暴发性心肌炎的护理

1、小儿小儿性心肌炎的护理性心肌炎的护理儿科儿科 陈翠玲陈翠玲定义l 暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎，是指各种病毒感染暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎，是指各种病毒感染导致的严重的、广泛的心肌细胞损害，起病急、病死率高。导致的严重的、广泛的心肌细胞损害，起病急、病死率高。l 急性期存活者有发生远期死亡的可能，少数病人呈慢性迁延，急性期存活者有发生远期死亡的可能，少数病人呈慢性迁延，甚至演变成扩张性心肌病，成为难治性慢性心力衰竭。甚至演变成扩张性心肌病，成为难治性慢性心力衰竭。l 在发病在发病2424小时内病情急剧恶化，可出现心源性休克、急性左心小时内病情急剧恶化，可出现心源性休克、急性左

2、心衰竭（肺水肿）、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯衰竭（肺水肿）、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯氏综合征。氏综合征。病因及发病机制l 20余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以柯萨奇病毒柯萨奇病毒为主。近为主。近年来，腺病毒、甲流年来，腺病毒、甲流h1n1、ev-71病毒病毒感染报道逐渐增加。感染报道逐渐增加。l 病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和（或）通过自身病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和（或）通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性。免疫反应引起心肌细胞坏死、变性。病理特征l 心肌弥漫性炎症细胞侵润。心肌弥漫性炎症细胞侵润。l 大量

3、心肌细胞坏死。大量心肌细胞坏死。l 或伴有浆液纤维素性心包炎或伴有浆液纤维素性心包炎 。临床表现 1. 起病急骤，病情发展迅速。起病急骤，病情发展迅速。l 数小时或数小时或1-2 天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。可发生猝死。可发生猝死。 2. 多以多以心外症状心外症状为首发表现。为首发表现。l 发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状。惊厥等为首发症状。 3. 急性心力衰竭：急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、呼吸、心率增快，烦躁不安、

4、尿少、浮肿、肝脏迅速增大。肝脏迅速增大。 4. 心源性休克：心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、面色苍白、皮肤发花、肢端凉、 脉搏细弱、血脉搏细弱、血压降低。压降低。 5. 阿阿-斯综合征：斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、抽搐。面色苍白、突然意识丧失、抽搐。辅助检查：实验室检查l 心肌酶谱增高显著心肌酶谱增高显著l 肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性辅助检查：心电图l st-t改变：心肌梗死样改变，改变：心肌梗死样改变，qrs波低电压等波低电压等l 快速心律失常：早搏、心动过速快速心律失常：早搏、心动过速(室速室速,室上速室上速)、心室颤动、心室颤动l 缓慢心律失常：房室传导阻滞缓慢心律失常：房室

5、传导阻滞(高度、三度高度、三度)、室内传导阻滞、室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞、显著的窦性心动过缓窦性停搏、窦房传导阻滞、显著的窦性心动过缓 暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、预后预后 凶险，且早期症状常不典型，易误诊。凶险，且早期症状常不典型，易误诊。 早期识别早期识别早期识别 1. 有严重的血流动力学障碍表现者：有严重的血流动力学障碍表现者：烦躁不安、呼吸困难、面色苍白烦躁不安、呼吸困难、面色苍白末梢紫绀、皮肤湿冷、脉搏细弱末梢紫绀、皮肤湿冷、脉搏细弱血压下降或测不出血压下降或测不出心动过速或奔马律心动过速或奔马律 2. 以心外症状为首发表现而精

6、神萎靡者以心外症状为首发表现而精神萎靡者暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、腹胀、腹痛、腹胀、呕吐呕吐为主。为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿,若同时伴不若同时伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍白、末梢循环不良时能解释的精神极差、明显乏力、面色苍白、末梢循环不良时,要要考虑到暴发性心肌炎的可能。考虑到暴发性心肌炎的可能。 治疗要点维持患儿正常的心输出量，以保证正常的组织灌注。l保护心肌和清除保护心肌和清除自由基的药物：自由基的药物：大剂量维生素大剂量维生素c和能量合剂、辅和能量

7、合剂、辅酶酶q10、1，6-二二磷酸果糖。磷酸果糖。l肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：如泼尼松、地塞如泼尼松、地塞米松。改善心肌米松。改善心肌功能，减轻心肌功能，减轻心肌炎性反应和抗休炎性反应和抗休克。克。l丙种球蛋白。丙种球蛋白。l控制心力衰竭：控制心力衰竭：常用地高辛或西常用地高辛或西地兰。由于心肌地兰。由于心肌炎时对洋地黄制炎时对洋地黄制剂比较敏感，容剂比较敏感，容易中毒，故剂量易中毒，故剂量应偏小，一般用应偏小，一般用有效剂量的有效剂量的2/3即即可。可。l救治心源性休克：救治心源性休克：静脉大剂量滴注静脉大剂量滴注肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素或静脉推注大剂或静脉推注大剂量维生素量维生

8、素c，如，如效果不满意可应效果不满意可应用调节血管紧张用调节血管紧张度的药物如多巴度的药物如多巴胺、异丙肾上腺胺、异丙肾上腺素和阿拉明等加素和阿拉明等加强心肌收缩。强心肌收缩。护理诊断/问题 1、活动无耐力、活动无耐力 与心肌收缩力下降，组织供养不足有关。与心肌收缩力下降，组织供养不足有关。 2、 潜在并发症潜在并发症 心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心律失常、心力衰竭、心源性休克等。护理措施：基础护理u 保持病房的安静，保障患儿能够进行有效的休息。保持病房的安静，保障患儿能够进行有效的休息。u 绝对卧床休息，严格限制活动。合并急性左心衰的病人协助取绝对卧床休息，严格限制活动。合并急性左心衰

