医疗保障制度西安交大ppt

1、Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University医疗保障制度医疗保障制度Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University教学内容教学内容v医疗保障制度概述医疗保障制度概述v医疗保障制度的基本形式医疗保障制度的基本形式v我国医疗保障制度我国医疗保障制度v西方发达国家医疗保障制度西方发达国家医疗保障制度Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian J

2、iaotong University教学要求教学要求v掌握：医疗保障制度的概念及其基本形式掌握：医疗保障制度的概念及其基本形式v熟悉：我国医疗保障制度熟悉：我国医疗保障制度v了解：西方发达国家医疗保障制度了解：西方发达国家医疗保障制度Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University一、医疗保障制度概述一、医疗保障制度概述医疗保障制度（医疗保障制度（health care system） 是政府对国家卫生事业实行宏观管理的一种形是政府对国家卫生事业实行宏观管理的一种形式，是卫生费用筹集、分配与支付方式

3、以及卫生服式，是卫生费用筹集、分配与支付方式以及卫生服务提供途径的总称。务提供途径的总称。v是现代社会保障制度的重要组成部分；是现代社会保障制度的重要组成部分；v直接影响卫生服务的质量、公平和效率，以及人直接影响卫生服务的质量、公平和效率，以及人民的整体健康水平。民的整体健康水平。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong Universityv卫生保障制度是一个国家的文化、经济和政治特卫生保障制度是一个国家的文化、经济和政治特征的总体反映，也是政府及其政党对国家卫生事征的总体反映，也是政府及其政党对国家卫生事业的

4、政策导向的体现。业的政策导向的体现。v相同的提法有：医疗保健制度、医疗保险制度、相同的提法有：医疗保健制度、医疗保险制度、健康保健制度、健康保险制度、疾病保险制度。健康保健制度、健康保险制度、疾病保险制度。v卫生保障制度是在不断发展变化的，是一个不断卫生保障制度是在不断发展变化的，是一个不断修正、完善的过程。修正、完善的过程。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University二、卫生保障制度的基本模式二、卫生保障制度的基本模式自费医疗模式自费医疗模式赔款式赔款式商业医疗保险模式商业医疗保险模式强制公共

5、保险模式强制公共保险模式合同式合同式集成式集成式国家税收模式国家税收模式社会保险模式社会保险模式集成式集成式合同式合同式合同式合同式赔款式赔款式集成式集成式Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University自费医疗模式自费医疗模式 病人自己出钱看病，在这种制度下，病人与医病人自己出钱看病，在这种制度下，病人与医生之间纯属商品交换关系，医疗保健服务为营利性生之间纯属商品交换关系，医疗保健服务为营利性的，一般由独立开业的个体医生提供。的，一般由独立开业的个体医生提供。卫生服务公平性最差、效率低下。卫生服务

6、公平性最差、效率低下。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University国家医疗保险模式国家医疗保险模式 医疗保险基金由国家财政支出，通过中央或地方政府直医疗保险基金由国家财政支出，通过中央或地方政府直接拨给医疗服务提供者，全体公民基本不要支付医疗费用。接拨给医疗服务提供者，全体公民基本不要支付医疗费用。v是一种公共筹集方式，对全体公民，无论职业、是一种公共筹集方式，对全体公民，无论职业、 社会地位、社会地位、经济水平、健康状况均一律提供卫生服务。经济水平、健康状况均一律提供卫生服务。v优点：覆盖面广

7、。优点：覆盖面广。v采用的国家：英、澳、加、俄、新西兰、瑞等采用的国家：英、澳、加、俄、新西兰、瑞等Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University集成式：集成式：医生是政府的雇员，医院是国家所有，卫医生是政府的雇员，医院是国家所有，卫生服务的提供者和接受者是在同一集体中，即国生服务的提供者和接受者是在同一集体中，即国家政府职能部门的管理下进行。家政府职能部门的管理下进行。合同式：合同式：为居民提供卫生服务的是与政府签订了合为居民提供卫生服务的是与政府签订了合同的公立或私立的卫生机构。同的公立或私立

