新冠肺炎疫情期间发热医务人员统计表个案流行病学调查表

1、安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区医务人员发热情况每日汇总登记表日期当日发热总人数具体人员分布（发热人次/日）备注医生护理医技行政其他安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区发热医务人员个案流行病学调查表问卷编号： 第一部分：初步信息调查1.姓名： 2.性别：男 女（是否孕妇：是 否）3.民族： 4.身份证号： 5.现住址： 省 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（小区） 门牌号6.联系电话： 7.科室： （医生 护士 医技 行政 其他： ）8.发病前14天内：（1）是否有湖北或境外居住史：是 否 （2）是否有湖北或境外旅行史：是 否 （3）是否

2、有新冠肺炎确诊病例接触史：是 否 （4）是否有聚集性发病情况：是 否9.既往病史（可多选）：无 高血压 糖尿病 心脑血管疾病 肺部疾病 慢性肾病 慢性肝病 免疫缺陷类疾病 其他 10.症状和体征： 发热（最高温度 ） 干咳 咳痰 乏力 鼻塞 流涕 寒战 气促 呼吸困难 咽痛 头痛 肌肉酸痛 关节酸痛 胸闷 呕吐 腹泻 其他 11.检查结果：（1）胸片是否异常：是 否 若“是”，则：异常结果描述 （2）血常规是否异常：是 否 若“是”，则：（wbc 109/l；l 109/l；l ；n ） （3）其他检查异常结果： 12.是否采集标本做核酸检测：是（检测结果：阳性 阴性 待复查） 否13.是否考

3、虑为新冠肺炎疑似病例：是（填写“附件”） 否调查单位： 调查者签名： 调查时间： 年 月 日附件：第二部分：感染来源相关信息调查1.发病前14天内，是否有湖北或境外居住史：是 否（若“是”，请详细填写居住地址： ）2.发病前14天内，是否有湖北或境外旅行史：是 否（若“是”，请填写下表）到达湖北或境外时间旅行期间详细住址同行人数同行人姓名及联系方式交通工具离开湖北或境外时间备注年 月 日年 月 日3.发病前14天内，否有新冠肺炎确诊病例接触史：是 否（若“是”，请填写确诊病例信息：姓名： 联系方式： ）4.发病前14天内，是否有聚集性发病情况：是 否（若“是”，请填写下表）聚集人员姓名性别联系

4、方式症状发病时间是否有接触备注是 否是 否5.发病前14天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况：是 否（若“是”，请填写下表）姓名性别关系联系方式最早接触时间最后接触时间接触频率接触地点接触方式采取防护措施情况备注经常一般偶尔家中工作场所娱乐场所其他： 同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗、护理同病房娱乐活动 其他： 是否6.发病前14天内，是否去过农贸市场：是 否若“是”，则：市场从业人员 供货进货商消费者 其他人员： 若为“消费者或其他人员”，请填下表：日期市场名称接触商品种类动物名称接触方式备注 年 月 日水产 禽 家畜野生动物 其他： 购买 途经 其他： 年 月 日水产 禽 家畜野生动物 其他： 购买 途经 其他： 年 月 日水产 禽 家畜野生动物 其他： 购买 途经 其他： 7.居住环境及暴露情况（1）家中是否养宠物/动物：是（动物名称 ） 否（2）邻居家中是否养宠物/动物：是（动物名称 ） 否（3）发病前14天内，是否接触