NSTE-ACS2015指南更新要点

1、 NSTE-ACS指南更新要点指南更新要点 胸痛急救中心胸痛急救中心 季帅季帅UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成NSTE ACS非非ST段抬高型急性冠脉综合征段抬高型急性冠脉综合征(STE ACS ST段抬高型段抬高型ACS ACS病理基础：血栓形成病理基础：血栓形成 指南的重要更新指南的重要更新pNSTE-ACS：早期诊断，风险分层：早期诊断，风险分层p介入策略：优化转运，及早手术介入策略：优化转运，及早手术p抗栓治疗：优选新型抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一受体抑制剂，疗程突破一年限制年限制p其他更新：房颤相关抗血小板治疗、其他

2、更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗术后抗血小板血小板 治疗及二级预防管理治疗及二级预防管理新指南针对新指南针对NSTE-ACS的的诊断和风险分层的重要更新诊断和风险分层的重要更新强调强调hs-cTn在在NSTE-ACS早期诊断中的价值早期诊断中的价值强调对强调对NSTE-ACS患者进行患者进行心律监测心律监测Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南强调了高敏肌钙蛋白（新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在在NSTE-ACS诊断中的价值诊断中的价值Roffi M, et al. E

3、uropean Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320与标准心肌肌钙蛋白（与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，）相比，hs-cTn：对急性MI具有更高的阴性预测值减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI使1型MI的检出率增加4%20%，相应降低了UA的诊断率与2型MI的检出率增加2倍有关hs-cTn应作为心肌损伤应作为心肌损伤最敏感最敏感的标记物来解释（即水平越高，的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越的可能性越大）：大）：升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（90%）。升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测

4、值，且可能与其他多种情况有关。健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。cTn水平升高和水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性化越显著，急性MI的可能性越高）的可能性越高）新指南强调：新指南强调：NSTE-MI确诊后需要监测心律失常确诊后需要监测心律失常临床表现临床表现医院单位医院单位心律失常监测心律失常监测UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低风险1中级监护室（Intermediate care unit）或心脏监护室（CCU）24小时NSTEMI，心律失常中-高风险2ICU（In

5、tensive care units）或CCU或中级监护室（Intermediate care unit）24小时1 如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数40，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。2 如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。大多数心律失常发生在发病后大多数心律失常发生在发病后12小时内。小时内。NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓急性期早期血运重建、使用抗栓药和药和-受体阻滞剂，可以显著减少危及生受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率。命的心律失常的发生率。Roffi M, et al

6、. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320指南的重要更新指南的重要更新pNSTE-ACS：早期诊断，风险分层：早期诊断，风险分层p介入策略：优化转运，及早手术介入策略：优化转运，及早手术p抗栓治疗：优选新型抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制受体抑制剂，疗程突破一年限制p其他更新：房颤相关抗血小板治疗、其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板术后抗血小板 治疗及二级预防管理治疗及二级预防管理新指南进一步细化侵入治疗风险分层，新指南进一步细化侵入治疗风险分层，强调高危患者应在强调高危患者应在24小时内

7、尽早行侵入治疗小时内尽早行侵入治疗对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（推荐立即侵入治疗（2h）：血流动力学不稳定或心源性休克再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛危及生命的心律失常或心跳骤停心肌梗死的机械性并发症急性心衰ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（推荐早期侵入治疗（140IA存在至少下列一项表现的中危患者，存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（推荐

8、侵入治疗（72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140IA无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。IARoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南首次以流程图形式新指南首次以流程图形式将危险分层将危险分层/转运策略转运策略/介入时机有机结合介入时机有机结合Roffi M,et al.European H

9、eart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320症状发作症状发作首次医疗接触首次医疗接触 诊断诊断NSTE-ACSPCI中心中心EMS或非或非PCI中心中心极高危极高危极高危极高危立即转运至立即转运至PCI中心中心高危高危高危高危同一天内转运至同一天内转运至PCI中心中心转运转运中危中危中危中危低危低危低危低危可选转运可选转运风险分层风险分层治疗选择治疗选择立即介入立即介入（2h）早期介入早期介入（24h)介入介入（72h)如果合适如果合适行非侵入性检查行非侵入性检查介入手术入路：优选桡路径介入手术入路：优选桡路径Radial access,perf

10、ormed by experienced operators, is recommended over the transfemoral access in ACS. It is recommended that centres treating ACS patients implement a transition from transfemoral to transradial access. However, proficiency in the femoral approach should be maintained, as this access is indispensable