8、的卫生机构。 病人在接受医疗卫生服务时，只需承担卫生服病人在接受医疗卫生服务时，只需承担卫生服务成本中极小的一部分，或根本不用承担任何费务成本中极小的一部分，或根本不用承担任何费用。用。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University英国国家卫生服务制度英国国家卫生服务制度国家卫生服务制度国家卫生服务制度 （ National Health Services， NHS）1911年年 全国保险法全国保险法对健康保险和失业作了法律规定，正对健康保险和失业作了法律规定，正式建立全科医师（式建立全科医师（g

9、eneral practitioner,GP）制度。）制度。1948年年 国家卫生法国家卫生法居民平均享有国家医院的免费医疗，居民平均享有国家医院的免费医疗，其卫生服务经费全部或大部从国家税收中支出。其卫生服务经费全部或大部从国家税收中支出。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University优点：优点：v政府财政是卫生经费主要来源，能筹集到大量稳定政府财政是卫生经费主要来源，能筹集到大量稳定资金，社会共济能力强；资金，社会共济能力强；v保险基本覆盖全体公民，医疗服务基本免费，社会保险基本覆盖全体公民，

10、医疗服务基本免费，社会公平性高；公平性高；v政府直接调控卫生资源配置和医疗服务价格，对医政府直接调控卫生资源配置和医疗服务价格，对医疗费用的控制能力强；疗费用的控制能力强；v全科医生服务按人头付费，有利于社区预防保健服全科医生服务按人头付费，有利于社区预防保健服务的开展。务的开展。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University缺点缺点v卫生服务提供者缺乏经济动力而导致服务效率低卫生服务提供者缺乏经济动力而导致服务效率低下，供不应求现象较为突出，合理医疗需求得不下，供不应求现象较为突出，合理医疗需求

11、得不到满足；到满足；v卫生费用筹资渠道单一，国家财政负担较重。卫生费用筹资渠道单一，国家财政负担较重。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University社会保险模式社会保险模式 指国家通过立法强制实施，由单位（雇主）与指国家通过立法强制实施，由单位（雇主）与个人（雇员）缴纳和政府补助建立医疗保险基金，个人（雇员）缴纳和政府补助建立医疗保险基金，为参保人及家属提供医疗服务的医疗保障制度。为参保人及家属提供医疗服务的医疗保障制度。v是对市场机制失灵的一种补救方式，是社会为促是对市场机制失灵的一种补救方式，

12、是社会为促进卫生保健的公平性以及保护弱势人群利益的愿进卫生保健的公平性以及保护弱势人群利益的愿望的体现。望的体现。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong Universityv政府有责任对服务价格和质量进行一定的调控和政府有责任对服务价格和质量进行一定的调控和规范。规范。v大多数发达国家采用的是社会医疗保险模式，代大多数发达国家采用的是社会医疗保险模式，代表国家有德、法、意、西、日、巴、阿根廷、奥表国家有德、法、意、西、日、巴、阿根廷、奥地利、比利时、卢森堡等。地利、比利时、卢森堡等。Xian Jiaotong

13、 UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong Universityv集成式：集成式：意大利和西班牙。意大利和西班牙。v合同式：合同式：德国和法国。德国和法国。v赔偿式：赔偿式：患者已向卫生服务的提供者支付了卫生患者已向卫生服务的提供者支付了卫生服务费用，医疗保险基金则按有关规定报销后退服务费用，医疗保险基金则按有关规定报销后退还给病人。比利时。还给病人。比利时。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University德国医疗保健制度德国医疗保健制度v德国是

14、现代社会保障制度的起源地，是世界上第德国是现代社会保障制度的起源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。一个建立医疗保险制度的国家。v1886年德国首次通过了年德国首次通过了国家疾病义务保险法国家疾病义务保险法，随后又制定了随后又制定了工业事故保险工业事故保险、老年人和长老年人和长期残疾人保险期残疾人保险和和失业保险失业保险等。等。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong Universityv 形成了社会保险、社会救济、社会补偿等三大体形成了社会保险、社会救济、社会补偿等三大体系和医疗保险、失业保险、养老保险

