放射科质量与安全管理工作方案

1、一、放射科质量与安全管理工作方案1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周二为疑难病例讨论时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发

2、。6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。7、认真执行病例随访制度，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设专门登记本，每月指派专人查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月第四个星期二向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结

3、经验吸取教训。8、认真书写诊断报告书。报告书写要规范化，要按诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告，读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单一致。有旧片者要与旧片作比较。承诺出报告时间：X线报告：急诊30分钟，普通1小时；CT报告：急诊30分钟，普通2小时。上午11点以后检查报告顺延至下午2点30后，下午5点以后检查顺延至第二天上午8点30分后。要求检查阳性率70，诊断符合率90%。9、摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。（1）.每天由技术质控员评

4、片，实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据，对质量不达标要分析原因，提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习X线影片质量标准，甲级片率要达到95%，达不到标准者按考核标准扣分。（2）.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：查申请单：核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。查患者：核对检查部位和脏器。查摄影条件：核对摄影参数（如kV、mAs等）。凡是复查照片的，应参考原照片。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。（3）.CT扫描前要向患者解释扫描方法，摄胸片和腹部扫描要训练患者按指令屏气。（4）.检查完毕要整理好申请单，严格核对，发现不符要立刻纠正。告知患者取结果时间和地

5、点，并及时正确地传送影像。（5）.危、急、重病人检查完后即刻进行影像处理，并报告诊断医师，做好登记。10、做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别是护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。 （1）.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。（2）.检查前常规作碘过敏试验。方法是静脉注射30泛影葡胺或优维显1ml，然后观察15分钟，看病人有无过敏反应。过敏试验结果应认真核对并保存过敏

6、试验结果。（3）.检查前可静脉注射地塞米松10mg，或在造影剂中加进10mg地塞米松，以减少副反应发生的可能。（4）.检查前由护士向病人解释药物可能有的副作用和过敏反应，并签署知情同意书。（5）. 造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。（6）造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应。(7).放射科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。9、.CT扫描室和X线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各

7、种防护规程，做好医患的防护工作10、每月28日组织抽查20-30份照片，对照片质量和诊断质量，按照片质量标准和诊断报告规范进行评价，评价结果用于个人技术能力考核。二、放射科质量安全管理小组职责1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。2、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。3、建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，并组织实施。4、定期开展活动，每月对本科室各种规章制度和操作规程执行进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。5、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。6、

8、负责制定本科室防止医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。7、每年组织2次安全防护管理及质量控制管理再教育与培训，举办不少于1次的安全事件处置演练。每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作培训和考核8、质量与安全小组应运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。放射科质量与安全管理小组名单及职责组长：组员：技术质量管理：XX负责每天技术评片，统计并记录甲片率，督促投照质量改进，XX负责东院投照质量，XX负责西院投照质量。诊断质量管理： XX负责MRI诊断报告审核，XX负责CT报告审核，XX负责普放报告审核，病例讨论记录保管、病例追踪记录保管。XX负责病例讨论记录

9、，XX负责管理小组每月质量安全检查记录保管。注射及药品管理： XX负责药品保管及有效期检查，造影剂检查知情同意书保管。三、放射科人员准入规范1、独立从事放射科诊断的人员应具有大专以上学历，具有住院医师职称及执业资格。2、从事介入治疗的放射科医师需在三级甲类医院经过介入放射学专业学习，正规操作培训半年以上，独立从事介入治疗操作需具有主治医师以上职称及执业医师资格。3、技术人员需具有中专以上专业学历或已取得放射科技师职称。4、放射科护士需具有中专以上学历和取得执业护士资格。5、CT、MRI的诊断和操作人员需具有CT、MRI上岗证。四、放射科技术操作规程（附后）五、放射诊断报告的书写要求和规定一、放

10、射诊断报告由电脑打印，其模板格式要求与质控要求一致。二、放射诊断报告的书写应当使用中文和专业医学用语。无正式中文译名者，如以外国人姓氏命名或称呼的征象、体征、疾病和综合征等可以使用外文。不用简略语及其它非正规词汇。三、放射诊断报告书写过程中出现错字或上级医师进行修改后，重新打印，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、放射诊断报告书写后需有书写医师和审核医师签名。书写医师应为具有执业证书和专业上岗证的住院医师或主治医师，审核医师应为具有执业证书和专业上岗证的主治医师或副高和副高以上的医师或教授。五、放射诊断报告必须注明检查时间和报告时间，后者又分书写和审核二个时间。凡时间均应精确到月、

