耳鼻咽喉头颈外科学：咽部良恶性肿瘤

1、咽部良恶性肿瘤咽部良恶性肿瘤咽血管瘤、扁桃体癌、鼻咽癌、咽旁间隙肿瘤等临床诊疗信息临床诊疗信息 混乱混乱-?-有序有序 症状多样性：鼻出血（涕血、回吸涕血痰血）；咽喉不适（疼痛、异物感、痰血）；颈部肿块（有无、大小、质地） 时间不确定性：几小时、几天、几月、几年 功能影响严重不一：吞咽功能影响、呼吸功能影响 辅助检查选择多样：电子鼻咽镜、喉镜检查是否需要；影像学检查是否需要 治疗方案制定个体化：性别、年龄 随访还是治疗 临床思维过程临床思维过程 解剖结构- 生理功能- 病理变化- 临床症状- 诊疗计划- 疾病转归疾病转归咽部应用解剖学（复习）咽部应用解剖学（复习） 咽：上起颅底，下至第六颈椎，

2、成人约13cm，漏斗形。v鼻咽：颅底软腭游离缘平面 v口咽：软腭会厌上缘平面v喉咽：会厌上缘环状软骨下缘平面鼻咽结构口咽结构喉咽结构颈部淋巴结分布区域（复习）咽部各区域前哨淋巴结淋巴结分区及淋巴结分区及经典淋巴结清扫术经典淋巴结清扫术咽的生理学（复习）咽的生理学（复习） 呼吸功能 言语功能 吞咽功能 防御保护功能 调节中耳气压功能 扁桃体的免疫功能咽的症状学（复习）咽的症状学（复习） 咽痛 咽异常感觉 吞咽困难 构音异常 腭咽反流咽部良恶性肿瘤 鼻咽部肿瘤 口咽部肿瘤 喉咽部肿瘤 咽旁间隙肿瘤鼻咽肿瘤鼻咽肿瘤鼻咽毗邻结构鼻咽毗邻结构鼻咽肿瘤鼻咽肿瘤相关症状相关症状 一一v侵入邻近组织侵入邻近组

3、织 压迫咽鼓管：耳鸣、耳闭、听力下降 侵入眼眶：眼球突出、视力下降、复视 侵入翼腭窝：面颊部隆起 侵入颅内，压迫神经：头痛、颅神经瘫痪鼻咽肿瘤鼻咽肿瘤相关症状相关症状 二二v神经受累及症状神经受累及症状：主要是：主要是颅神经症状 破裂孔、颈内动脉管岩尖： （视力下降、上睑下垂、复视、面麻木、头痛、反呛、声嘶、伸舌偏斜等） 瘤体侵犯咽旁间隙或者转移性淋巴结压迫： 鼻咽肿瘤分类鼻咽肿瘤分类鼻咽良性肿瘤：少见（1561818例） 鼻咽纤维血管瘤 咽部脊索瘤 颅咽管瘤鼻咽恶性肿瘤：多见（16621818例） 鼻咽癌 98% 鼻咽恶性淋巴瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤 （angiofibroma nas

4、opharynx）临床病例临床病例（预习）病例病例1： 男性，16岁 反复鼻出血一年 外院检查发现鼻咽顶部红色肿块 当地医院鼻咽活检后大出血，行前后鼻孔填塞一天鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤（angiofibroma nasopharynx） 鼻咽部最常见的良性肿瘤 常发生于1025岁青年男性： “男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤” 病因不明：青春期颅底不规则发育病理 起源起源： 枕骨底部、蝶骨体及翼突内侧的骨膜 瘤体组成瘤体组成： 胶原纤维与多核成纤维细胞组成网状基质，其间分布大量血管（其特性是管壁薄、无弹性、受损后极易出血） 肿瘤具有扩张生长能力肿瘤具有扩张生长能力 常通过裂孔侵入邻近组织：鼻

5、腔、鼻窦、眼眶、翼腭窝及颅内（蝶腭孔翼腭窝颞下窝、眶下裂眼眶、蝶窦颅中窝）临床表现 出血出血： 鼻腔和口腔、新鲜血液、出血量较大、可伴有不同程度的贫血 鼻塞鼻塞： 肿瘤阻塞或侵入鼻腔所致，常伴有流涕、闭塞性鼻音、嗅觉减退等。 其他症状其他症状：肿瘤压迫侵入邻近组织其他症状-侵入邻近组织 压迫咽鼓管：耳鸣、耳闭、听力下降 侵入眼眶：眼球突出、视力下降、复视 侵入翼腭窝：面颊部隆起 侵入颅内，压迫神经：头痛、颅神经瘫痪检查 前鼻镜检查：鼻腔炎性改变（单、双侧）；收缩下鼻甲后，可见鼻腔后端粉红色肿瘤。 间接鼻咽镜检查：圆形或分叶状，红色肿瘤，表面光滑，见微血管，覆正常粘膜。 触诊：临床极少使用，易引