15、、伤残保险、系和医疗保险、失业保险、养老保险、伤残保险、护理保险等五大支柱。护理保险等五大支柱。v社会医疗保险由议会立法、政府监管、民间实施。社会医疗保险由议会立法、政府监管、民间实施。v医疗保险费平均为税前工资的医疗保险费平均为税前工资的13.5%，由雇主和雇，由雇主和雇员各承担员各承担50%。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong Universityv被保险人在就医时无需再支付医疗费用。被保险人在就医时无需再支付医疗费用。v分为诊所服务和住院服务。分为诊所服务和住院服务。Xian Jiaotong Uni

16、versityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University优点优点v明确了医疗保险中的个人责任，强化自我保健意明确了医疗保险中的个人责任，强化自我保健意识；识；v强调社会互助共济，保护弱势群体的健康权益，强调社会互助共济，保护弱势群体的健康权益，体现社会公平；体现社会公平；v在法定大范围人群中实现疾病经济风险分担，提在法定大范围人群中实现疾病经济风险分担，提供了有力经济保障；供了有力经济保障；v管理成本低。管理成本低。 Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong

17、University缺点缺点v现收现付的基金筹集方式，无法解决医疗费用负现收现付的基金筹集方式，无法解决医疗费用负担的担的“代际转移代际转移”；v实行第三方付费，导致医疗服务过度利用，医疗实行第三方付费，导致医疗服务过度利用，医疗费用过快增长；费用过快增长；v对预防保健服务不重视；对预防保健服务不重视；v存在显著的缴费和补偿水平的差异。存在显著的缴费和补偿水平的差异。 Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University商业保险模式商业保险模式 通过商业性自愿医疗保险方式来筹集卫生服务通过商业性自愿医疗

18、保险方式来筹集卫生服务费用。费用。v个人自愿投保；个人自愿投保；v医疗保险机构按市场规则自主经营；医疗保险机构按市场规则自主经营；v医疗保险机构与被保险人是商业契约关系；医疗保险机构与被保险人是商业契约关系；v政府干预少，主要靠市场调节。政府干预少，主要靠市场调节。 代表：美国和瑞士代表：美国和瑞士Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University管理保健（管理保健（managed care） 商业医疗保险模式在私营的基础上将保险公司商业医疗保险模式在私营的基础上将保险公司和卫生服务提供者的功能结合起

19、来，形成的新的和卫生服务提供者的功能结合起来，形成的新的统筹医疗模式。统筹医疗模式。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University雇 员 健 康 维 持 组 织 （雇 员 健 康 维 持 组 织 （ h e a l t h m a i n t e n a n c e organization, HMO） 是参保者在预付费用的基础上，由是参保者在预付费用的基础上，由HMO提供的提供的一种综合性的系统的医疗保健服务。医生是一种综合性的系统的医疗保健服务。医生是HNO的的雇员，参保者可以在该组织的医疗卫

20、生机构接受治雇员，参保者可以在该组织的医疗卫生机构接受治疗，且不分担任何医疗费用，但患者对医生的选择疗，且不分担任何医疗费用，但患者对医生的选择是受限制的。是受限制的。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University美国医疗保险制度美国医疗保险制度 在高度自由的市场经济体制下建立的以自由医疗在高度自由的市场经济体制下建立的以自由医疗保险为主的多元的医疗保险制度。保险为主的多元的医疗保险制度。1963年年 社会保障法社会保障法v医疗保险组织多医疗保险组织多 1800多家多家v医疗保险内容多医疗保险内容

21、多v医疗保险负担方式多医疗保险负担方式多Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University老人医疗保险（老人医疗保险（Medicare） 65岁以上老年人以及因残疾、慢性肾炎等而接受岁以上老年人以及因残疾、慢性肾炎等而接受社会福利部门救济者提供的医疗保险，社会保险总社会福利部门救济者提供的医疗保险，社会保险总署直接管理，中央财政开支，个人负担较少。署直接管理，中央财政开支，个人负担较少。医疗救助制度（医疗救助制度（Medicaid） 服务对象是低收入、失业、残疾人人群，提供程服务对象是低收入、失业、残