11、日、小时和分钟。急诊报告发出时间不超过检查完毕后30分钟，门诊报告发出时间不得超过检查完毕后2小时，住院报告发出时间不得超过检查完毕后2个工作日。六、夜间或节假日急诊无审核医师审核报告时，应在所发出的急诊报告显著处注明“此报告为急诊临时报告，应以正式报告（次日发出）为准，请次日到XX取正式放射诊断报告”或类似内容的文字。七、门诊放射诊断报告和胶片由患者或其代表凭放射科出具的单据或通知到指定地点领取。急诊患者的放射诊断报告和胶片，由放射科送交送检医师，或患者本人，或患者的陪同人员。八、为便于统一装订和规范管理，报告单大小应采用B5大小纸张。九、放射诊断报告书写、审核、打印流程审核报告打印报告初诊

12、报告1、负责审核患者姓名、年龄、性别、科别，核对与图像信息一致2、负责报告与胶片打印1、负责审核患者姓名、年龄、性别、科别，核对与图像信息一致2、负责图像质量审核，不符合诊断要求重照3、按诊断报告规范要求书写4、诊断结果审核1、负责审核患者姓名、年龄、性别、科别，核对与图像信息一致2、负责图像质量审核，不符合诊断要求重照3、按诊断报告规范要求书写 六、诊断报告书写规范一、医学诊断报告格式,包括以下5项1、一般资料2、检查名称、检查方法或技术3、医学影像学表现4、医学影像学诊断5、书写报告医师签名。二、规范化医学影像学报告书内容1、一般资料：姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、影像号、

13、检查日期、报告日期。2、检查名称、检查方法或技术常规检查注明检查名称、特殊检查注明检查方法或技术。如X线检查应描述检查方法与体位。CT或MRI应描述平扫或增强，以及具体扫描序列、参数和摄片情况；凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、剂量、注射速率和延时等。3、医学影像学表现（1）临床对医学影像诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现二没出现的征象说明“未见”（2）临床所疑疾病以外阳性发现：意外或偶然发现“临床所疑疾病以外疾病的征象，如骨外伤者所摄骨骼片上偶然

14、发现骨软骨瘤；正常变异的表现；成像伪影；难以定性或可疑的征象对有鉴别诊断意义的的阴性征象加以描述医学影像诊断医学影像诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。因此，医学影像诊断学要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分的做出检查结论。诊断结论一般分四种情况：正常或未见异常病变肯定，性质肯定病变肯定，性质不肯定。有多种可能性，依次说明可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为变异或各种原因造成的假象，需要补充检查，可

15、在诊断结论后提出建议，如建议增强或加做其他MRI序列。 5.医师签名 签名医师为此份报告书责任人，如只有一名医师签名需由主治医师或主治医师医师医师签名，如书写报告者为住院医师，则由上级医师审核后签名，高年资住院医师可由科主任或医院授权签发诊断报告。X线诊断报告书写格式一、胸部1、胸廓：是否对称，有无畸形，骨骼情况2、肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶。如发现病灶，要描述部位、形态、边缘、大小、有无空洞等情况。3、肺门：正常、增大、有无肿块等。4、纵膈：气管是否正中，纵膈有无增宽及有无肿块发现等5、横隔：位置形态有无改变，肋膈角与心膈角情况6、心脏：外形有无异常变化，心胸比例，各房室情况。二、心脏

16、平片X线诊断1、摄片位置2、胸廓：纵膈与横隔形态有无异常。3、肺部：重点描述肺门、肺内动静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现4、心脏：心外形增大的类型、肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食管左房压迹变化情况三、泌尿系统诊断报告1、平片：两肾轮廓、位置、形态与大小全尿路区域有无钙化或结石样阴影腰大肌及腹壁脂肪线显示情况脊椎、骨盆区、骨骼有无异常肠道内容物情况及其他腹部异常阴影2、排泄性尿路造影两肾轮廓、位置、大小、形态使用对比剂名称、剂量、浓度。两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45-60min或更长时间摄片两侧肾盂肾盏轮廓显示情况膀胱充盈情况两侧输尿管

