瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择

1、瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择瘢痕子宫定义和成因 定义：指子宫有过手术，有切口瘢痕 ，即子宫有大的瘢痕 。 成因：1.剖宫产,95%以上2.子宫肌瘤剔除3.子宫穿孔4.子宫畸形矫治手术 近年来各种原因导致剖宫产率逐年上升，又由于我国近几年计划生育政策的改变，剖宫产后再次妊娠的人数增多，瘢痕子宫容易发生破裂造成严重后果，选择何种时机和分娩方式才最恰当，是患者和产科医生共同面临的棘手问题。分娩时机的选择 分娩间隔时间分娩间隔时间 瘢痕愈合的病理情况 Nguyen发现： 1.剖宫产后半年内妊娠者，重复剖宫产时取原疤痕组织做病理检查，显示仅有少数病例子宫切口瘢痕肌

2、肉化。大部分病例的瘢痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 2.剖宫产半年到一年者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，期间有众多的纤维母细胞，淋巴细胞。 3.子宫瘢痕肌肉化的最佳时间为剖宫产术后的23年，以后肌层渐被纤维组织代替，弹性很差。剖宫产后分娩间隔时间的文献报道剖宫产后分娩间隔时间的文献报道 Esposito等发现,当前次剖宫产后再次妊娠间隔时间6个月或分娩间隔时间18个月的产妇相比,剖宫产后再次分娩间隔时间18个月时产妇子宫破裂的风险是前者的3倍。 Bujold等研究了1527例不同分娩间隔时间的剖宫产后阴道试产产妇的结局,发现子宫破裂发生率如

3、下:2436个月为09%;36个月为09%;而排除混杂因素(如子宫缝合层数、引产、缩宫素及硬膜外麻醉等)后,产妇分娩间隔时间24个月发生子宫破裂的OR值为265。 术后23年是子宫切口愈合的最佳时期，但子宫切口的愈合并非术后时间越长愈合越好, 23年后子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差,并且逐渐退化,瘢痕组织失去弹性,子宫破裂可能性增大,所以临床上对剖宫产后10年以上者应高度警惕。故分娩间隔时间以23年为最佳。 但是前次剖宫产术后恢复情况比瘢痕子宫距前次剖宫产的时间对于分娩方式的选择而言更为重要。 前次剖宫产手术情况以及术后恢复情况影响修复过程，关系到瘢痕软化后的张力强度，故强调要提高首次手术质量，

4、尽量减少对子宫尤其是内膜的干扰，缝合子宫切口应对合良好，缝扎适当，止血严密，术后给以抗生素预防感染、宫缩剂和支持疗法，以创造子宫愈合的良好条件。瘢痕子宫终止妊娠时机选择瘢痕子宫终止妊娠时机选择 瘢痕子宫孕妇通常能妊娠至足月 。子宫手术瘢痕破裂直接关系到产妇和胎儿的安全,然而,至今尚无精确的方法估计妊娠期间子宫瘢痕的牢固性 。早在20世末,Chaoman等提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为3mm。 我国有学者也认为超声检测子宫下段瘢痕厚度3mm时,发生子宫破裂可能性大。剖宫产再次妊娠子宫下段的厚度比未行剖宫产者薄,子宫下段厚度3mm能提示更良好的子宫下段,但对于试产并非是绝对安全可靠的指

5、标。如果在产前能通过超声准确地检测子宫下段瘢痕的厚度,并根据瘢痕厚度预测母体围手术期手术风险,将对产科临床处理具有指导意义。 目前认为虽然早产能降低瘢痕子宫发生破裂的风险,但早产对母儿造成的危害大,选择性剖宫产增加了新生儿呼吸系统病率。 古典式剖宫产术式在当前已显著减少,如果前次是古典式剖宫产,在妊娠3637周计划剖宫产,可显著降低子宫破裂和围产儿疾病的风险。 子宫下段横切口将子宫大致沿肌纤维的走行方向钝性分离开,所以损伤较小,此处壁薄而松,易于缝线拉紧对合。组织学研究发现,子宫下段切口的瘢痕仅呈现很小的病理变化。子宫下段瘢痕破裂发生较宫体部瘢痕少,且多发生于临产后,多为不完全性破裂。 前次为

