病例讨论：乳腺癌与卵巢癌

1、病例讨论：病例讨论：乳腺癌与卵巢癌乳腺癌与卵巢癌北京协和医院妇产科北京协和医院妇产科妇科肿瘤专业组妇科肿瘤专业组路思思路思思 李雷李雷 2008年年3月月病史（病史（1）v刘云峰刘云峰 1561171 v入院日期：入院日期：2008年年1月月18日日 v44岁，岁，LMP 2007年年8月，月，G1P1 v乳腺癌术后乳腺癌术后1年余，体检发现盆腔包块年余，体检发现盆腔包块1个月个月病史（病史（2）v乳腺导管腺癌乳腺导管腺癌II期术后期术后1年余，服用他莫昔芬年余，服用他莫昔芬10 mg bid计计1年。常规随诊乳腺及盆腹腔超声。年。常规随诊乳腺及盆腹腔超声。2007年年6月始月始BUS提示双提

2、示双附件区多发囊性占位，未诊治。附件区多发囊性占位，未诊治。2007年年12月月BUS示双附件示双附件区囊实性占位，直径区囊实性占位，直径5-7 cm，血流信号丰富。血清，血流信号丰富。血清CA125、CA724均升高均升高 v粪便常规及潜血均（），粪便常规及潜血均（），CA125 3,705 U/mL，CA724 36.96 U/mL，胸部及腹部，胸部及腹部CT未及明显异常未及明显异常 病史（病史（3）v药敏（）。药敏（）。G1P1，1992年剖腹产史。年剖腹产史。IUD避孕避孕 vT 37.5，心、肺均（），腹平软，压痛及反跳痛均，心、肺均（），腹平软，压痛及反跳痛均（）。妇检同前（）。妇

3、检同前 家族性或遗传性卵巢癌综合征家族性或遗传性卵巢癌综合征 vFamilial or Hereditary Ovarian Cancer Syndrome, FOCS or HOCSv详尽的家谱分析是诊断详尽的家谱分析是诊断HOCS最基本的手段最基本的手段 v发病年龄早是发病年龄早是HOCS的一个重要特征的一个重要特征 v在普通人群中卵巢癌发病的中位年龄是在普通人群中卵巢癌发病的中位年龄是56岁岁,而在而在HOCS家族中则提前到家族中则提前到47岁岁家族性或遗传性卵巢癌综合征家族性或遗传性卵巢癌综合征 vWatson等（等（1992）定义了）定义了3种明确的种明确的HOCS 遗传性乳腺癌遗传

4、性乳腺癌-卵巢癌综合征卵巢癌综合征Hereditary Breast-ovarian Cancer Syndrome, HBOC 家族中至少有家族中至少有3例早发型例早发型(年龄小于年龄小于60岁岁)的乳腺癌或卵巢癌，其中至少有的乳腺癌或卵巢癌，其中至少有1例例卵巢癌卵巢癌 遗传性位点特异性卵巢癌综合征遗传性位点特异性卵巢癌综合征 Hereditary Site-specific Ovarian Cancer 指家族中至少有指家族中至少有3 例卵巢上皮性癌例卵巢上皮性癌(年龄不限年龄不限),但在但在50岁以前没有乳腺癌病例岁以前没有乳腺癌病例 遗传性非息肉性结直肠癌，遗传性非息肉性结直肠癌，L

5、ynch综合征综合征型型 Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC 结直肠癌结直肠癌,可合并子宫内膜癌、卵巢癌可合并子宫内膜癌、卵巢癌,但卵巢癌出现的几率比其他类型癌小但卵巢癌出现的几率比其他类型癌小 BRCA1和和BRCA2v约约80%90%的的HBOC有有BRCA1（breast cancer 1 gene）和）和BRCA2（breast cancer 2 gene）基因的突变）基因的突变v家族性乳腺癌的发病大多可归因于家族性乳腺癌的发病大多可归因于BRCA1、BRCA2的突变的突变,仅一小部分仅一小部分与它们无关与它们无关v这两种基

6、因都是抑癌基因这两种基因都是抑癌基因v与散发性乳腺癌比较与散发性乳腺癌比较,BRCA1和和BRCA2基因突变发生乳腺癌的风险增加基因突变发生乳腺癌的风险增加46倍倍,而发生卵巢癌的风险则增加而发生卵巢癌的风险则增加10倍倍BRCA1v1990年在年在17号染色体长臂号染色体长臂(17q21)发现了发现了BRCA1v1994年年BRCA1的分离是肿瘤遗传学及乳腺癌致病机制研究划时代的里的分离是肿瘤遗传学及乳腺癌致病机制研究划时代的里程碑，它是研究最多的程碑，它是研究最多的HOCS相关基因相关基因vBRCA1的突变与超过的突变与超过45%的家族性乳腺癌及至少的家族性乳腺癌及至少80%的早发乳腺癌的