17、显示情况腰椎与骨盆区骨质情况3.逆行肾盂造影两肾轮廓、位置、大小、形态，注明导管位置使用对比剂名称、剂量、浓度。两侧肾盂肾盏输尿管充盈显示情况腰椎与骨盆区骨质情况4.膀胱造影造影剂名称、浓度、剂量膀胱充盈轮廓、形态、大小、病理改变说明病变范围大小、边缘、与邻近脏器的关系膀胱壁应测量其厚度、边缘与周围情况男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况其他异常发现四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片头颅大小形态颅骨内外板与板障厚度与密度情况颅缝囟门有无异常脑回压迹有无增多、增深颅板血管压迹有无异常蝶鞍大小、形态、骨质有无异常颅内有无生理或病理性钙化。其位置、形态、大小、数目如何头颅软组织情况2、眼眶眼眶

18、大小与形态眶壁骨质结构眶内软组织密度有何异常改变眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁情况周围副鼻窦与颅内情况3.下颌骨下颌骨骨质有无异常，如有病变、按基本病理变化重点描述牙槽有无病变情况软组织情况五、骨与关节系统1.骨关节外伤X线诊断报告骨折或关节脱位部位与名称骨折断端移位情况，对位对线情况软组织有无积气、异物或肿胀情况骨折断端或脱位关节有无骨质破坏或其他骨质改变2.关节病变X线诊断报告关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节骨与关节骨质结构有无异常。如有病变、应按基本病理变化重点描述关节间隙与软组织情况3.四肢长骨病变X线诊断报告病变发生部位及累积范围四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述软组织变化情

19、况如果是肿瘤病变，应描述生长方式(膨胀性、压迫性或浸润性)与病变、与正常骨组织分界线情况4.脊柱病变X线诊断报告脊柱曲度变化情况病椎的部位、数目与基本病理变化情况应重点描述椎间隙改变情况软组织特别是椎旁软组织情况六、急腹症平片X线诊断报告1.立位片胃肠有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体2.卧位片膈肌位置、肝脏、脾脏、肾脏的轮廓、位置、形态及大小腰大肌与腹膜内外脂肪层影肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何，有无肿块或高密度结石脊柱、骨盆、骨骼有无异常七、 消化道造影X线诊断报告1.食道造影诊断报告 胸部常规透视情况、胃泡大小、食管内有无食物滞留。食管钡剂通过各段充盈情况，有无

20、受阻、缺损或狭窄。食管壁柔软度、扩张度，黏膜情况。经过贲门钡流情况、有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。2.胃肠造影诊断报告腹部常规透视情况。食管有无异常。胃部：类型、位置、张力、蠕动、黏膜等情况。胃壁柔软度、移动度、排空程度。胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。十二指肠各部形态，功能变化。如为全胃肠道造影，应观察各组小肠黏膜位置，走行方向有无异常，并要连续观察直达回盲部显示为止。3.结肠造影诊断报告腹部常规透视情况。导管插入顺序与否。结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度，肠壁柔软性，排钡后结肠收缩功能，黏膜皱襞情况。气钡双

21、重相：黏膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。CT与MRI诊断报告书格式一、颅脑与五官1.颅脑颅骨骨质情况脑沟脑池情况脑回、脑灰质与脑白质情况脑室大小形态位置与移位情况中线结构是否移位如发现病灶应侧重描写其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等2.眼眶眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁眶裂与视神经管眼球：大小、形态与内部结构情况视神经情况眼外肌与眶内脂肪间隙情况如有增强，应注意眼上部静脉与眼动脉情况眶周鼻旁窦与颅内情况3.耳与颞骨外耳道情况中耳：包括上鼓室、中古室、下鼓室、鼓上隐窝、耳烟管、听骨链等内耳：包括耳蜗、半规管、面神经等结构鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况颈

22、静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况4、鼻与鼻旁窦鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况各组鼻旁窦大小、形态及骨壁等情况鼻腔内与各组鼻旁窦内密度或信号有无情况鼻后孔及周围结构、如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻咽部等情况二、颈部CT与MRI诊断报告1、鼻咽部鼻咽腔：腭帆、鼻咽腔侧壁与顶璧、烟瘾窝等情况咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况咽后间隙情况咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙及茎突后咽旁间隙情况鼻咽部周围骨质情况2、喉部声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况声门区：真声带、喉室腔等结构情况声门下区情况甲状腺与甲状旁腺情况舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨等情况喉旁间隙与喉周结构及颈部其他结构有无异