6、起大出血。 影像学检查：CT/MRI，了解肿瘤范围、基底部位、颅底等邻近部位骨质破坏情况。 数字减影血管造影（DSA）：了解肿瘤的血供、可行血管栓塞减少术中出血。鼻内镜所见瘤体血管成分丰富瘤体血管成分丰富 瘤体纤维成分丰富瘤体纤维成分丰富影像学表现（一）影像学表现（二）诊断 病史：出血史 年龄、性别：男性、青春期 检查：粉红色肿瘤、影像学检查 禁忌采取活检：易大出血 最后诊断有赖于术后病理检查 鉴别诊断：症状不典型者容易被误诊鉴别诊断 后鼻孔出血坏死性息肉 鼻咽部脊索瘤 鼻咽颅咽管瘤 鼻咽部恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、鼻咽癌治疗 主要手术治疗： 鼻内镜手术为主要方式 ：创伤小、恢复快 硬腭入路：肿瘤

7、位于鼻咽部、鼻腔鼻窦 硬腭+颊侧入路：肿瘤侵入翼腭窝 颅颌联合入路：肿瘤侵入颅内 术前血管栓塞：减小瘤体，术中减少出血 术中控制性低血压： 术中瘤体冷冻： 术中颈外动脉结扎：咽部脊索瘤（补充补充）(pharyngeal chordonia) 脊索瘤起源于胚胎脊索残余。 较少见，好发于中年男性。 属于低度恶性肿瘤，生长缓慢，病程较长。 病理可见空泡细胞和粘液基质，瘤细胞被纤维组织分隔成小叶状。 脊索瘤可发生于颅底、脊柱，颅底脊索瘤好发于颅底斜坡的蝶枕联合处。颅咽管瘤（补充补充） (craniopharygioma) 颅咽管瘤起源于颅咽管残余上皮的生长。 本病好发于儿童。 病理多为囊性，成单房或多

8、房，大小不一，囊壁光滑，厚薄不等，常有多数散在钙化斑。 镜下可见肿瘤由复层鳞状上皮，细胞间桥和胶层蛋白构成。鼻咽癌鼻咽癌 （carcinoma of nasopharynx, NPC）临床病例临床病例（预习）病例病例2： 男性，53岁 反复回吸涕中带血半年 发现颈部肿块三月 出现头痛、复视一月鼻咽癌鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx, NPC） 我国高发肿瘤之一：1/10万广东、广西、湖南、福建、江西等地区高发广东四会市，发病率34.1/10万（男） 11.15/10万（女） 男性发病率约为女性23倍 4050岁高发年龄组病因 遗传因素：有种族聚集和家族聚集现象；与人类白

9、细胞抗原（HLA）相关。 EB病毒（新型人类疱疹病毒）：血清EB病毒抗体、肿瘤组织中EBV DNA特异性病毒mRNA或基因产物表达。 环境因素：诱发或改变粘膜对致癌物的敏感性 镍含量（水、米、头发） 亚硝胺 维生素缺乏、性激素失调病理 多发生于咽隐窝、鼻咽顶前壁 病灶可呈结节型、溃疡型、粘膜下侵润型 细胞类型： 98%鼻咽癌属于低分化磷癌 高分化鳞癌 腺癌 泡状核细胞癌临床表现 位置隐秘，早期症状不典型，易延误 鼻部症状：回吸涕血、鼻塞 耳部症状：耳闷、耳鸣（卡他性中耳炎） 颈部淋巴结肿大：60%首发症状、 区多见 颅神经症状：（视力下降、上睑下垂、复视、面麻木、头痛、反呛、声嘶、伸舌偏斜等）

10、 破裂孔、颈内动脉管岩尖： 瘤体侵犯咽旁间隙或淋巴结压迫： 远处转移：骨、肺、肝海绵窦海绵窦(cavernous sinus)临床检查 后鼻镜检查：注意咽隐窝、顶前壁粘膜改变 颈部触诊：颈上深部无痛质硬、活动差淋巴结 鼻内镜检查: EB病毒血清学检查： EB VCA-IgA（壳抗原） EB NA-IgA（核抗原） EB病毒DNA酶抗体（特异性） 影像学检查：肿瘤范围、骨质破坏程度鼻内镜所见影像学表现（一）影像学表现PET-CT（二）临床诊断 病史：复杂多变，极易误诊、漏诊 检查：对于疑似病例尽早进行内镜检查 EB病毒血清学检查： 影像学检查：特别是对粘膜下侵润型很重要 鼻咽活检：首次活检阴性并