22、疾人人群，提供程度不等的部分免费医疗服务。度不等的部分免费医疗服务。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University优点优点v实行多贡献多受益，体现效率原则；实行多贡献多受益，体现效率原则；v医疗保险体现多元化，对需求反应灵敏；医疗保险体现多元化，对需求反应灵敏；v主要由市场调节，减轻政府组织与经营的负担。主要由市场调节，减轻政府组织与经营的负担。 Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University缺点缺点

23、v人群享受医疗保险主要受到支付能力的限制，社人群享受医疗保险主要受到支付能力的限制，社会公平性差；会公平性差；v医疗保险的商业性和第三方付费制，导致卫生资医疗保险的商业性和第三方付费制，导致卫生资源大量消耗和医疗费用飞速增长。源大量消耗和医疗费用飞速增长。 Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University储蓄保险储蓄保险 国家通过立法强制实施，由单位（雇主）与个国家通过立法强制实施，由单位（雇主）与个人（雇员）缴费，以个人名义建立保健储蓄账户，人（雇员）缴费，以个人名义建立保健储蓄账户，支付个人及家

24、庭的医疗费用。支付个人及家庭的医疗费用。 Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong Universityv国家立法强制实施；国家立法强制实施；v属于公积金制度；属于公积金制度；v强调个人对健康的责任；强调个人对健康的责任；v没有社会统筹，实行个人医疗费用纵向积累；没有社会统筹，实行个人医疗费用纵向积累；v政府干预有力。政府干预有力。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University新加坡医疗保险新加坡医疗保险 新加坡的储

25、蓄保险面向全体公民，根据年龄来确新加坡的储蓄保险面向全体公民，根据年龄来确定卫生费用的提取率，并以银行储蓄的方式进行管定卫生费用的提取率，并以银行储蓄的方式进行管理。理。以保健储蓄为主体、医保双全和保健基金为补充。以保健储蓄为主体、医保双全和保健基金为补充。45 8% 门诊费用，一家三代共同使用。门诊费用，一家三代共同使用。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong Universityv医保双全是自愿型的大病医疗保险，协助投保人医保双全是自愿型的大病医疗保险，协助投保人支付严重疾病的医药费用，具有社会统筹的性质。

26、支付严重疾病的医药费用，具有社会统筹的性质。个人负担个人负担20%。v保健基金是政府设立的医疗救助基金，为无钱支保健基金是政府设立的医疗救助基金，为无钱支付住院费用的穷人提供医疗救济。付住院费用的穷人提供医疗救济。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong Universityv新加坡的公立医疗机构分为综合诊所和医院两级。新加坡的公立医疗机构分为综合诊所和医院两级。v综合诊所提供医疗、预防保健等基本服务，并向综合诊所提供医疗、预防保健等基本服务，并向医院转诊病人，经费来源于政府补贴。医院转诊病人，经费来源于政府补贴

27、。v医院提供综合诊所转诊病人的治疗，其工作人员医院提供综合诊所转诊病人的治疗，其工作人员属于政府雇员，实行固定薪金制。属于政府雇员，实行固定薪金制。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University优点优点v病人分担医疗费用，减少医疗服务的过度利用；病人分担医疗费用，减少医疗服务的过度利用；v实行医疗费用个人纵向积累，有效解决费用负担实行医疗费用个人纵向积累，有效解决费用负担的代际转移问题；的代际转移问题；v消除传统医疗保险第三方付费形式，有效控制医消除传统医疗保险第三方付费形式，有效控制医疗费用，管

28、理效率高。疗费用，管理效率高。 Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University缺点缺点 投保者之间不存在资金的横向流动，社会共济性投保者之间不存在资金的横向流动，社会共济性差，个人账户的累积难以支付高额医疗费用。差，个人账户的累积难以支付高额医疗费用。 Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University医疗保险的需方支付医疗保险的需方支付 由医疗保险机构全部支付被保险人的医疗费用，由医疗保险机构全部支付被

29、保险人的医疗费用，虽然体现了社会公平，但导致了医疗服务的过度利虽然体现了社会公平，但导致了医疗服务的过度利用，引起卫生资源的浪费和卫生费用过快增长。为用，引起卫生资源的浪费和卫生费用过快增长。为避免上述现象，往往采取各种保险人分担部分医疗避免上述现象，往往采取各种保险人分担部分医疗费用的方法。费用的方法。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong Universityv扣除方式扣除方式 又称起付线，是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低又称起付线，是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低线，低于起付线的费用全部由被保

