第18章多器官功能衰竭

1、l主要内容：主要内容：l1 1、定义及病因、定义及病因l 2 2、发生机制、发生机制 l3 3、发病经过、发病经过l 4 4、各系统器官的功能代谢变化、各系统器官的功能代谢变化 一、定义一、定义：在严重创伤、感染、休克复苏后短时间内出在严重创伤、感染、休克复苏后短时间内出现现2 2个或个或2 2个以上的器官、系统功能衰竭称之。个以上的器官、系统功能衰竭称之。 二、病因：二、病因： （一）创伤：（一）创伤：大面积烧伤、多发性损伤、大手术合并大量大面积烧伤、多发性损伤、大手术合并大量失血和低容量性休克等。失血和低容量性休克等。 （二）感染：（二）感染：全身性感染引起的全身性感染引起的mofmof占

2、占7070，腹腔感染者死，腹腔感染者死亡率高达亡率高达8080以上。以上。 modsmods时衰竭器官的数目与死亡率的关系时衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数衰竭器官数病人数病人数死亡数（例）死亡数（例）死亡率死亡率1430.42 22 22020121260.060.03 31313111184.684.64 45 55 5100.0100.0l（一）（一）器官缺血和再灌注损伤器官缺血和再灌注损伤：l严重创伤、失血、感染均可引起休克，导致严重创伤、失血、感染均可引起休克，导致各生命重要器官缺血。恢复缺血组织的血液灌注各生命重要器官缺血。恢复缺血组织的血液灌注过程

3、中，缺血组织内钙超载、自由基生成以及具过程中，缺血组织内钙超载、自由基生成以及具有趋化作用的炎症介质（有趋化作用的炎症介质（ltb4ltb4、血小板活化因子、血小板活化因子、tnftnf等）的产生，聚集、粘附贴壁的中性粒细胞等）的产生，聚集、粘附贴壁的中性粒细胞不仅加重血循环障碍，同时白细胞释放自由基、不仅加重血循环障碍，同时白细胞释放自由基、溶酶体酶等造成组织损伤。溶酶体酶等造成组织损伤。 （二）（二）全身炎症反应失控全身炎症反应失控： 研究发现感染、内毒素血症、创伤、炎症、组织研究发现感染、内毒素血症、创伤、炎症、组织坏死、缺血再灌注损伤等病因作用于机体而引起的一种全坏死、缺血再灌注损伤等

4、病因作用于机体而引起的一种全身性炎症反应综合征。身性炎症反应综合征。sirssirs）。）。适当的炎症反应可增强机体的防御能力。适当的炎症反应可增强机体的防御能力。但是炎症反应过强可引起组织损伤。炎症反应过强但是炎症反应过强可引起组织损伤。炎症反应过强与炎症介质失控性释放有关。与炎症介质失控性释放有关。 1 1、中性粒细胞内皮细胞相互作用引起的炎症反应中性粒细胞内皮细胞相互作用引起的炎症反应： 严重创伤、休克、感染激活补体系统，其中严重创伤、休克、感染激活补体系统，其中c5ac5a吸引吸引中性粒细胞聚集。中性粒细胞聚集。目前研究发现细胞粘附分子也参与中性粒细胞的聚集，目前研究发现细胞粘附分子也

5、参与中性粒细胞的聚集，导致器官微循环障碍。聚集的中性粒细胞释放多种物质损导致器官微循环障碍。聚集的中性粒细胞释放多种物质损伤组织。伤组织。临床试用粘附分子单克隆抗体阻止中性粒细胞的粘附、临床试用粘附分子单克隆抗体阻止中性粒细胞的粘附、聚集可减轻多个器官的损伤，延长试验动物的存活时间。聚集可减轻多个器官的损伤，延长试验动物的存活时间。 2 2、单核吞噬细胞系统激活引起的炎症反应单核吞噬细胞系统激活引起的炎症反应： 在感染、创伤、休克等病因作用下，单核吞噬细胞在感染、创伤、休克等病因作用下，单核吞噬细胞被激活，释放多种细胞因子，如被激活，释放多种细胞因子，如tnftnf、ilil2 2、ilil1