6、子宫下段剖宫产,妊娠36周以后,充分评价孕妇前次剖宫产指征及妊娠间隔期、产妇合并症、并发症、胎儿大小、子宫切口缝合方式、麻醉、手术、输血、抢救条件等,瘢痕子宫妊娠至足月分娩是合理的。国内文献报道的疤痕子宫再次分娩的孕周大部分在37-42周之间，也说明了这一点。瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择 分娩方式的选择与多种因素有关：1.一次剖宫产，永远剖宫产的老观念； 2.由于继发性宫缩乏力时不敢使用催产素，3.社会期望值过高，医患关系紧张，医疗纠纷增加，4.患者害怕子宫破裂要求手术，要求绝育，一部分医院追求经济指标，5.部分医务人员为减少风险的心理。-人们更多地选择剖宫产作为分

7、娩方式 。 美国妇产科学会研究表明,在剖宫产史孕妇阴道试产中,前次剖宫产术式为子宫经典切口或T形切口者,子宫破裂率为4%9%;子宫下段纵切口者子宫破裂率为1%7%;而子宫下段横切口者,子宫破裂率仅01%15%。 -子宫下段剖宫产术式的广泛应用,使子宫破裂的情况已很少发生。再次剖宫产（再次剖宫产（ERCS）： 由于盆腔粘连使再次手术的复杂性和困难性大为增加，使得出血量大、手术时间长、腹腔粘连多、手术损伤增加，切口甲级愈合低、住院时间长的风险率大大提高。二次剖宫产术产妇病死率相当于正常产的2-4倍或更高。瘢痕子宫阴道试产（瘢痕子宫阴道试产（TOL）：）： 随着医学的进步，各种先进监护技术的应用，许

8、多潜在性高危因素得到及时发现，使阴道试产的安全性得到保证，文献报道阴道试产成功率为7407-92.2之间。 有研究认为,与ERCS相比,剖宫产后TOL产妇发生子宫切除、发热和血栓形成等并发症的风险明显降低,且产妇出血较少,住院时间缩短,产后恢复较快。新生儿呼吸系统患病率较ERCS 显著下降。 -一味的放宽再次剖宫产指征并不可取。瘢痕子宫再次阴道分娩可行性和安全性研究瘢痕子宫再次阴道分娩可行性和安全性研究 柳正丽选取剖宫产后再次妊娠者 300 例为研究对象，其中行剖宫产 219例，阴道试产112 例，成功 81 例( 72 32% ) 。其中，疑先兆子宫破裂 2 例，由于疼痛或信心不足中途放弃试

9、产要求剖宫产 9 例。阴道分娩病例中平均总产程( 8 2 4 8) h，产后出血 3 例，新生儿重度窒息 1 例，无孕产妇及新生儿死亡。 肖忠群选取瘢痕子宫再次妊娠患者 500 例，孕周 3742 周，203 例患者给予试产， 198 例患者均成功进行阴道分娩，无1例子宫破裂，成功率达到 97.54%。组别 例数 出血量( mL) 住院天数( d) 发热n( %）阴道分娩组 198 19525 32 23( 11 62)剖宫产组 302 47550 123 97( 32 12) P 0 01 0 01 0 01 邓 琼选取300 例第 1 次剖腹生产之后再次分娩患者，要求阴道分娩产妇为 30

10、例，其中有 22 例自然分娩，成功率73%。研究表明采取剖宫产手术的患者出血量比阴道分娩要高，子宫内膜炎，产褥热的发生率也较高，此外，剖宫产胎儿缺乏产道挤压过程，导致胎儿的湿肺发生率较高。 瘢痕子宫经阴道分娩患者与正常的阴道分娩患者相比， 其产程相对较长、出血量相对较多，但对新生儿的 Apgar 进行评分显示 2 种分娩方式无明显差异， 表明瘢痕行阴道方式分娩对新生儿的出生质量影响不大。 比较结果同时显示，瘢痕子宫行阴道分娩生产之后的产褥热以及子宫内膜炎，以及新生型湿肺与正常分娩均无明显差异，表明瘢痕妊娠采用阴道分娩方式整体分娩结局比较理想。瘢痕子宫再次阴道分娩的国外安全性报瘢痕子宫再次阴道分

