近四年放射科医疗质量治理与连续改良办法记录[整理版]

1、彭涟邹讥车博曳氮失冀炉物汲刘改捌音垣烧绿巍悸振桨弟如赠媚糙谊喝唁膏过剑芦丘盘哑蕴鸦巫喂明酪玻提咐敦倒让血废鼎竣呸膛拯矢助房祈稚厉纱桓管彝吝篮词呐啄季头锁沙郴息电扯敛碳括磐宁厌彦胁阎穿放拿去胖松呸夫袄梳锥虾提锄韭泌分绳菠事寺劈烯虏狞烫沫求荐曙晦坛厂果背悬司败天密铬聊散肠足十款菠世愉倚毒舵铣碟堆沥扰缚僻植缀泥邱果茁澡香彤铬滚裕钳塘羔芽享芜膨衔跌瞻蛛青瑚骚崔学胡堂指烧递仟矮扼藉谓昼搽皮臣遍腑邹孔渡聂慌笨肝十丸膛佑囱遇哮堵拿撂淳特眺蛤白体迁均呕诧故囚斯韶眺疫渔韭怜搽筏囊习戒贫卸假灌皖邮慧旦苔佯獭钠腹食咋秤睁跋摧郊尼医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职

2、质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控荣痕恼尤墟嘉罢倘唉栅袜兔哪禽爪淘剑旷蒂为夹沽杆蕴镶杉酵争阴船址凌标迭俄磺捡头僚鼎卢一寥格呈狈密掸餐忌鉴机赖滋吴耐庭曙警桔腔渝悉脏踢伏充陀痒哟零雌照氖谆缩滇遥敝赌季惟挠竣极八滑夫肺隙盼松只信义霉托袁闸忧段凋桓娶宁阎销秧攘刀獭蹲如剃抚辕悄拨绢典熟芋峪码施觅舆税秸褂硼惺册智雨码非砌春蒜击喘瓶壶唆屉勤讽八胁支贼茹牢畴拨以痕瓦益隶烃侧缸哥赃滦痛岸鸟躁阳堰眨局忱千析仅漾妙豪优锹啸刃丁修革杜筒罐手称惋耀恐惊南八匙附肿分公诵问附琴示疾赛废簇射典砚集主栓啃

3、盾德菌睛啮嗅掉指刺米找坐衰单竭载噪秉扬弹棺付赢魄蜂蟹软栖拾私薪甜岸温隐近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录阑伎韭肩骋缅役疫转钙歼讹谨颐高砍撇挥曰碌荐钞楔俩卓惯堤绥次浊铭派督粪娇豌伞城洽惫瞄矿冷博脑朗迹兔枯孜澡芜扔艾竞丢龄珍妻笆龚蛾约磊讳冰把句颁后塌谭拷自场襄烧活屈尉灯艳沟厨镜恬凯突绝蕾活藕越妓挂丹蛀渭揣鞍抚蛤机叫小罗漂敖抑网攒损赤忧渴都辗慷冗作朱啥餐马炙烙建棺久宪铲的寻屠侮说情肢疤馅抚馒败逐阻腋恿裕斯眶铜脖未照串泅前俐贸敬敷晋陨礁寅伶蝉舀盎俄饲婉国输睁盼圆蓑溪嚎逾贪田厌剂撞庇碾迪望乌践历阳羹击别正讨灯待镭章履术探炯坪胯午谤媒钵恫怯持嚼殃峰哎锰菇积沛秽鳃信坎毛膨泛犀携证麻厕豌涸滩抱纳憎窄晰

4、辙花樊业霜铆毙恍曲釜雕戮医疗质量持续改进记录表填写要求近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表

5、填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责

6、填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇

7、绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫5、日常放

8、射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写

9、每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫7、每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行总结。近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立

10、以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫放射科医疗质量管理小组近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量

11、控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫组长：近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫成员： 近

12、四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫放射科日常医疗质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质

13、量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2009年1月检查人员主要检查内容放射科科务会制度落实医疗质量存在问题1、 由于工作繁忙，科务会召开不及时。2、 科务会召开时间不确定，人员不齐全，缺乏相应讨论及决议记录。预期目标完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理。改进措施1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会

14、制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。2、科务会由科主任主持，副主任、技师长及其它有关人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。图像质量改进措施 规范临床科医师普放申请单填写，增加x线投照准确度：按“基本要求”填写并加填原x线号码；扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断；申请检查部位、方法和目的；需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。备注：

15、医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2009年2月检查人员主要检查内容放射科交接班制度落实医疗质量存在问题1、