6、 1、干扰素（干扰素（infinf）等。）等。这些细胞因子具有杀菌增强免疫力、促进损伤组织修这些细胞因子具有杀菌增强免疫力、促进损伤组织修复、清除坏死组织、异物等有利作用。复、清除坏死组织、异物等有利作用。但是这些细胞因子过度释放不仅可造成局部组织损伤，但是这些细胞因子过度释放不仅可造成局部组织损伤，同时进入血循环还可造成远隔组织器官的损害。同时进入血循环还可造成远隔组织器官的损害。 （三）（三）肠道细菌移位肠道细菌移位： 肠内细菌侵入肠外组织的过程称为肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位细菌移位。1 1、细菌移位的条件细菌移位的条件：（1 1）正常肠道菌群失调：革蓝氏阴性细菌过度生长。）正

7、常肠道菌群失调：革蓝氏阴性细菌过度生长。（2 2）机体防御及免疫机制受损：）机体防御及免疫机制受损：（3 3）肠粘膜屏障功能受损：）肠粘膜屏障功能受损： 实验证明，大鼠失血性休克血压降至实验证明，大鼠失血性休克血压降至30mmhg 30mmhg 3030分钟，分钟，肠系膜淋巴结发现大量大肠杆菌；肠系膜淋巴结发现大量大肠杆菌；9090分钟时肝、脾发现细分钟时肝、脾发现细菌入侵。菌入侵。3030分钟时三分之一的动物发生分钟时三分之一的动物发生内毒素血症内毒素血症，2 2小小时为时为87.587.5。5050动物发生菌血症。动物发生菌血症。临床观察也有类似结果，大面积烧伤临床观察也有类似结果，大面积

8、烧伤7 71212小时，病小时，病人血中内毒素含量达高峰，此时尚未发生创面感染。人血中内毒素含量达高峰，此时尚未发生创面感染。 2 2、肠道屏障功能损害的原因肠道屏障功能损害的原因：（1 1）肠组织缺血再灌注损伤：）肠组织缺血再灌注损伤：（2 2）肠的营养障碍：）肠的营养障碍：全身感染、创伤、休克、营养不良；局部炎症、腹全身感染、创伤、休克、营养不良；局部炎症、腹泻、化疗、放射损伤等影响患者进食，肠内无食物，绒泻、化疗、放射损伤等影响患者进食，肠内无食物，绒毛及粘膜屏障受损、粘膜通透性增加，肠内细菌及内毒毛及粘膜屏障受损、粘膜通透性增加，肠内细菌及内毒素入侵肠系膜淋巴结，随血循环到达肝脏，激活

9、单核吞素入侵肠系膜淋巴结，随血循环到达肝脏，激活单核吞噬细胞系统，释放细胞因子、炎症介质，通过循环系统噬细胞系统，释放细胞因子、炎症介质，通过循环系统引起全身反应综合征，进而发生引起全身反应综合征，进而发生mofmof。 中性粒细胞、巨噬细胞及单核细胞在中性粒细胞、巨噬细胞及单核细胞在modsmods发生中的作用发生中的作用刺激物（感染、创伤、毒物等）刺激物（感染、创伤、毒物等）中性粒细胞中性粒细胞巨噬细胞巨噬细胞单核细胞单核细胞蛋白水解酶蛋白水解酶自由基自由基细胞因子细胞因子全身反应全身反应局部反应局部反应远隔器官损伤远隔器官损伤局部炎症局部炎症modsmods白细胞激活后释放的体液性介质白