11、不能排除鼻咽癌 鉴别诊断： 鼻咽良性肿瘤 淋巴结核：淋巴结串珠样、低热等 非霍奇金病：相应血液系统疾病的改变TNM分类（补充） 国际抗癌协会（UICC）TMN分类标准 根据肿瘤的生长范围和扩散程度 解剖划分 后上壁：软硬腭连接水平至颅底 侧壁：包括咽隐窝 下壁：由软腭的上表面组成注：后鼻孔缘（包括鼻中隔后缘）属鼻腔部分 临床治疗 放射治疗为首选治疗：低分化磷癌，常采用直线加速器高能放疗、TOMO等，5年生存率45% 6070Gy 放疗3月后仍残留或局部复发，可手术治疗 放疗后仍有颈部残存转移灶，可手术切除 中医中药治疗：放疗副反应 免疫治疗：基因治疗（靶向治疗：泰欣生）鼻咽癌放疗过程鼻内镜所见

12、咽部良恶性肿瘤 鼻咽部肿瘤 口咽部肿瘤 喉咽部肿瘤 咽旁间隙肿瘤口咽毗邻结构口咽肿瘤口咽肿瘤 口咽良性肿瘤常见：乳头状瘤、纤维瘤、潴留囊肿、血管瘤少见：脂肪瘤、淋巴管瘤、畸胎瘤 口咽恶性肿瘤常见：扁桃体恶性肿瘤临床表现 肿瘤较小时多无自觉症状 体检时偶然发现 肿瘤较大时可出现咽异物感 肿瘤巨大时可以出现吞咽困难、呼吸障碍以及发音障碍体格检查 乳头状瘤： 白色或粉红色，表面呈颗粒状，带蒂或基广。 好发：悬雍垂、扁桃体、腭弓 纤维瘤： 圆形突起，大小不一，表面光滑， 触之较硬。 好发：同上 潴留囊肿： 圆形，表面光滑，色白或粉红。 好发：软腭、咽后壁、咽侧壁、扁桃体 混合瘤： 表面光滑，软腭多见。

13、 血管瘤： 紫红色，不规则肿块，易出血。 好发：软腭、咽后壁、咽侧壁口咽良性肿瘤图例一口咽良性肿瘤图例二治疗 肿瘤较小： 激光、电凝、冷冻、微波、射频 肿瘤较大： 经口进路手术切除 肿瘤累及咽旁间隙或颈部： 颈侧进路 颞下窝进路扁桃体恶性肿瘤扁桃体恶性肿瘤临床病例（预习）病例病例3： 女性，48岁 咽异物感半年，加重两月 偶尔咽痛伴痰血 发现颈部肿块一周扁桃体恶性肿瘤扁桃体恶性肿瘤 口咽部常见恶性肿瘤 病因不清，与吸烟、饮酒等刺激因素有关 鳞癌发生率较高，恶性淋巴瘤次之，其他恶性肿瘤较少见 早期易误诊为扁桃体炎、咽溃疡临床表现 早期可有异物感、咽部不适 一侧咽痛：吞咽时明显 晚期可以同侧反射性

14、耳痛 吞咽困难 发热、口臭 讲话含糊不清 晚期发生呼吸困难体格检查 一侧扁桃体明显肿大 表面溃烂、不光滑、结节隆起 触之较硬，易出血 扁桃体与周围组织粘连不活动 淋巴结肿大：同侧下颌角下方，质硬，无痛，固定扁桃体癌病例 录像诊断 病史： 成年人，单侧扁桃体变化 肿大淋巴结：同侧、无痛、质硬 易误诊：急性扁桃体炎、扁桃体溃疡、性病（比如梅毒梅毒）黏膜病变 活检确诊，有时需要多次活检治疗 恶性淋巴瘤：放疗+化疗+免疫治疗 未分化癌：同上 早期扁桃体癌：扁桃体切除术（危险性）、经颌-胸大肌皮瓣手术修复 颈淋巴结清扫术： 姑息性放化疗：病变范围难以切除的高分化鳞癌 中医中药：扁桃体癌治疗后扁桃体癌放化