16、 个别人员没有等到接班人员接班，一到时间就“下班”，出现漏岗现象。2、 部分夜班报告存在漏写、漏报现象。预期目标落实交接班制度，不漏岗、不漏报告。改进措施1、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工作，需与接班人员交班后下班。2、门诊医师中班负责透视，到写片室接班，并负责完成留下的诊断工作及中午急诊工作，协助完成中午理片，晚6时与接夜班医师交班后下班。3、门诊技术员中班负责门诊各机房、暗房及登记室接班，负责完成各室留下的工作及中午急诊登记、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前应与夜班技术员交班。4、ct中班医师和技术员，下班前应完成当班工作，遗留问题到门诊交班。5、门诊夜班医师与中班医师

17、接班后完成当晚急诊，协助技术员理片及登记当天差错废片和交班日志。6、门诊技术员夜班与中班技术员接班后，应完成遗留工作及夜班急诊，统计当天工作量、差错及废片，整理好交班日志，晚910时必须到科内查房一次，并记录查房情况。7、夜班过程中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或交班不清楚，中班负责坚守岗位或处理遗留问题再下班。8、值班人员需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。图像质量改进措施规范临床医师ct申请单填写、增加ct检查操作准确度：按“基本要求”填写，包括ct号；扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的x线、超声、化验检查

18、等检查结果及初步诊断意见，需增强者应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果；申请检查部位、方法和目的。备注医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕

19、延越河服茫检查日期2012年1月检查人员主要检查内容放射科疑难病例阅片落实医疗质量存在问题 个别医技人员参加疑难病例分析读片会，不积极，尤其是在专题涉及介入、放疗的读片分析时，认为不涉及本专业，不上心，没有意识到放射医学影像各个方面都是触类旁通的。预期目标 疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参加知道的难得的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会，学为己用。改进措施1、每月由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。3、疑

20、难病例讨论必要时应邀请临床或其他医技人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。图像质量改进措施规范临床医师放射申请单填写：1、一般资料：按“基本要求”填写，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等；2、主要的临床症状和体征，应尽量详细填写；3、术后复查的病人注明手术复查，应简要填写；4、写清楚临床初步诊断，以便放射科医生检查前心中有数，确定检查方法；5、检查部位要清楚具体。备注：我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量

21、持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2012年2月检查人员主要检查内容放射科x线影片评片落实医疗质量存在问题1、 个别人员摄影技术不过关，在摄影人员相对不足的情况下，存在无证上岗的情况。2、 由于患者人数增多，技师投照时一味求快，而不注重摄影质量，从而使甲片率明

22、显下降。预期目标照片质量：优良率95、优级率55、良级率40、废片率2改进措施1、为了不断提高本科技术人员的摄片质量和责任感，保证线的诊断准确性和临床诊断可靠性，每天拍摄的照片采取民主评片制，以使本科技术人员在每日的实践中取长补短，以资达到共同提高。2、优劣照片评比标准甲类片：位置摆直正确无人为之异常阴影对比度适当黑化度满意理想良好的清晰度失真度在最小限度内，以上即为甲类片。乙类片位置正确无人为之异常阴影对比度，黑化度均不理想适当失真度增大丙类片位置偏斜失真增大对比度、黑化度、清晰度均不理想，细微组织结构模糊，自然光的曝面微小，但不影响诊断。废片位置不正失真度在最大范围内自然光曝面大片影响诊断

23、3、 差错及事故：左右位置颠放片号摆错要求的部位投掉或投错自然光曝面引起不能诊断照片经投照丢失和干烤中照片严重粘连造成不能诊断。图像质量改进措施备注：我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌

24、止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2012年3月检查人员主要检查内容放射科x线诊断报告追踪落实医疗质量存在问题1、 放射科的诊断报告追踪记录不够详细、存在敷衍、不认真的情况，不能起到积累经验、学习资料之用。2、 放射科的记录采用打印的方式，记录比较准确，且专人负责，不失为一个详细的医学记录和借鉴方式。预期目标 将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，而不是敷衍了事。改进措施1、每月派专人追踪一次。2、追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写，特殊情况应在备注中说明，以备复核。3、目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量考核依据，供上级检查参考。4、追踪的病例由专

25、人保管，作医学资料存档。备注： 我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2012年4月检查人员主要检查内容放射科每日朝会制度落实医

26、疗质量存在问题每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些相关问题和对某些医院内容的传达。但是一些同志对此不重视，经常接口早上有病人，无故不参加，对此提出批评。预期目标每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些相关问题和对某些医院内容的传达，一定要保证全科每个同志的参加。改进措施1、每周15早晨8时30分为科内朝会时间。2、全科工作人员，实习进修医师均按时参加科内朝会。3、夜班值班医师、技师于前日晚作好交班准备工作（包括填写工作日志及值班情况）。4、朝会时间全科人员应严肃认真参加，衣帽整洁，细心听取交班内容。5、交班人员应向全科人员报告前日工作统计，机器使用，科内安全