11、娩的国外安全性报道道 Nielsen分别用1538和1008例有瘢痕子宫的大样本列数对足月引产和催产进行了统计分析。瘢痕子宫引产催产成功率较高，阴道分娩率达92.2%。其潜在的瘢痕子宫破裂并发症的发生率仅0.09% Bruce等在美国11所医院进行了5年多的研究。对1686例子宫下段横切口剖宫产后再次妊娠妇女进行阴道试产，成功率68%，子宫破裂仅1.7%。并指出如果允许具有试产条件的剖宫产术后再次妊娠妇女阴道试产，将减少每年20万例剖宫产。 Goldman研究显示产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产后的阴道分娩。 根据国内外的文献询证分析，我们认为剖宫产术后再次妊娠阴道

12、分娩（VABC）是可行的，安全的。对具备VABC条件的产妇应该予以阴道试产。瘢痕子宫孕晚期引产的问题瘢痕子宫孕晚期引产的问题 1. 米索前列醇(前列腺素E1)是一种常用于促宫颈成熟和引产的药物。文献报道,有前次剖宫产史的孕妇TOL使用米索前列醇引产时,子宫破裂发生率为0117%。 Blanchette等对剖宫产后TOL使用米索前列醇和前列腺素E2(地诺前列酮)引产的有效性和安全性进行比较后显示,虽两者有效性相同,但米索前列醇引产子宫破裂发生率较前列腺素E2显著增高(188%对1%)。 由于剖宫产后TOL使用米索前列醇与子宫破裂的风险增加密切相关,故不推荐使用米索前列醇引产. 2. Bujold

13、等对1807例TOL自然分娩产妇、417例使用缩宫素或人工破膜引产产妇以及255例使用Foley尿管引产产妇进行病例对照研究显示,自然分娩组的阴道分娩成功率为78%,缩宫素或人工破膜组为779%,Foley尿管引产组为557%,3组差异有统计学意义(P0001),而3组子宫破裂发生率差异无统计学意义。 上述研究表明,剖宫产后TOL过程中,如果宫颈成熟度不够,可使用Foley尿管软化宫颈。虽然其成功率不高,但不会增加子宫破裂的风险。 3.使用缩宫素引产不是剖宫产后TOL的禁忌。 Cahill等对13523名尝试VBAC的孕妇进行回顾性研究,证实最大剂量缩宫素与子宫破裂之间存在“剂量反应”关系。当

14、应用缩宫素剂量达最大限度时,子宫破裂发生率增加至207%。 缩宫素静脉点滴是一种简便、安全、成功率高的引产、催产方法,但对于瘢痕子宫引产需慎重使用。需掌握好适应证,严密观察监护,如引产或催产中发现有胎心率变化、子宫瘢痕处疼痛及子宫破裂的先兆,则应及时改行剖宫产。 加拿大妇产科医师学会)于2005年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩临床指南第二版(源自2005年2月,155号文件,SOGC临床指南),该指南是在MarieJocelyneMartel医学博士和CatherineJaneMacKinnon医学博士协助下,由SOGC产科临床实践委员会编写。指南评述了剖宫产术后阴道试(trioflabou

15、r,TOL)的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响,并对VBAC的安全性进行了循证评估 。瘢痕子宫再次阴道分娩的适用证瘢痕子宫再次阴道分娩的适用证 VABC适应证： 符合以下条件者可以进行阴道试产：此次妊娠距上次手术超过2年。前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中切口无撕裂、血肿，术后切口恢复好、无感染。前次剖宫产的指征不复存在。无再次子宫手术损伤病史如子宫穿孔，肌瘤剔除等。 无妊娠合并症及并发症。宫颈成熟良好，无头盆不称，本次妊娠无手术指征。B超示子宫下段厚度3 mm，且肌层均匀无缺损。医院需具备随时手术、输血和抢救的条件。夫妻双方及家属充分了解经阴道试产的风险并愿意接受。 瘢痕子宫再次阴道分娩的禁忌证

