手术麻醉腔镜治疗内科治疗放射治疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序试行

1、院字 2014 xx 号手术、麻醉、介入、内科治疗（生物治疗、靶向治疗）腔镜诊疗、放射治疗诊疗技术操作授权管理制度与审批程序（试行）为规范高风险诊疗技术的管理，严格医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根 据三级肿瘤医院评审标准实施细则 （2011 年版）要求，现将我院 高 风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序（试行） 印发给你们，请认 真学习，遵照执行。二0四年八月十六日高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序（试行） 为规范高风险诊疗技术的管理，严格医疗技术和人员资质的准入， 减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根

2、据中华人民共和国执业医师法 、医疗技术临床应用管理办法 、医 院工作制度与人员岗位职责 、三级肿瘤医院评审标准实施细则（ 2011 年版）等法律法规要求，结合医院实际情况，特制定此制度。一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作 的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧 急情况下，不得从事诊疗操作。二、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组组 长： xx副组长： xx成 员：由院学术委员会成员组成 高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的 资质准入审批与管理，办公室设在医务科， xx 兼任办公室主任。三、手术、麻醉、介入、

3、内科治疗（生物治疗、靶向治疗） 、腔镜诊 疗、放射治疗及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围， 其中手术、麻醉、介入、腔镜诊疗、肿瘤内科治疗（生物治疗、靶向治 疗）、放射治疗分别实行分级管理，并对医师进行资格分级授权。1、手术实行手术分级管理与审批，对手术医师进行资格分级授权，按照 201332 号手术医师资格分级授权管理制度与审批程序执行。2、新技术新项目的审批与管理，按照医院 201412 号医疗核心制 度的新技术和新项目准入管理制度实施。3、麻醉实行麻醉分级管理与审批，对麻醉医师进行资格分级授权， 按照 201332 号麻醉医师资格分级授权管理制度与审批程序执行。4、介入、腔镜

4、诊疗、放射治疗等医疗技术按照河南省卫生厅相应的 准入管理要求执行。5 、肿瘤化学治疗按照肿瘤化疗药物分级管理制度（试行） 实施； 肿瘤的内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗等实行医师分级准入管理 制度。四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。 各科室列出高风险诊疗技术目录，报医务科审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。五、由院学术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。1、进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入， 资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。2、由院学术委员会成员与专业人员组成考评组织。3、提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准

5、， 并实施培训与教育。4、应当结合操作者的理论水平和实际操作技能， 对其熟练掌握程度 进行认定。六、医院对高风险诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技术新 项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高 风险诊疗技术管理，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。七、资格授权审批程序1、高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准， 取得主治医师职称方 可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目 要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成 5 例以上的 一助，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行 5 例，根据相应 项目考核，达到一定的技术水平。2

6、、各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写 高风险诊疗技术资质 申请表（附件 3）。3、各科室对申请人根据其职称、 手术权限申报材料等申报条件予以 审核，并进行考核，根据其实际操作能力等条件，经科室讨论同意后由 科主任签署意见向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。4、医务科、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查， 结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。5、医务科、 护理部对符合要求者名单， 提交医院学术委员会和院长 办公会研究决定。6、医院学术管理委员会根据 医院手术分级管理制度 、手术医师 资格准入分级授权管理制度 、手术医师定期能力评价与再授权制度

7、、 医院麻醉医师资格分级授权管理制度 、医院麻醉医师定期能力评价 与再授权机制、肿瘤化疗药物分级管理制度（试行） 等规定，结合本 人围手术期管理水平、 手术操作能力等进行综合评定， 并签署审批意见。7、医院下发授权文件。八、医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每 2 年 复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权限：1、再授权考核不合格者。2、达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。3、对操作者的实际完成质量评价后， 经证明其操作并发症的发生率 超过操作标准规定的范围者。4、在操作过程中明显或屡次违反操作规程。九、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自

8、 项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报 告报送医务科备案。十.临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加 专科高风险诊疗技术操作培训， 培养技术人才， 提高科室整体技术水平。十一、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当 理由的紧急情况下。十二、本办法自下发之日起施行。附件1:高风险诊疗技术资格授权流程附件2 :高风险诊疗技术项目目录附件3 :医疗技术能力评价考核与再授权审定表附件1、高风险诊疗技术资格授权审批流程医院授权附件 2：高风险诊疗技术目录一、妇 科1、宫颈癌根治术2、卵巢癌分期手术3、卵巢癌肿瘤细胞减灭术4、复杂卵巢癌、绒癌根治术

9、5、盆腔清扫术6、联合盆腔脏器切除术7、阴式子宫切除术8、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术9、腹腔镜下复发、重度子宫内膜异位症治疗术10 、盆底修复重建术、胃肠外科1、恶性肿瘤的腹腔镜胃、结直肠切除及消化道重建手术2、直肠癌全系膜切除术三、肝胆外科1、门腔静脉分流及复杂门体断流手术2、胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术3、半肝切除术4、肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术5、半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除6、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术7、ERCP四、甲状腺外科1、甲状腺癌根治性切除术2、甲状腺全切除五、乳腺外科1、乳腺癌扩大根治切除术六、泌尿外科1、外伤性肾破裂切除术2、肾实质切开取石术3、腹

10、膜后淋巴结清扫术4、肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术 5、所有腔道微创手术6、脓肾 7、腹部外伤的救治手术8、骨盆骨折、后尿道断裂七、普胸外科1、气管中段癌切除术2、气管肿瘤、累及大血管等的肺癌3、中、高位食管癌根治术4、纵隔肿瘤切除术5、肺癌切除气管、支气管成形术6、胸腔镜微创手术7、胸腔镜下左上肺叶切除术8. 严重多发伤胸腹联合手术；八、介入手术（综合介入诊疗、外周血管介入诊疗手术的三、四级手术）1、经皮经肝食道胃底静脉栓塞术2、经皮穿刺胆汁引流术3、脾动脉栓塞术4、宫外孕介入治疗术5、经皮胃造瘘术6、精索静脉 / 卵巢静脉曲张硬化栓塞术7、外周动脉 / 静脉栓塞术8、颈外动脉分支栓塞 / 化疗术9