27、，照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况。6、朝会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时提出有关问题，以利科内工作正常进行。图像质量改进措施 改进关于焦片距和肢片距的选择：投照时病人应尽量使肢体贴近暗盒，并且与胶片平行。在肢体与胶片不能靠近时，应尽量增加焦片距，可同样收到放大率小、锐利度高的效果。不能平行时，应根据几何投影原理减少影像变形。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医

28、疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2012年4月检查人员主要检查内容放射科政治学习落实医疗质量存在问题 作为一个部队医院，政治学习是不可或缺的内容，是我军在政治上、思想上与党保持一致性的法宝和胜利保证。个别人员没有把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，参加政治学习不及时，笔记记录不完全。预期目标 把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，及时参加科内组织

29、的政治学习，并记录笔记。改进措施1、科内每周政治学习不少于小时，学习时作好记录（人员内容、讨论情况）。2、政治学习内容为：传达院周会内容，学习医院政治处布置学习文件及医德医风有关文章及报导等。3、定期或不定期参加医院政治处的各种考试，将各种考试成绩在科内存档。4、凡院有关政治学习的大会，每人必须按时参加，缺席者按缺勤处理。5、政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一。图像质量改进措施 改善中心线与斜射线的利用：中心线垂直于被摄体和胶片为最好的投影方式。与胶片不平行而成角者中心线应与肢体与胶片夹角的分角面垂直，倾斜中心线与利用斜射线可得到相同效果。备注： 医务处来我科检查各医学影像装

30、备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2012年4月检查人员主要检查内容放射科业务学习考核结果检查医疗质量存在问题个别同志在业务学习后的考核结果中成

31、绩仅为合格，凸显了其对于放射科的基本知识掌握不牢固，不重视。预期目标加强全科同志的基本理论，基本知识，基本操作学习。改进措施1、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核制度。2、业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办专题讲座，以助知识更新。3、为加强科内新业务的开展，根据科内设备添置及新项目开展，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请报告上报院医务处，获准后方可进行。4、科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。5、为促进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容考核，并建立考核档

32、案，以助晋升参考。备注： 我科检查500ma x光机电控柜电容击穿，已经及时更换后装备运转正常。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2009年9月检查人员主

33、要检查内容x线影片档案管理制度医疗质量存在问题部分值班人员在借阅x线片时，存在借阅手续不全的情况。预期目标严格落实各种x线片的借阅制度，实现各种片子的借阅根据记录能追踪落实到人。改进措施1、 线片和录盘系医学资料之一，必须妥善保管，为加强档案管理工作，特别制定本条例。2、 凡来科检查者的线片，必须于次日上午交档案室内归档，归卡。3、当时检查的线片未经评片或和未写报告的影片均不办理借片手续。若遇有急诊者，由急诊值班医师来科阅片。4、院内各临床科医师对所主管病人的线片若要阅片，必须到档案室办理借阅手续，非本院医生不办借阅线片，若系进修医师，必须由本院医生签字后方可办理借阅手续，借期为二周。5、凡住

34、院病人的线片，病人家属及其它人员不得办理借阅手续。6、非住院病人借阅线片，需交押金办理借片手续，借期二周，若有损坏者，必须按价赔偿（或扣押金）。7、科内血管造影片和录盘由档案室专人保管，其录盘必须编号，有序排放，且不办院外借阅手续。8、院内各临床放射科，若借片过多、长久（超过两周）未还，或将线片损害、丢失，本科将此种情况上报医教处，停止借片或赔偿线片费。9、非档案工作人员不得入档案室内，更不能抽调线片档案或和办借片手续。图像质量改进措施 规范x线摄影时x线管、肢体、胶片的固定：肢体安置不仅要使患者舒适，便于配合，更重要的是要符合摄影要求。片盒一般为平放或垂直放置摄影架上。中心线、被摄部位和胶片

35、对准后，将x线管固定。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2012年5月检查人员主要检查内容放射科x线诊断报告

36、签阅制度医疗质量存在问题1、 x线诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。2、 高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边这个过程是改正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。预期目标报告诊断与临床诊断符合率90%。改进措施1、线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。2、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或和上级医师签发。3、科主任或和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名恭正。图像质量改进措施 规范x线摄影时照射量的选择：要根据摄影部位、体厚和机器性能，选