11、in a variety of procedures, including intra-aortic balloon counterpulsation implantation, structural heart disease interventions and peripheral revascularization procedures. 推荐有经验的术者采用桡路径，而不是股路径。推荐医疗中心逐渐从股路径过渡到桡路径。然而，也应该熟练掌握经股入路的方法，股路径是多种手术必不可少的，包括主动脉球囊反搏植入术、结构性心脏病介入手术、外周血管重建术。Roffi M,et al.European

12、 Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别In centres experienced with radial access, a radial approach is recommended for coronary angiography and PCI.有桡路径经验的医疗中心，推荐经桡路径进行冠脉有桡路径经验的医疗中心，推荐经桡路径进行冠脉造影和造影和PCIIA指南的重要更新指南的重要更新pNSTE-ACS：早期诊断，风险分层：早期诊断，风险分层p介入策略：优化转运，及早手术介入策略：优化转运，

13、及早手术p抗栓治疗：优选新型抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制受体抑制剂，疗程突破一年限制p其他更新：房颤相关抗血小板治疗、其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板术后抗血小板 治疗及二级预防管理治疗及二级预防管理新指南对口服抗血小板药物的推荐新指南对口服抗血小板药物的推荐口服抗血小板治疗推荐口服抗血小板治疗推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，负荷剂量患者，负荷剂量150-300mg（之前未使用阿（之前未使用阿司匹林者），维持剂量司匹林者），维持剂量75-100mg/日，无论何种治

14、疗策略长期使用。日，无论何种治疗策略长期使用。Aspirin is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dosed of 150300 mg (in aspirin-naive patients) and a maintenance dose of 75100 mg/day long-term regardless of treatment strategy.IA在阿司匹林的基础上建议加用一种在阿司匹林的基础上建议加用一种 P2Y12受体抑制剂，受体抑制剂，应用时间为

15、应用时间为12个月个月，除非患者存在，除非患者存在禁忌证如过度出血风险。禁忌证如过度出血风险。A P2Y12 inhibitor is recommended, in addition to aspirin, for 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeds.IA 替格瑞洛替格瑞洛 (负荷剂量负荷剂量180mg，日剂量，日剂量90mg bid)：推荐用于所有无禁忌证：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中、缺血中-高风高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞

16、洛，包括险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) is recommended, in the absence of contraindications*, for all patients at moderate-to-high risk of ischaemic events (e.g. elevated cardiac troponi

17、ns), regardless of initial treatment strategy and including those pretreated with clopidogrel (which should be discontinued when ticagrelor is started).IB 普拉格雷普拉格雷(负荷剂量负荷剂量60mg，日剂量，日剂量10mg)：推荐用于无禁忌证：推荐用于无禁忌证*、准备接受、准备接受PCI治疗者。治疗者。Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg daily dose) is recommended in pati

18、ents who are proceeding to PCI if no contraindication.IB 氯吡格雷氯吡格雷 (负荷剂量负荷剂量300600mg，日剂量，日剂量75mg)：推荐仅用于无法获得替格瑞洛：推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉普拉格雷或需要口服抗凝药治疗的患者格雷或需要口服抗凝药治疗的患者Clopidogrel (300600 mg loading dose, 75 mg daily dose) is recommended for patients who cannot receive ticagrelor or prasugrel or who require

19、oral anticoagulation.IB出血高风险者，药物洗脱支架(DES)置入术后，可考虑应用P2Y12受体抑制剂3-6个月治疗。P2Y12 inhibitor administration for a shorter duration of 36 months after DES implantation may be considered in patients deemed at high bleeding risk.IIbA冠状动脉解剖情况未知的患者，不推荐应用普拉格雷。冠状动脉解剖情况未知的患者，不推荐应用普拉格雷。It is not recommended to admin

20、ister prasugrel in patients in whom coronary anatomy is not known.IIIB*替格瑞洛禁忌证：有颅内出血史或活动性出血患者*普拉格雷禁忌证：有颅内出血史或活动性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄75岁或体重1年。P2Y12 inhibitor administration in addition to aspirin beyond 1 year may be considered after careful assessment of the ischaemic and bleeding risks of the patie

21、nt.IIbA在在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐患者双抗疗程推荐1年的基础年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）个月）或延长双或延长双抗疗程（如延长至抗疗程（如延长至30个月）个月）。针对针对GP IIbIIIa受体抑制剂，新指南认为受体抑制剂，新指南认为常规使用未能降低缺血而增加了出血风险常规使用未能降低缺血而增加了出血风险p（研究显示）使用（研究显示）使用GP IIb/IIIa 受受体抑制剂体抑制剂与主要出血并发症增与主要出血并发症增加有关加有关，颅内出血无显著增加，颅内出血无显著增加p

