消化道出血病人的护理查房

1、 内容概要： 疾病概念 病例回顾 护理措施 护理查体 护理评价 护理诊断 健康教育 v 上消化道出血：屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血。从这张图你得到了什么信息？临床主要表现v1.呕血和（或）黑便v是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。v2.失血性周围循环衰竭v出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢

2、体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。理名愉快的笑声-这是精神健康的可靠标志。 -高尔基言一、病情回顾 现病史：患者，男，现病史：患者，男，5454岁，岁，1717小时前在家小时前在家无明显诱因突然呕血呈鲜红色液体，无胃无明显诱因突然呕血呈鲜红色液体，无胃内容物。呕血量约为内容物。呕血量约为800ml800ml，数十分钟后解，数十分钟后解暗红色血便，头昏乏力，无咳嗽咳痰，无暗红色血便，头昏乏力，无咳嗽咳痰，无发热胸痛，不伴腹痛，里急后重

3、不适。在发热胸痛，不伴腹痛，里急后重不适。在万州区第一人民医院就诊，经治疗后患者万州区第一人民医院就诊，经治疗后患者再次出现呕血，量约再次出现呕血，量约100ml100ml。以及黑便量约。以及黑便量约700ml700ml，意识逐渐模糊，为进一步治疗急呼，意识逐渐模糊，为进一步治疗急呼我院我院120120，回我院途中再次出血两次，量约，回我院途中再次出血两次，量约1300ml1300ml，120120以持续以持续“上消化道出血待诊、上消化道出血待诊、失血性贫血、失血性休克失血性贫血、失血性休克”收住我科收住我科护入院查体vt：36.1， p：87次/分 ，r：26次/分 ，bp:127/71mm

4、hg，神志呈模糊状，肢端冰凉，贫血貌，面色、口唇、甲床苍白，全身湿冷，急性痛苦面容，鼻腔可见暗红色血性液体流出，解暗红色大便，未见肝掌及蜘蛛痣，双瞳等大等圆，直径3毫米，光反应迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性；双下肢无浮肿，双下肢巴氏征阳性。 个人史：有吸烟、酗酒史多年，饮酒量大，具体不个人史：有吸烟、酗酒史多年，饮酒量大，具体不 详。详。 既往史：有既往史：有iiii型糖尿病史型糖尿病史5 5年，长期使用胰岛素控制年，长期使用胰岛素控制（具体使用剂量不详），吸烟史（具体使用剂量不详），吸烟史 婚育史：已婚已育，家人健康。婚育史：已婚已育

5、，家人健康。 家族史：否认家族中有类似病史及家族遗传性，传家族史：否认家族中有类似病史及家族遗传性，传 染病史。染病史。 辅助检查（1）实验室检查1、血液检查 ：血糖：17.4mmol /l 血气分析示ph7.48,pco2 24mmhg,po2 122mmhg beecf-5.6mmol/l,k 4.8mmol/l, so2c 99% thbc 5.0/dl2、粪便检查 （ 2）内镜检查 病情进展与治疗体液不足体液不足活动无耐力活动无耐力 组织灌注量改变组织灌注量改变 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量三、 护理诊断：恐惧恐惧遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理

6、需要量，恢复和维持血容量。体液不足：与消化道出血有关1、观察病人生命体征2、绝对卧床休息3、协助病人日常基本生活活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关四、护理措施清除呼吸道呕吐物和分泌物，保持呼吸道通畅。呼吸机辅助通气窒息的危险：与呼吸道清理无效有关补液支持治疗，严格禁酒。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病恐惧：与病情反复、应激状况出血有关心理护理v稳定病人情绪，避免一切不良刺激护士及家属应表现极大的热情，关心患者，不得有不耐烦的表现，使病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。v患者大

7、量出血时，护士要关心，安慰，陪伴患者，及时处理不适症状，抢救工作迅速，忙而不乱，使其有安全感，以减轻恐惧心理。呕血或黑便后，及时清除血迹，呕吐物，减少不良刺激。v保持安静，整洁，光线柔和的治理环境，以有助于稳定患者情绪，促进心理健康。五、护理评价五、护理评价1 1、体液不足、体液不足2 2、活动无耐力、活动无耐力3 3、窒息的危险、窒息的危险4 4、营养失调、营养失调5 5、恐惧、恐惧正确的护理措施正确的护理措施1 1、出血情况逐渐、出血情况逐渐停止，电解质各项停止，电解质各项逐渐好转逐渐好转2 2、获得足够休息、获得足够休息，活动耐力逐渐好，活动耐力逐渐好转转3 3、呼吸道保持通、呼吸道保持

8、通畅畅4 4、营养状况明显、营养状况明显好转，无头晕、乏好转，无头晕、乏力力5 5、恐惧较前缓解、恐惧较前缓解出血量的估计？v 出血量的估计 上消化道出血量达到约20ml时，粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳性反应，当出血量达5070ml以上，可表现为黑粪，严重性出血指3小时内需输箅1500ml才能纠正其休克，严重性出血性质又可分为大量出血（massive bleeding）即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者；最大量出血（major hemorrhage）即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者，持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时

9、以上，需输箅3000ml才能稳定循环者，再发性出血指2次出血的时间距离至少在17天，如果出血量不超过400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml，失血又较快时，患者可有头昏，乏力，心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。v 对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压，脉搏的动态观察，根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。如何观察出血是否停止与再次出血v 下列征象，提示继续出血或再次出血：v 反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，肠鸣音亢进；v 虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善；v 血红细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积继续下降；v 网织红细胞计数及血尿素氮持续增高。医学教育网搜集整理六、健康教育六、健康教育placeholder for your own textu严格禁酒，勿食过冷、硬、刺激性食物。u选择