11、、经皮椎体成形 / 椎体后凸成形术 （除外上段胸椎和颈椎 ）10 、特殊部位经皮穿刺活检术（纵膈 / 胰腺等）11 、经皮穿刺肿瘤物理消融术（射频 / 微波/激光/冷冻）12 、肿瘤栓塞术13 、经皮肾造瘘术14 、颅面部血管疾病的无水酒精 / 硬化剂治疗术15 、经皮颈椎间盘切吸 /激光气化 /臭氧注射术16 、气管支气管支架植入术17 、上段胸椎和颈椎经皮椎体成形 / 椎体后凸成形术18 、经颈静脉肝内门体分流术（ TIPS）19 、头颈部放射性粒子植入术20 、颅面部高血循病变的辅助性介入栓塞术21 、胆道支架植入术22 、消化道支架植入术23 、经皮血管药盒置入术24 、泌尿系支架置入

12、术25 、各部位肿瘤的放射性粒子植入术（头颈部除外）26 、肿瘤相关的血管支架植入术27 、经皮经肝（脾）门静脉、肝静脉造影术28 、肺动脉经导管溶栓术、血栓清除术29 、除脑、心脏外的脏器动脉经导管溶栓术、血栓清除术30 、肾动脉（含其他内脏动脉）血管扩张成形术31 、支气管动脉栓塞术（止血为目的）32 、脾、甲状腺动脉栓塞术（消除功能为目的）33 、上下腔静脉滤器置入术、取出术34 、肾、肝移植术后血管吻合口狭窄血管扩张成形术35 、血管内异物取出术36 、腔静脉、四肢静脉经导管溶栓术、血栓清除术37 、四肢静脉血管扩张成形术38 、下肢浅静脉腔内激光闭合术、射频消融术、硬化术39 、除颅

13、内血管、心脏冠状血管、肺动脉、支气管动脉外的动脉栓塞术（止血为目 的）40 、精索、卵巢静脉曲张硬化、栓塞术41 、盆腔静脉曲张硬化、栓塞术42 、颈动脉血管成型、支架植入术43 、颅面部血管瘤硬化、栓塞术44 、颈外动静脉瘘、假性动脉瘤栓塞术45 、经颈静脉肝内门体分流术（ TIPS）46、布- 加综合征血管成形、支架植入术47 、动、静脉药盒植入术48 、经颈静脉肝内门肝内支架分流术 (TIPSS)49 、超声内镜下引导的穿刺术( EUS-guideFNA )50 、食管探条扩张及球囊扩张术51 、胆管良性狭窄带囊导管扩张术九、麻醉科1、经颈路颈内静脉穿刺置管术2、桡动脉穿刺置管测压术3、

14、经锁骨下锁骨下静脉穿刺置管术4、全麻术5、中心静脉穿刺置管术6、硬膜外麻醉7、腰硬联合麻醉8、臂丛神经阻滞9、颈丛神经阻滞十、腔镜手术1、腹腔镜下子宫全切术2、腹腔镜下胆囊切除术3、腹腔镜下阑尾切除术4、腹腔镜下输卵管切除术5、腹腔镜下卵巢囊肿切除术6、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术7、腹腔镜下盆腔粘连松解术 + 通液术8、腹腔镜下胃癌根治术9、腹腔镜下宫颈癌根治术10 、腹腔镜下输卵管造口术11 、腹腔镜下肝脏囊肿切除术12 、腹腔镜下子宫内膜异位灶电灼术13 、腹腔镜下双侧卵巢开窗术14 、腹腔镜下甲状腺手术十一、放射治疗1、三维适形放疗2、调强放疗十二、自定项目1、支气管镜检查及治疗2、心包穿刺

15、术3、肺穿刺术4、肾脏穿刺活检术5、肝脏穿刺术6、PICC7、肿瘤的内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗 十三、河南省医疗机构首批第二类医疗技术目录 1、心血管疾病介入诊疗技术； 2、大主动脉疾病介入诊疗技术；3、精确放射治疗技术； 4、准分子激光角膜磨镶术；5、角膜移植术；6、扩大全胰腺切除术；7、内镜下逆行胰胆管造影诊疗技术；8、人工关节置换、椎间盘置入椎体置换技术；9、脑血管疾病介入诊疗技术；10 、血液净化技术；11 、口腔种植诊疗技术；12 、同种异体皮移植术、异种皮移植术；13 、骨性面部轮廓整形技术；14 、妇科内镜诊疗技术；15 、我省首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目

16、录）的医疗技术十四、卫生部首批第三类医疗技术目录1、同种器官移植技术2、变性手术3、心室辅助装置应用技术4、自体免疫细胞（ T 细胞、 NK 细胞）治疗技术5、质子和重离子加速器放射治疗技术6、人工智能辅助诊断技术7、人工智能辅助治疗技术 8、基因芯片诊断技术9、颜面同种异体器官移植技术10、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术11、颅颌面畸形颅面外科矫治术12、口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术13、细胞移植治疗技术（干细胞除外）14、脐带血造血干细胞治疗技术15、肿瘤消融治疗技术16、造血干细胞（脐带血干细胞除外）治疗技术17放射性粒子植入治疗技术（口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术除外）18肿瘤深部热疗和全身热疗技术19组织工程化组织移植治疗技术附件3:南阳市肿瘤医院高风险诊疗技术资质申请表科室姓名性别出