22、这些研究中许多在早期常规使这些研究中许多在早期常规使用了用了P2Y12受体抑制剂。而受体抑制剂。而接接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受患者接受或不接受GP IIb/IIIa 受受体抑制剂治疗相对疗效一致体抑制剂治疗相对疗效一致p接受普拉格雷或替格瑞洛治疗接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者，的患者，GP IIb/IIIa 受体抑制剂受体抑制剂应仅限于应仅限于PCI中的急救情况或存中的急救情况或存在血栓并发症在血栓并发症Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南降低

23、了对新指南降低了对GP IIbIIIa受体抑制剂的推荐受体抑制剂的推荐2011 ESC NSTE-ACS指南指南1GP IIb/IIIa受体抑制剂治疗推荐受体抑制剂治疗推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平口服抗血小板、GP IIb/IIIa受体抑制剂及抗凝药物的联合治疗选择，应基于缺血和出血风险而做出选择。IC已接受双抗治疗的高风险PCI患者（Tn升高，发现血栓），如果出血风险低，推荐加用GP IIb/IIIa受体抑制剂。IB高风险且未使用P2Y12受体抑制剂进行预负荷治疗的患者，在冠脉造影前应考虑阿司匹林加用依替巴肽或替罗非班。IIaC如果高风险患者存在进行性缺血且出血风险低，在冠脉造影前应

24、考虑在双抗治疗基础上加用依替巴肽或替罗非班。IIbC接受侵入治疗者，冠脉造影前不推荐常规使用GP IIb/IIIa受体抑制剂IIIA接受保守治疗策略且正在使用双抗治疗者，不推荐使用GP IIb/IIIa 受体抑制剂。IIIA2015 ESC NSTE-ACS指南指南2GP IIb/IIIa受体抑制剂治疗推受体抑制剂治疗推荐荐推荐推荐级别级别证据证据水平水平当当PCI存在需要急救的情况存在需要急救的情况或血栓并发症时，应考虑或血栓并发症时，应考虑使用使用GP IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂GPIIb/IIIa inhibitors during PCI should be consider

25、ed for bailout situations or thrombotic complications.IIaC不推荐冠脉解剖不明确的不推荐冠脉解剖不明确的患者使用患者使用GP IIb/IIIa受体抑受体抑制剂制剂It is not recommended to administer GPIIb/IIIa inhibitors in patients in whom coronary anatomy is not known.IIIAHamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 29993054Roffi M, et al. Europ

26、ean Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320两种新上市抗血小板药物：坎格雷洛和两种新上市抗血小板药物：坎格雷洛和Vorapaxar 因临床证据不足，指南未对其使用进行明确推荐因临床证据不足，指南未对其使用进行明确推荐p静脉注射用静脉注射用ADP类似物，大剂量给药后快类似物，大剂量给药后快速抑制血小板聚集，且在停止输注后速抑制血小板聚集，且在停止输注后1-2h内恢复血小板功能内恢复血小板功能p三项重要研究的荟萃分析：（三项重要研究的荟萃分析：（CHAMPION-PCI、CHAMPION-PLATFORM、CHAMPION-PHOENIX）69%接

27、受接受PCI治疗的治疗的ACS患者中患者中，坎格瑞，坎格瑞洛与标准抗血小板治疗相比：洛与标准抗血小板治疗相比：坎格雷洛坎格雷洛1 1VorapaxarVorapaxar 2 219%RRR围术期死亡、围术期死亡、MI、血运、血运重建和支架血栓重建和支架血栓P=0.00738%RRRTIMI主要和次要出血主要和次要出血P=0.007 Vorapaxar是血小板凝血酶受体PAR-1选择性抑制剂。口服使用 TRACER研究： NSTE-ACS患者使用Vorapaxar与安慰剂相比未能降低心血管未能降低心血管事件，但增加了出血风险事件，但增加了出血风险 TRA 2P-TIMI 50研究：之前有MI史的

28、患者使用Vorapaxar与安慰剂相比降低了心血管事件，但增加了出血风险但增加了出血风险 双抗治疗基础上加用Vorapaxar的获益有获益有限限，必须仔细权衡缺血和出血风险，包括颅内出血。该药适用于有MI史的患者降低其缺血事件，禁忌症为脑血管病史。禁忌症为脑血管病史。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Web Addenda新指南对抗凝治疗的更新新指南对抗凝治