23、常3、颈部脏器区：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及以下咽部结构有无异常两侧外侧区：有无占位灶颈后区：有无占位肿块4、延腺腮腺大小形态位置密度或信号有无异常或占位情况颌下腺大小形态位置密度或信号有无异常，增强后情况，有无占位灶三、胸部CT或MRI诊断报告气管：主气管及其各分支情况肺门：肺门结构、血管与淋巴结情况肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述胸膜：壁侧与纵膈胸膜及叶间胸膜情况纵膈：大血管、心脏各房室及纵膈各组淋巴结情况胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况四、心脏CT或MRI诊断报告心肌：厚度、密度或信号有无异常心内膜情况心房：大小、形态有无异常情况心室：大小、形态、肌小梁等情况心瓣

24、膜情况、心包膜情况肺动脉主干与肺静脉主干情况冠状动脉情况心脏内血流情况五、腹部CT或MRI诊断报告1、肝脏、胆囊肝脏外形与各叶比例有无失调肝门结构、肝内胆管与胆总管情况肝内动静脉主干与分支情况肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强各期扫描密度与信号变化情况胆囊大小形态胆囊壁、囊内有无占位情况腹腔内及周围脏器情况2 、胰腺 胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况胆总管下端与胰管情况胰腺增强前后密度或信号变化情况胰周有无异常情况扫描区域内动静脉，淋巴结情况周围脏器情况3、脾脏脾脏大小、形态、密度、或信号均匀等情况增强前后密度或信号变化情况脾门与脾脏周围情况4、肾脏与肾上腺肾上腺大小、形态、

25、密度或信号有无异常情况肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况增强前后密度或信号变化情况肾盏、肾盂与输尿管上段情况肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况六、盆腔CT与MRI诊断报告1、男性盆腔膀胱：大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况精囊情况前列腺情况直肠情况盆腔各脏器脂肪间隙情况盆腔内其他组织情况盆腔骨质结构情况2、女性盆腔膀胱情况子宫、阔韧带、附件等脏器情况宫颈、阴道情况直肠情况盆腔各脏器间脂肪间隙情况盆腔其他组织情况盆腔骨质结构情况七、脊柱CT或MRI诊断报告各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突各部骨质结构密度或信号有无异常情况各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常椎管形

26、态、结构情况，有无占位灶脊膜情况脊髓外形、位置、密度或信号有无改变情况椎管内如有占位灶、增强前后密度或信号变化情况八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况关节面、关节软骨、半月板等结构情况关节腔情况关节滑膜、滑膜囊情况软组织情况如发现病灶，要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况。增强前后密度或信号变化情况DR影像质量要求一般要求1、X线照片满足影像诊断要求。2、X线照片标识，左右标志正确，检查号、检查日期、检查医院、被检者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。3、用片统一，用片尺寸合理，分格规范，照射野大小控制适当。4、图像放大比

27、例一致：正位片与侧位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同时间摄片放大比例一致。5、整体画面布局美观，影像无失真变形。除上述一般要求外，优质图像标准1、密度合适：（照片中诊断密度范围控制在0.25-2.0之间）。2、层次分明：参照放射科技术质量标准。3、摄影体位标准：参照放射科技术质量标准。组织影像应符合正常的解剖投影，无失真。4、照射野大小合适: 被检部位影像全部在照片上显示,但不应过多包含非检查部位，尤其是内分泌腺；重点组织界限清楚；脊柱应含相邻椎体；四肢长骨应至少包括1个邻近关节；肋骨应包括第1或第12肋骨。5、无体外伪影。6、无运动伪影。7、特殊检查体位应标注。8、胶片无污片、划片、粘片、指纹。CT、MR影像质量要求1、根据临床检查要求和疾病诊断需要，合理选择扫描范围、扫描参数、检查序列。2、扫描范围必须包括整个被检查器官或部位。3、选择合适窗宽窗位，因头部外伤的头颅CT扫描必须有骨窗。肺部扫描必须有肺窗和纵隔窗。4、对于CT检查，在满足诊断的前提下，尽量减少X线剂量。5、增强扫描增强效果良好。6、定位标识明确，一般信息完整。7、CT、MR照片应有定位相