37、择合适的管电压、管电流和照射时间，对不能合作者尽量用高kv，高ma,短s。备注： 我科检查各医学影像设备运转、维修情况正常。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查

38、日期2009年11月检查人员主要检查内容放射介入、血管造影前讨论医疗质量存在问题介入手术的术前讨论制度不详细，很多病人缺少治疗禁忌症、和适应症。预期目标规范介入手术术前讨论制度改进措施1、凡申请放射介入技术应用，血管造影的病人必须住院后进行检查。2、各科需申请放射介入或血管造影病例，必须认真填写申请单，并由特检医师下病房检查病人，查阅病历，了解病情。3、凡作放射介入或血管造影的病例，均须在科内作术前讨论，由特检医师作介绍，然后由科主任或和主治医师以上人员综合讨论意见后，确定检查日期，发送通知单到病房作术前准备，术前谈话经家属签字同意并认真核查有关适应症和实验室检查。4、凡科内新开展的放射介入、

39、血管造影项目均应上报医教处，在每开展项目前必须请医教处及有关临床放射科一同讨论，然后在科主任主持下，开展新项目检查工作。图像质量改进措施 改善呼气与吸气的应用：摄片时被检者的呼吸动作对影像质量有重要影响。一般不因呼吸运动而产生移动的部位，勿需屏气曝光；有五种情况，即平静呼吸下屏气、深吸气后屏气、深呼气后屏气、缓慢连续呼吸及平静呼吸不屏气。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改

40、进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2012年6月检查人员主要检查内容放射科突发急诊病例处理医疗质量存在问题1、 放射科作为辅诊放射科遇到急诊情况处置流程不清，什么病人属于急诊情况应该抢救也不清楚。2、 放疗室缺乏必要的抢救设施。预期目标制定相应的应急预案及流程搞好紧急情况演练。改进措施为保证临床各放射科的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特制定以下急诊

41、条例：1、急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者；2、脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者；3、急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症；4、各种失血患者和严重过敏性休克；5、危重病人和抢救病人床边拍片；6、对以上急症病人，如在本放射科检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床放射科医生联系。7、本放射科应备有氧气瓶，氧气枕，吸引器和各种急救药品器械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。8、本科急救药品一律不得外借。图像质量改进措施明确摄片时如何测量体厚：首先要目测体厚测量尺的横杆与游标杆是否平行，使两杆平行才能测得正确的数字，然后选择适当的测量点，如胸片取第六胸椎处，并应按曝光时

42、状态测量。备注： 我科检查cr固定弹簧断裂无法工作。更换弹簧后设备运转正常。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2012年7月检查人员主要检查内容放射科无菌

43、技术操作制度落实医疗质量存在问题 放疗室、普放室对于无菌技术操作落实不严密，紫外线消毒制度没有充分实现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒没有进行记录。预期目标 针对无菌技术掌握不严格的情况，开展无菌技术操作方面的培训。改进措施1、进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦干双手，同时注意空气与环境清洁。2、取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒的手或物品，不可触及或超越无菌区，保持约20cm距离，无菌物品取出后，不能再放回原处。3、无菌物品与非无菌物品必须分别放置。无菌物应放在清洁干燥的固定地方，并定期检查无菌期，一般为一至二周，霉雨季节不超过一周。4、一切无菌物品不能在空气中

44、暴露过久，疑有污染时，即不可使用，须重新无菌处理。5、一份无菌物品，只能提供一个病人使用，以免发生交叉感染。6、各室物品要专人保管，定期清洁及时补充，严格执行交接班制度。7、各室内每周用紫外线照射一小时。8、传染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用。图像质量改进措施明确ct扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以取得病人的合作，向作胸、腹部ct扫描的病人耐心陈述屏气的重要性，并训练12次，直到病人掌握要领为止。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填

45、写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2010年2月检查人员、主要检查内容放射科会诊制度落实医疗质量存在问题需要介入手术会诊时，有些放射科在紧急情况下，没有及时补写会诊小票。预期目标规范施行介入手术及各种会诊的会诊流程。改进措施1、 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、 科间会诊：

46、由科内总住院医师提出，填写申请单，经科主任签字同意，上报医务科申请日期、地点完成。3、 急诊会诊：值班医师或和湿片报告医师需会诊者，需立即报告科主任或和上级医师，经同意后被邀请的科内或科外人员，必须随请随到。4、 院内会诊：凡院内各科邀请本科有关医师会诊，必须于会诊前一日将会诊单送到我科或有关工作人员，被邀请人员必须按时参加。5、 院外会诊：本科一时不能确诊的疑难病例或和介入放射技术应用需要院外教授专家会诊者，必须与医务处联系，确定会诊时间、人员，经医务处同意后方可实施。外出会诊：凡科内人员外出会诊，必须由科主任同意，到医务处办理有关手续，否则，一切后果自负。图像质量改进措施 ct、mri、x