29、疗的更新Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320p 比伐卢定从替代肝素改变为替代肝素比伐卢定从替代肝素改变为替代肝素+GP IIb/IIIa 抑制剂，且为抑制剂，且为I/A推荐推荐磺达肝癸钠降为磺达肝癸钠降为I/B级推荐级推荐2015 ESC指南推荐指南推荐推推荐荐级级别别证据证据水平水平推荐PCI术中使用比伐卢定（0.75 mg/kg iv 冲击，1.75mg/kg/h 使用至使用至术后术后4h）作为普通肝素与普通肝素与GP IIb/IIIa受体抑制剂联合使用的受体抑制剂联合使用的替代治疗。IA2

30、011 ESC指南推荐指南推荐推荐推荐级别级别证据证据水平水平紧急或早期侵入治疗者，尤其存在高出血风险者，推荐使用比伐卢定作为普通肝素的替代治疗普通肝素的替代治疗与临时GP IIb / IIIa受体抑制剂联合使用。IB2015 ESC指南推荐指南推荐推推荐荐级级别别证据证据水平水平无论何种治疗策略，推荐磺达肝癸钠(2.5mg 皮下注射，每日1次)作为最具疗效-安全性的抗凝治疗药物。IB2011 ESC指南推荐指南推荐推荐推荐级别级别证据证据水平水平推荐磺达肝癸钠(2.5mg 皮下注射，每日1次)作为最具疗效-安全性的抗凝治疗药物。IA新指南首次对利伐沙班进行了推荐新指南首次对利伐沙班进行了推荐

31、2015 ESC指南推荐指南推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平既往无卒中/TIA且缺血风险高同时出血风险低的NSTE-ACS患者，停用肠外抗凝药后，可考虑使用低剂量利伐沙班（2.5mg 2次/日，使用约1年）IIbB新指南对抗凝治疗的其他推荐新指南对抗凝治疗的其他推荐2015 ESC NSTE-ACS指南推荐指南推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平PCI术后应停止抗凝治疗，除非有特殊理由IIaC不建议普通肝素和低分子肝素重叠使用IIIBRoffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320指南的重要更新指南的重

32、要更新pNSTE-ACS：早期诊断，风险分层：早期诊断，风险分层p介入策略：优化转运，及早手术介入策略：优化转运，及早手术p抗栓治疗：优选新型抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制受体抑制剂，疗程突破一年限制p其他更新：房颤相关抗血小板治疗、其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板术后抗血小板 治疗及二级预防管理治疗及二级预防管理 CHA2DS2VASc计分系统计分系统危险因素危险因素分数分数慢性心力衰竭/左室功能异常1高血压1年龄75岁2糖尿病1脑卒中/短暂脑缺血发作/血栓栓塞2血管疾病血管疾病（心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）（心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉

33、斑块）1年龄年龄6574岁岁1女性女性1最大得分9 评分评分2分，推荐口服抗凝药治疗分，推荐口服抗凝药治疗 （如华法林）（如华法林）（A）；）； 评分为评分为1分，可选择口服抗凝剂或者阿司匹林抗栓，分，可选择口服抗凝剂或者阿司匹林抗栓， 但推荐前者治疗（但推荐前者治疗（A）；）； 评分评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗， 推荐不抗栓治疗（推荐不抗栓治疗（A）。）。AF患者抗凝治疗出血风险评估之患者抗凝治疗出血风险评估之HAS-BLED scorep 1、Hypertension, 高血压病（高血压病（1分）分） p 2、Abnormal renal fun

34、ction, 肾功能异常（肾功能异常（1分）分）p 3、Abnormal liver function, 肝功能异常（肝功能异常（1分）分）p 4、previous Stroke, 先前有过卒中（先前有过卒中（1分）分）p 5、Bleeding history or predisposition, 有出血史或出血有出血史或出血倾向（倾向（1分）分）p 6、history of Labile international normalized ratio (INR), 有过有过INR值不稳定历史（值不稳定历史（1分）分）p 7、age 65, Elderly 年龄年龄65岁（岁（1分）分）p 8、

35、concomitant aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory Drug therapy, 合用阿司匹林或合用阿司匹林或NSAIDs药药物（物（1分）分）p 9、and substantial alcohol intake 酗酒（酗酒（1分）分）Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理合并房颤患者的抗栓药物管理Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/e

