黄色腐肉黄色腐肉占伤口占伤口50% 红色红色占伤口占伤口50%黑期：黑期：局部血供不足局部血供不足组织坏死组织坏死伴有结

16、痂伴有结痂呈棕色、灰色、黑色呈棕色、灰色、黑色表面干燥表面干燥黄期：炎性渗出阶段炎性渗出阶段存在黄色腐肉和存在黄色腐肉和坏死的细菌坏死的细菌黄色或白色黄色或白色组织呈纤维状无活性组织呈纤维状无活性红期：肉芽组织增生阶段肉芽组织增生阶段呈暗红，浅红，深红呈暗红，浅红，深红或牛肉红或牛肉红主要特点同肉芽组织主要特点同肉芽组织粉期： 上皮化阶段上皮化阶段书写说明：书写说明：渗出液的量渗出液的量干躁干躁没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍湿润湿润可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍潮湿潮湿可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍可见少量渗液，第

17、一层敷料有大量浸渍浸透浸透第一层敷料潮湿及穿透至外敷料第一层敷料潮湿及穿透至外敷料漏出漏出全层敷料已浸透及渗液溢出全层敷料已浸透及渗液溢出疼痛评估：疼痛评估：脸谱示意图评分法脸谱示意图评分法书写说明：书写说明：书写说明：书写说明：n压疮细菌培养：菌种、抗菌谱、院外、本院压疮细菌培养：菌种、抗菌谱、院外、本院n湿敷、外层敷料、特殊处理要注明湿敷、外层敷料、特殊处理要注明具体名称具体名称n负压治疗注明负压治疗注明负压的方式和压力负压的方式和压力n期以上的创面清创应由期以上的创面清创应由责任护士（伤口）或责任护士（伤口）或医师处理医师处理n护理措施如未有涵盖者请在空白档护理措施如未有涵盖者请在空白档

18、加以说明加以说明；n特殊记录特殊记录可记录在护理记录中可记录在护理记录中n记录时间应具体到记录时间应具体到分钟分钟n责任护士记录后责任护士记录后签全名签全名相关知识：压疮渗出液的颜色压疮渗出液的颜色黄色、褐色：黄色、褐色：伤口有腐肉，伤口有腐肉，物质由肠道或物质由肠道或泌尿道漏管流出泌尿道漏管流出绿色：绿色：绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染脓性：脓性：白血细胞及细菌白血细胞及细菌混浊、黏稠：混浊、黏稠：炎症或感染炎症或感染粉红色或红色：粉红色或红色：红细胞或微丝红细胞或微丝血管损伤血管损伤清澈：清澈：肉芽组织肉芽组织渗出液渗出液压疮（伤口）护理单：压疮（伤口）护理单：有压疮病人有压疮病人责任护士检查评估病人责任护士检查评估病人填写压疮伤口护理单填写压疮伤口护理单审核者签名审核者签名压疮病人评估流程压疮病人评估流程压疮压疮（伤口）（伤口）护理单护理单示范示范压疮