10、细胞激活后释放的体液性介质白细胞白细胞线粒体线粒体补体补体免疫复合物免疫复合物氧自由基氧自由基蛋白水解酶蛋白水解酶前列腺素前列腺素白三烯白三烯血小板活化因子血小板活化因子结缔组织活性多结缔组织活性多肽肽全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrom,sirssystemic inflammatory response syndrom,sirs）的病因的病因菌血症菌血症真菌血症真菌血症寄生虫血症寄生虫血症病毒血症病毒血症其他其他感染感染败血症败血症其他其他烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎创伤创伤sirssirsmofmof的发生发展过程的发

11、生发展过程损害损害促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应内环境稳定维持内环境稳定维持第一期：第一期：局部反应期局部反应期第二期：第二期：炎症反应始动期炎症反应始动期内环境稳定维持内环境稳定维持第三期：第三期：sirssirs期期促炎介质大量持续释放促炎介质大量持续释放接下页接下页mofmof的发生发展过程（续）的发生发展过程（续）促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应第四期：第四期：carscars期期（代偿性抗炎（代偿性抗炎反应综合征）反应综合征）抗炎介质大量释放抗炎介质大量释放第五期：第五期：免疫不协调期免疫不协调期二类介质均大量释放，平衡无法恢复二类介质均大量释放，平衡无法恢复在sirs发展过程中随

12、促炎介质的增多，体内产生内源性抗炎介质（il-4、10、11、转化生长因子等，适量的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定。过多的抗炎介质可引起免疫功能降低和感染易感性增加。）l（一）（一）肺功能代谢变化肺功能代谢变化：l肺是全身静脉血液回流的主要过滤器。肺是全身静脉血液回流的主要过滤器。l因多种炎症介质和细胞因子的释放，大量中因多种炎症介质和细胞因子的释放，大量中性粒细胞聚集于肺循环。性粒细胞聚集于肺循环。中性粒细胞中性粒细胞不仅阻塞肺不仅阻塞肺循环，其释放的活性物质损伤肺组织，发生肺瘀循环，其释放的活性物质损伤肺组织，发生肺瘀血、肺水肿、肺不张、肺泡内透明膜形成等病变血、肺水肿、肺不张、肺

13、泡内透明膜形成等病变导致急性呼吸窘迫综合征的发生。病人表现顽固导致急性呼吸窘迫综合征的发生。病人表现顽固性低氧血症、呼吸困难性低氧血症、呼吸困难 （二）（二）肾功能代谢变化肾功能代谢变化：主要表现急性肾功能衰竭（急性肾小管坏死）。主要表现急性肾功能衰竭（急性肾小管坏死）。病人临床表现为少尿、无尿、氮质血症，水、电解质、病人临床表现为少尿、无尿、氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱。 （三）（三）肝功能代谢变化肝功能代谢变化：表现黄疸、肝功能不全。甚至可发生肝性脑病。表现黄疸、肝功能不全。甚至可发生肝性脑病。肝细胞损伤又有利肠道细菌移位，促进肝细胞损伤又有利肠道细菌移位，促进mofmo

14、f的发生。的发生。 （四）（四）胃肠道功能代谢变化胃肠道功能代谢变化：表现胃粘膜损伤、应激性溃疡。表现胃粘膜损伤、应激性溃疡。胃肠道粘膜受损有利肠道细菌移位和毒素入血。促胃肠道粘膜受损有利肠道细菌移位和毒素入血。促进进mofmof的发生。的发生。 （五）（五）免疫系统的变化免疫系统的变化：研究发现，研究发现，mofmof病人血中补体系统激活的成分增加，病人血中补体系统激活的成分增加，其中多种具有炎症介质的作用。其中多种具有炎症介质的作用。同时内毒素作为抗原刺激机体的免疫系统，形成免疫同时内毒素作为抗原刺激机体的免疫系统，形成免疫复合物，沉积于多个器官，通过中性粒细胞的作用造成细复合物，沉积于多个器官，通过中性粒细胞的作用造成细胞损伤器官功能障碍。胞损伤器官功能障碍。 sirssir