16、瘢痕子宫再次阴道分娩的禁忌证 禁忌症包括:(1)前次剖宫产为古典式切口或T形切口子宫下段纵切口。(2)既往有子宫切开术或肌瘤挖出术穿破宫腔的病史。(3)子宫下段剖宫产但切口有撕伤,愈合欠佳,术后有感染史或既往有子宫破裂史。 (4)本次妊娠有确切的剖宫产指征,如前置胎盘、胎位异常等。(5)患者和家属拒绝TOL并要求ERCS。 (6)有不适合阴道分娩的内外科产科并发症。(7)不具备抢救患者条件的。VBAC对母婴的影响对母婴的影响 孕妇可能在产程中发生子宫破裂是潜在的风险。有学者认为子宫破裂早期惟一共同的征象是突发的长时间的胎心率过缓,故胎心异常是子宫破裂最常见的征象。其它有阴道出血、宫颈扩张停滞、

17、子宫形态不规则及瘢痕压痛、产道撕裂伤等。 目前VBAC潜在的子宫破裂风险增加了ERCS的可能性。对胎儿的影响主要取决于子宫破裂程度及伴随出血量的多少。一般而言,子宫下段横切口瘢痕发生子宫破裂多为不完全性子宫破裂,出血缓慢,常不伴有胎儿窘迫,新生儿感染率与正常阴道分娩儿无明显异,VBAC并不增加新生儿发病率。特殊情况下的特殊情况下的VBAC剖宫产次数 文献报道,有超过1次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇VBAC成功率为62%89%,而子宫破裂发生率为037%。Miller等大样本研究发现,经历过2次或2次以上子宫下段横切口剖宫产的孕妇VBAC的成功率为753%,且VBAC子宫破裂的发生率是ERCS的

18、306倍(17%对06%)。 Caughey等在排除前列腺素制剂、缩宫素和无痛分娩等因素的混杂偏倚后,结果显示VBAC的子宫破裂发生率是ERCS的48倍(37%对08%)。 上述研究证明,超过1次剖宫产的产妇TOL的成功率较高,但产妇子宫破裂的风险也相应增高。丰有吉主编的妇产科学也认为前次剖宫产大于2次者不宜阴道试产。 2.过期妊娠 文献报道,剖宫产后再次妊娠产妇,当孕周40周时,TOL成功率为656%731%,与孕周40周相比较,差异无统计学意义。 Zelop等对40孕周与40孕周剖宫产后TOL产妇引产或自然分娩子宫破裂的风险进行对照研究后发现,40孕周的TOL产妇无论是自然分娩(10%对0

19、5%;P=02)还是引产(26%21%;P=07),子宫破裂风险均无明显增加。故过期妊娠不是剖宫产后TOL的禁忌证 3.未知子宫瘢痕 应尽可能查找前次剖宫产切口瘢痕的相关记录。如果无法得到上述资料,前次剖宫产手术的其他细节可能有助于确定瘢痕类型。 Beall等报道,92%的未知子宫切口瘢痕为下段横切口,故其子宫破裂发生率仍较低。当产妇既往史提示剖宫产可能为古典式切口时,应建议产妇行ERCS;如果子宫瘢痕为下段横切口的可能性大,告知产妇TOL风险,若产妇同意,应推荐产妇TOL。 故应尽可能获得前次剖宫产的手术记录。如果子宫瘢痕类型不详,前次剖宫产手术细节可能有助于瘢痕的推断。如果子宫瘢痕为下段横切口的可能性大,可推荐产妇TOL。剖宫产后剖宫产后TOL的产前准备的产前准备 在产前,医生和孕妇应共同评估和讨论是否进行TOL,并将讨论内容详细记录在产前记录或表格中.既往子宫切口记录最理想的情况是产前详细记录了前次剖宫产子宫切口的位置和类型。前次剖宫产的指征、主刀医生对手术的评价等信息同样对产前医患沟通有帮助。 在产前记录或表格中也应该详细鉴于剖宫产后TOL使用缩宫素或前列腺素引产可能增加子宫破裂的风险,故产科医生应详细记录所有产妇的引产指征,并告知产妇子宫破裂风险及其对母儿结局的影响。虽然子宫破裂的绝对风险值很低,但相对风险(尤其是使用前列