7、早发乳腺癌-卵卵巢癌相关巢癌相关vBRCA1突变携带者在突变携带者在70岁前发生乳腺癌的风险是岁前发生乳腺癌的风险是73%87%,发生卵巢发生卵巢癌的风险是癌的风险是21%63% vBRCA1基因突变携带者到基因突变携带者到70岁时发生乳腺癌的危险性超过岁时发生乳腺癌的危险性超过80% ,卵巢癌卵巢癌的危险性超过的危险性超过40%v发生乳腺癌还是卵巢癌的危险度与发生乳腺癌还是卵巢癌的危险度与BRCA1的突变位置有关的突变位置有关vBRCA1基因结构庞大，筛查工作相当繁琐基因结构庞大，筛查工作相当繁琐BRCA2vBRCA1突变携带者发生乳腺癌或卵巢癌的终生外显率都接近突变携带者发生乳腺癌或卵巢癌

8、的终生外显率都接近100% vFord等研究了等研究了33个与个与BRCA1连锁的家族连锁的家族,估计估计BRCA1携带者在携带者在50岁时岁时发生乳腺癌和卵巢癌风险分别为发生乳腺癌和卵巢癌风险分别为73%(49% 87%)和和29% (16%40%),在在70岁时两种癌的风险分别为岁时两种癌的风险分别为87% (72% 95%)和和44%(28%56%)v2005的一项研究表明的一项研究表明BRCA1与与BRCA2携带者患乳腺癌后携带者患乳腺癌后10年内患巢癌年内患巢癌的精确风险分别为的精确风险分别为12.7和和6.8 （P0.03），应用他莫西芬（），应用他莫西芬（OR 1.79，P0.1

9、6）和化疗（）和化疗（OR 0.59，P0.15）不会显著影响以后发生）不会显著影响以后发生卵巢癌的风险。卵巢癌的风险。25的的I期乳腺癌患者最终死于后来发生的卵巢癌期乳腺癌患者最终死于后来发生的卵巢癌 BRCA2v另一与乳腺癌相关的基因位点另一与乳腺癌相关的基因位点BRCA2 也于近期被定位于也于近期被定位于13号染色体长号染色体长臂臂(13q1213) vBRCA2对早发乳腺癌的影响与对早发乳腺癌的影响与BRCA1几乎相等几乎相等,但对卵巢癌可能无影响但对卵巢癌可能无影响vBRCA2基因突变携带者到基因突变携带者到70岁发生乳腺癌的几率大概是岁发生乳腺癌的几率大概是84%,发生卵巢发生卵巢

10、癌的几率是癌的几率是10%左右左右,低于低于BRCA1基因连锁基因连锁HOCS家族的发病率家族的发病率vBRCA2突变发生乳腺癌的风险与突变发生乳腺癌的风险与BRCA1突变相似突变相似, 70岁以前为岁以前为77%84% ,而而BRCA2 突变对于卵巢癌的发病风险较低突变对于卵巢癌的发病风险较低,为为15%27%卵巢癌的家族遗传规律卵巢癌的家族遗传规律v详尽的家谱分析证明详尽的家谱分析证明,卵巢癌在家族中的垂直性传递方式卵巢癌在家族中的垂直性传递方式,符合常染色体符合常染色体显性遗传的规律显性遗传的规律vPonder等（等（1990）报道有两个以上一级亲属患卵巢癌的妇女患病率高）报道有两个以上

11、一级亲属患卵巢癌的妇女患病率高达达50%,并将此危险度分层表示为并将此危险度分层表示为: 40岁的家族女性成员患病风险为岁的家族女性成员患病风险为10%,50岁为岁为20%, 60岁升至岁升至30%,70岁则为岁则为40%对于确诊的基因携带者对于确诊的基因携带者,如母亲或女儿患卵巢癌如母亲或女儿患卵巢癌,而且本人已经患有乳腺癌或而且本人已经患有乳腺癌或结肠癌的妇女结肠癌的妇女,从理论上来讲从理论上来讲,其终生危险度近其终生危险度近100% vHoulston（1992）等的统计结果显示）等的统计结果显示: 391例卵巢癌患者的亲属例卵巢癌患者的亲属,总患病总患病率相对危险度为率相对危险度为4.