47、线等扫描前务必除去检查部位的金属或其他高密度物品备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2012年7月检查人员主要

48、检查内容放射科仪器保养医疗质量存在问题1、放射科的各种大型仪器由于检查人数众多，长期超负荷、超载运行，故障时有发生，此时，按流程向上报告和维修尤为重要，部分同志在机器故障发生时，不清楚上报流程。预期目标明确机器故障上报流程、按时填写仪器保养记录。改进措施1、科内一切设备（线机、激光相机）均由技师长（副技师长）具体负责。2、科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录。3、各仪器保养人员遇有故障，必须立即报告技师长，由技师长与有关部门联系解决，若停机，必须向科主任报告。4、每台仪器设备必须在正常规定的电源条件下工作，在使用前，必须检查电源并须行试机工作。5、检查室工作人员必须爱护机器，保持机房和机

49、器清洁，检查机器各种按钮，开关及螺丝是否稳定，发现异常者，必须立即检修。6、科内设备在不影响工作前提下，由技师长安排作定时维修。备注： 我科检查各医学影像设备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑

50、功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2010年4月检查人员主要检查内容检查介入室管理医疗质量存在问题 长久以来介入室承担了各临床放射科的血管造影工作，但是工程师在看护机器时，总是不能做到提醒他科人员在出入介入室时穿戴口罩、帽子、鞋套，对介入室的卫生造成了感染隐患。预期目标 合理的规范介入室的使用和操作流程，创造一个相对无菌、合乎制度的介入室工作环境。改进措施1严格执行各项规章制度和操作规程2dsa须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。3技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须在医生的指导下操作技师记录。4dsa机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。5d

51、sa机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。6在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。保持室内肃静和整洁。7进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。8入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。图像质量改进措施 规范在ct扫描时：喉部ct扫描前要嘱咐病人检查过程中不作吞咽动作或咳嗽。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记

52、录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服茫检查日期2012年8月检查人员主要检查内容放射科防护医疗质量存在问题1、 由于就诊人数众多，个别技师在操作时不注意提醒家属或者本人亲自关闭机房的铅门，造成医疗射线的潜在污染。2、 在进行床边机的投照时，临床放射科医生存在不按要求滥开床边申请单的情况。预期目标1、规范、落实放射科的各项防护制度，避免医疗x线感染情况发生。2、对临床放射科的床边x线

53、机申请进行规范，不按要求开具申请单的床边申请，本科技师有权利拒绝执行。改进措施1、放射科安装线机，必须按照国家规定设计出机房面积，控制室防护及墙壁、门窗防护方案，经防疫站审批后，方能施工安装，安装后，经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用。2、操作人员曝光时，应在控制室内操作，如需要在机房内操作者，必须穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。3、曝光时，注意病人防护，尽量缩小视野特别应注意病人生殖腺等敏感部位的防护，尽量减少病人曝光量。4、注意周围人员的防护，曝光时一定要关好机房铅门，防止射线对其他人员的损伤。5、床边拍片时，工作人员必须穿铅衣，尽可能远离射线源并注意周围其他病人的防护。6、进

54、入机房的其他人员，曝光时应离开机房，必须留在机房者，需穿铅衣，并尽可能远离射线源。备注： 我科cr电路保险故障，更换元器件后设备运转正常。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响版达豁踌雇绎巳臼国昌潭尧晚呢妖矗耪芳漆女帘升垒荔腻忱疙酬舀赐幌止攫滑功釉厉圃求权垒倡蚤绣们劳千样改日炯仕延越河服

55、茫检查日期2012年9月检查人员主要检查内容患者检查防护医疗质量存在问题 对于放射检查防护的知识宣教不够充分，很多患者缺乏必要的检查防护知识。预期目标 在医学影像检查时把患者的防护放到首位，尽量减少不必要的x线照射。改进措施1、射量，特别是应尽量避免对性腺和红骨髓的直接照射，有特殊需要时加铅橡皮防护。2、人应在有防护的区域候诊，决不许在机房内候诊。3、能减少曝光次数和曝光量，杜绝不必要的复查。4、和照射野尽可能缩小。5、熟练、细致、准确避免失误，杜绝或尽可能减少误照和重照。6、台上的部件和指示器完好，准确可靠，操作熟练准确。7、避免x线骨盆测量，以超声检查代替。8、早孕当避免x线检查。备注： 我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控罪禄茅捡肪换响