30、险人支付，超过起付线的线，低于起付线的费用全部由被保险人支付，超过起付线的由医疗保险机构支付。由医疗保险机构支付。v共付方式共付方式 又称按比例分担，是指医疗保险机构和被保险人按一定比例又称按比例分担，是指医疗保险机构和被保险人按一定比例共同承担医、疗费用。这一比例称为共付率，既可以是固定共同承担医、疗费用。这一比例称为共付率，既可以是固定的，也可以是变动的。的，也可以是变动的。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong Universityv限额方式限额方式 也称封顶线，是指医疗保险机构设置一个医疗费用最高也称封

31、顶线，是指医疗保险机构设置一个医疗费用最高线，医疗保险机构只支付封顶线以下的医疗费用，超出封顶线，医疗保险机构只支付封顶线以下的医疗费用，超出封顶线的由被保险人负担。线的由被保险人负担。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University三、我国医疗保障制度三、我国医疗保障制度历史沿革历史沿革v公费医疗公费医疗v劳保医疗劳保医疗v农村合作医疗农村合作医疗Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University 城镇职

32、工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度保险范围：保险范围： 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工均可业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工均可参加参加 。基金筹集：基金筹集： 由用人单位和个人共同缴纳，规定用人单位缴由用人单位和个人共同缴纳，规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一左右，职工缴费率一般为本人工资收入的般为本人工资收入的2% 。Xian Jiaotong Uni

33、versityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University基金使用基金使用 实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。 统筹基金由用人单位缴纳的统筹基金由用人单位缴纳的6%中的中的70%构成，个人账户构成，个人账户由职工缴纳的由职工缴纳的2%和用人单位缴纳的和用人单位缴纳的6%中的中的30%构成。构成。 社会化管理社会化管理 原则上以地市以上行政区划为统筹单位，成立政府主管的原则上以地市以上行政区划为统筹单位，成立政府主管的医疗保险经办机构，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和医疗保险经办机构，负责基本医疗

34、保险基金的筹集、管理和支付。支付。Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度v是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个体、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农体、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。民医疗互助共济制度。v其主要目的是减少农村居民因病致贫、因病返贫其主要目的是减少农村居民因病致贫、因病返贫情况的发生，提高农村居民的健康水平，促进城情况的发生，提高农村居民的健康水平，促进城乡

35、协调、健康发展。乡协调、健康发展。 Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong Universityv2002年年中共中央、国务院关于进一步加强农村中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定卫生工作的决定中指出要逐步建立新型农村合中指出要逐步建立新型农村合作医疗制度。作医疗制度。v2003年卫生部、财政部和农业部在年卫生部、财政部和农业部在关于建立新关于建立新型农村合作医疗制度的意见型农村合作医疗制度的意见中具体规定了新农中具体规定了新农合的目标、原则、组织管理、筹资标准和资金管合的目标、原则、组织管理、筹资

36、标准和资金管理等。理等。v2003年底，新农合正式试点运行。年底，新农合正式试点运行。 Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong Universityv组织管理：组织管理：以县为单位进行统筹。以县为单位进行统筹。v筹资标准：筹资标准：v资金管理：资金管理：基金由农民资源缴纳、集体扶持、政基金由农民资源缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助的社会性基金，按照以收定支、府资助的民办公助的社会性基金，按照以收定支、收支平衡和公平、公开、公正的原则进行管理。收支平衡和公平、公开、公正的原则进行管理。v医疗服务管理：医疗服务管理：强化对农村医疗卫生机构的管理强化对农村医疗卫生机构的管理Xian Jiaotong UniversityXian Jiaotong UniversityXian Jiaotong University城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险v2003年年10月，中共十六届三中全会上提出了月，中共十六届三中全会上提出了“扩扩大基本医疗保险覆盖面大基本医疗保险覆盖面”的决议。的决议。 v2007年年4月，国务院总理温家宝主持召开国务院常月，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定开展城镇居民基本医疗保险制度试务会