15、疗后.avi咽部良恶性肿瘤 鼻咽部肿瘤 口咽部肿瘤 喉咽部肿瘤 tumors of laryngopharynx 咽旁间隙肿瘤喉咽肿瘤喉咽肿瘤 喉咽良性肿瘤罕见 喉咽（下咽）的原发恶性肿瘤较少见喉咽良性肿瘤喉咽良性肿瘤 比较罕见 偶发血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤 常发生于梨状窝、咽侧壁和咽后壁喉咽血管瘤喉咽恶性肿瘤喉咽恶性肿瘤原发于喉咽（下咽）的恶性肿瘤较少见病因不明： 过量烟酒 空气污染 病毒感染 性激素及其受体 体内微量元素变化 癌前期病变 放射线 癌基因激活和抗癌基因失活 喉咽恶性肿瘤喉咽恶性肿瘤 根据发生部位分为：梨状窝癌：相对多见，男性多见环状软骨后区癌（环后区癌）：多为女性喉咽后壁癌：多

16、见于男性 95%为鳞形细胞癌，大部分分化较差 极易发生颈部淋巴结转移咽部良恶性肿瘤 鼻咽部肿瘤 口咽部肿瘤 喉咽部肿瘤 咽旁间隙肿瘤： tumors in parapharyngeal space临床病例临床病例（预习）病例病例4： 女性，60岁 左侧耳根部隐隐不适二年 咽异物感半年 颈部肿块三个月 吞咽不适、说话含糊一月咽旁间隙解剖（复习） 上宽下窄的倒置锥体 咽外侧上颈深部的潜在筋膜间隙 左右各一 上至颅底，下至舌骨水平咽旁间隙的境界与毗邻 境界：底：朝向颅底，紧靠颈静脉孔尖：朝向舌骨大角外侧壁：翼内肌、腮腺深部内侧壁：咽侧壁后壁：椎前筋膜咽旁间隙的境界与毗邻 茎突及茎突诸肌：将咽旁间隙分

17、为前后两部分咽旁前间隙、咽旁后间隙。 咽旁前间隙较小，上界为蝶骨大翼，借卵圆孔与颅中窝相通；下界为下颌下腺。 咽旁后间隙较大，上界为颈静脉孔及其附近骨质；下界借颈动脉鞘与上纵隔相通。咽旁前间隙咽旁后间隙 咽旁间隙是个蜂窝组织间隙，内有复杂的肌肉神经血管结构走行。 咽旁前间隙咽旁前间隙：腭帆张肌、腭帆提肌、下颌神经、上颌动脉、淋巴结等。 咽旁后间隙咽旁后间隙：颈内静脉、颈内动脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、咽升动脉、腭升动脉、颈深淋巴结。咽旁间隙图解咽旁间隙肿瘤 不多见，占头颈部肿瘤0.5 潜在的解剖结构，间隙深 结构复杂 肿瘤病理类型复杂 诊治困难咽旁间隙肿瘤的病理学特点 肿瘤病理类

18、型多： 良性肿瘤多（80以上） 神经源性多。 良性肿瘤分类：（根据肿瘤来源） 上皮组织来源：乳头状瘤、腺瘤、涎腺混合瘤等 间叶组织来源：纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、血管淋巴管瘤、 血管平滑肌瘤、横纹肌瘤等。 神经组织来源：神经纤维瘤、脑膜瘤、颈动脉体瘤 胚胎残余组织来源：畸胎瘤、脊索瘤 其他组织来源：腮裂囊肿、水瘤等咽旁间隙肿瘤的病理学特点咽旁间隙恶性肿瘤 未分化癌 鳞状细胞癌 恶性淋巴瘤 肉瘤 恶变涎腺混合瘤 转移性癌 临床表现 早期无症状 临床症状与肿块性质、部位、生长速度、大小有关 邻近器官症状 神经受累症状临床表现一 压迫邻近器官症状：压迫邻近器官症状： 咽部不适感、异物感 吞咽困难 发声改变：闭塞性鼻音、含物音、含糊不清 呼吸困难：喉咽阻塞 耳鸣、耳闷、耳聋：耳咽管阻塞 张口困难：翼内外肌受累 其他：颈部不适、颈动脉移位等临床表现二神经受累及症状神经受累及症状 痛：颈痛、咽痛、耳痛 声嘶：声带麻痹，迷走神经受累及 吞咽障碍：后鼻孔返流等，舌咽神经累及 舌半侧麻痹：舌下神经受累及 面瘫：腮