12、5;如果先证者在如果先证者在55岁以下岁以下,则相对危险度为则相对危险度为7.4;反之发反之发病在病在55岁以上岁以上,其一级亲属患病相对危险度仅为其一级亲属患病相对危险度仅为3.7对于对于HOCS家族家族,发病风险随着一级亲属中患病人数、家族中总患病人数、发病风险随着一级亲属中患病人数、家族中总患病人数、每一代患者数及年轻发病的人数增加而增加每一代患者数及年轻发病的人数增加而增加 卵巢癌的家族遗传规律卵巢癌的家族遗传规律vBergfeldt K（2003）在瑞典的研究表明：有乳腺癌或卵巢癌家族史者）在瑞典的研究表明：有乳腺癌或卵巢癌家族史者患卵巢癌的危险率增加患卵巢癌的危险率增加4倍（倍（4

13、.3，2.96.0），而），而40岁以下者患卵巢癌岁以下者患卵巢癌的危险率增加的危险率增加7倍（倍（7.3，3.114.3）。）。40岁以上诊断卵巢癌的危险率较岁以上诊断卵巢癌的危险率较低低,但有上升趋势。有卵巢癌家族史的乳腺癌患者但有上升趋势。有卵巢癌家族史的乳腺癌患者,所有年龄组都比有乳所有年龄组都比有乳腺癌家族史者危险率高腺癌家族史者危险率高24倍倍,并且家族中有同时患乳腺、卵巢两种癌者并且家族中有同时患乳腺、卵巢两种癌者患卵巢癌的危险率格外高。有卵巢癌家族史者患卵巢癌的危险率格外高。有卵巢癌家族史者70岁之前患卵巢癌的危险岁之前患卵巢癌的危险率几乎为率几乎为10%。患有原发性乳腺癌者患

14、原发性卵巢癌的危险率增加。患有原发性乳腺癌者患原发性卵巢癌的危险率增加2 倍。倍。没有乳腺癌或卵巢癌家族史者患卵巢癌的危险似乎仅限于年轻时期没有乳腺癌或卵巢癌家族史者患卵巢癌的危险似乎仅限于年轻时期v值得注意的是值得注意的是,家族中只要有家族中只要有1 例患卵巢癌的亲属例患卵巢癌的亲属,其患卵巢癌的危险性即其患卵巢癌的危险性即增高。这种危险见于绝经后患者增高。这种危险见于绝经后患者,且似乎可持续到更大的年龄。对高危人且似乎可持续到更大的年龄。对高危人群进行预防性卵巢切除可能是应当的群进行预防性卵巢切除可能是应当的 卵巢癌的预防性治疗卵巢癌的预防性治疗v有证据表明口腹避孕药和输卵管结扎预防卵巢癌

15、的方法有证据表明口腹避孕药和输卵管结扎预防卵巢癌的方法 长期口服长期口服OC在普通人群中可降低卵巢癌风险性在普通人群中可降低卵巢癌风险性60 v家族史提示有家族史提示有HBOC倾向的妇女倾向的妇女,应进行乳腺自检以及每年应进行乳腺自检以及每年1次的乳腺摄次的乳腺摄片。片。HNPCC家族的成员还应进行每年结肠镜检与子宫内膜活检家族的成员还应进行每年结肠镜检与子宫内膜活检v当妇女已经生育或者当妇女已经生育或者3540岁后岁后,有人建议进行预防性卵巢切除术有人建议进行预防性卵巢切除术,大多大多情况下可同时进行全子宫及双附件切除术情况下可同时进行全子宫及双附件切除术v一般认为，完成生育或一般认为，完成

16、生育或35岁时应尽快手术。随着年龄增长，手术的保护岁时应尽快手术。随着年龄增长，手术的保护作用逐渐降低作用逐渐降低预防性卵巢切除（预防性卵巢切除（BPO）v预防性卵巢切除（预防性卵巢切除（BPO）的方法：）的方法：Dana-Farber癌肿研究所建议癌肿研究所建议BSO手手术时常规探查整个腹膜、盆腔灌洗细胞学检查、大网膜活检、横膈细胞术时常规探查整个腹膜、盆腔灌洗细胞学检查、大网膜活检、横膈细胞学涂片检查，对任何腹膜可疑病灶活检学涂片检查，对任何腹膜可疑病灶活检v对于对于HNPCC高危妇女，子宫内膜癌是仅次于结肠癌的好发癌肿；高危妇女，子宫内膜癌是仅次于结肠癌的好发癌肿；BRCA突变妇女有时会要求服用突变妇女有时会要求服用TAM预防乳癌，增加了子宫内膜癌发病预防乳癌，增加了子宫内膜癌发病危险，这两类妇女应建议危险，这两类妇女应建议BPO术时切除子宫术时切除子宫 预防性卵巢切除（预防性卵巢切除（BPO）vBPO发生其他癌症风险发生其他癌症风险 HOCS妇女发生腹膜妇女发生腹膜“卵巢样卵巢样”癌（原发性腹膜浆液性乳头状腺癌，癌（原发性腹膜浆液性乳头状腺癌，PSCP）风险增高）风险增高 卵巢癌风险降低（尚缺