9、的病人协助取 端坐位或半坐卧位，休克病人取中凹卧位。端坐位或半坐卧位，休克病人取中凹卧位。u 保证患儿的皮肤、口腔以及床单的整洁性，避免感染。保证患儿的皮肤、口腔以及床单的整洁性，避免感染。u 告知家长对患儿进行科学的饮食，不能食用有刺激性且难以消告知家长对患儿进行科学的饮食，不能食用有刺激性且难以消化的食物，以免降低患儿的心肌耗氧量，要保证大便通畅。化的食物，以免降低患儿的心肌耗氧量，要保证大便通畅。护理措施：专科护理 1、给予中高流量吸氧，改善缺氧症状。合并肺水肿者，予、给予中高流量吸氧，改善缺氧症状。合并肺水肿者，予20-30%酒精湿化吸氧，每次酒精湿化吸氧，每次10-20分钟，隔分钟，

10、隔10-30分钟可重复使用，分钟可重复使用，可降低肺毛细血管渗出，降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破可降低肺毛细血管渗出，降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破坏，增加肺泡换氧。坏，增加肺泡换氧。 2、发热护理。体温升高时给予物理降温，寒战时注意保暖。、发热护理。体温升高时给予物理降温，寒战时注意保暖。 3、做好补液护理。部分患儿存有心源性休克症状，故而要对其、做好补液护理。部分患儿存有心源性休克症状，故而要对其血流动力学进行严密监测，并遵医嘱适当扩容，随之制定合理血流动力学进行严密监测，并遵医嘱适当扩容，随之制定合理与有序的输液计划，护理人员输液时要根据患儿的病情适当调与有序的输液计划，护理人员输液

11、时要根据患儿的病情适当调整滴速，并记录整滴速，并记录24小时出入量，严防出现肺水肿，加重心脏负小时出入量，严防出现肺水肿，加重心脏负担。担。4、病情观察n 由于小儿暴发性心肌炎的早期症状并不典型，加上他们的自诉由于小儿暴发性心肌炎的早期症状并不典型，加上他们的自诉能力较差，故而无法准确表达自己的不适，使得误诊率较高。能力较差，故而无法准确表达自己的不适，使得误诊率较高。因此，临床上应加强对患儿病情的观察，高度重视患儿的自诉因此，临床上应加强对患儿病情的观察，高度重视患儿的自诉及家属的代诉，尤其是当患儿伴有原疾病无法解释症状与体征及家属的代诉，尤其是当患儿伴有原疾病无法解释症状与体征时要高度警惕

12、本病。时要高度警惕本病。n 若高度怀疑或确诊为小儿暴发性心肌炎，应立即置于抢救病房，若高度怀疑或确诊为小儿暴发性心肌炎，应立即置于抢救病房，严密观察其呼吸、意识、血压、心律、脉搏、血氧情况、皮肤严密观察其呼吸、意识、血压、心律、脉搏、血氧情况、皮肤颜色等。颜色等。n 同时及时采集患儿的血标本进行生化指标检测，并完善患儿的同时及时采集患儿的血标本进行生化指标检测，并完善患儿的床边心电图与心脏超声，尽早发现异常征象并准确作出判断，床边心电图与心脏超声，尽早发现异常征象并准确作出判断，避免加重病情而影响抢救与治疗。避免加重病情而影响抢救与治疗。用药护理l 暴发性心肌炎在发病后会伴有很多并发症，部分患

13、儿会造成休暴发性心肌炎在发病后会伴有很多并发症，部分患儿会造成休克，若排除无脏器性心脏病，即可扩容处理；心源性休克患者克，若排除无脏器性心脏病，即可扩容处理；心源性休克患者则适当扩容。则适当扩容。l 使用洋地黄药物处理前要对患儿的心率、血电解质、心律等进使用洋地黄药物处理前要对患儿的心率、血电解质、心律等进行监测。采用西地兰静脉注射时，其推注速度宜慢，推注过程行监测。采用西地兰静脉注射时，其推注速度宜慢，推注过程还要对患者的面色、呼吸等情况进行观察，用药之后要对治疗还要对患者的面色、呼吸等情况进行观察，用药之后要对治疗效果进行观察分析，避免出现洋地黄中毒症状。效果进行观察分析，避免出现洋地黄中

14、毒症状。l 采用利尿剂后，要对尿量进行观察，同时对会阴皮肤做好护理。采用利尿剂后，要对尿量进行观察，同时对会阴皮肤做好护理。l 在对活血类药物使用的过程中，要准确控制滴速，以免血压过在对活血类药物使用的过程中，要准确控制滴速，以免血压过大波动。要注意保护患儿的血管，随时检查患儿的输液局部是大波动。要注意保护患儿的血管，随时检查患儿的输液局部是否出现异常，从而防止药物发生外渗。否出现异常，从而防止药物发生外渗。l 在对强心利尿类药物进行使用的过程中，要密切注意患儿的水在对强心利尿类药物进行使用的过程中，要密切注意患儿的水电解质水平，并将其详细记录下来。电解质水平，并将其详细记录下来。心理护理 护理人员应加强与病人和家属的沟通，做好疾病知识宣教，告护理人员应加强与病人和家属的沟通，做好疾病知识宣教，告知疾病发生、发展、转归和目前的治