36、urheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房颤合并非瓣膜性房颤PCI药物治疗药物治疗/CABG管理策略管理策略出血风险出血风险PCI/ACS后时间后时间低低-中危中危(如，如，HAS-BLED=0-2)高危高危(如，如，HAS-BLED3)04周周6月月12月月终生终生口服抗凝药口服抗凝药(VKA或或NOAC)阿司匹林阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷氯吡格雷75mg/d三联三联三联三联/ /双抗双抗双抗双抗双抗双抗双抗双抗单药治疗单药治疗需长期口服抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小板推荐需长期口服抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小板推荐需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板

37、推荐需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板推荐推荐推荐级别级别证据证据水平水平NSTE-ACS合并房颤且合并房颤且CHA2DS2-VASc评分评分1分（男性）或分（男性）或2分（女性）分（女性）的患者，的患者，冠脉植入支架后，应考虑冠脉植入支架后，应考虑使用包含新型使用包含新型P2Y12抑制剂的双抗治疗替代三联疗法抑制剂的双抗治疗替代三联疗法。Following coronary stenting, DAPT including new P2Y12 inhibitors should be considered as an alternative to triple therapy f

38、or patients with NSTE-ACS and atrial fibrillation with a CHA2DS2-VASc score of 1 (in males) or 2 (in females).IIaC如果出血危险低（如果出血危险低（HAS-BLED2），口服抗凝药、阿司匹林），口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d、氯吡、氯吡格雷格雷75mg/d的三联疗法应考虑治疗的三联疗法应考虑治疗6个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d持续治疗达持续治疗达12个月。个月。If at low bl

39、eeding risk (HAS-BLED 2), triple therapy with OAC, aspirin (75100 mg/day) and clopidogrel 75 mg/day should be considered for 6 months, followed by OAC and aspirin 75100 mg/day or clopidogrel (75 mg/day) continued up to 12 months.IIaC如果出血危险高（如果出血危险高（HAS-BLED3），无论使用支架类型（），无论使用支架类型（BMS或新一代或新一代DES），），口服

40、抗凝药、阿司匹林口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷、氯吡格雷75mg/d的三联疗法应考虑治疗的三联疗法应考虑治疗1个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d持续治疗持续治疗达达12个月。个月。If at high bleeding risk (HAS-BLED 3), triple therapy with OAC, aspirin (75100 mg/day) and clopidogrel 75 mg/day should be considered for a duration of 1 mon

41、th, followed by OAC and aspirin 75100 mg/day or clopidogrel (75 mg/day) continued up to 12 months irrespective of the stent type (BMS or new-generation DES).IIaC某些特殊患者（某些特殊患者（HAS-BLED3和支架血栓风险低），口服抗凝药联合氯吡格雷和支架血栓风险低），口服抗凝药联合氯吡格雷75mg/d的双联治疗可考虑替代三联疗法。的双联治疗可考虑替代三联疗法。Dual therapy with OAC and clopidogrel

42、75 mg/day may be considered as an alternative to triple antithrombotic therapy in selected patients (HAS-BLED 3 and low risk of stent thrombosis).IIbB不推荐替格瑞洛或普拉格雷用于三联疗法。不推荐替格瑞洛或普拉格雷用于三联疗法。The use of ticagrelor or prasugrel as part of triple therapy is not recommended.IIICRoffi M,et al.European Heart

43、 Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南首次就新指南首次就CABG围术期抗血小板管理进行专栏推荐围术期抗血小板管理进行专栏推荐，首次明确推荐，首次明确推荐CABG术后术后双抗治疗双抗治疗12个月个月CABG围术期抗血小板管理推荐围术期抗血小板管理推荐推荐推荐级别级别证据证据水平水平无论何种血运重建策略，如果没有增加的出血风险等禁忌症，无论何种血运重建策略，如果没有增加的出血风险等禁忌症，推荐阿司匹林基推荐阿司匹林基础上加用础上加用P2Y2受体抑制剂维持治疗受体抑制剂维持治疗12个月个月Irrespective of the revascular

44、ization strategy, a P2Y12 inhibitor is recommended in addition to aspirin and maintained over 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding events.IA推荐由心脏团队来评估出血和缺血风险以指导推荐由心脏团队来评估出血和缺血风险以指导CABG的手术时间和管理双抗治疗的手术时间和管理双抗治疗It is recommended that the Heart Team estimate th

45、e individual bleeding and ischaemic risks and guide the timing of CABG as well as management of DAPT.IC如果患者存在血流动力学不稳定、进行性心肌梗死或极高危冠脉解剖，无论抗如果患者存在血流动力学不稳定、进行性心肌梗死或极高危冠脉解剖，无论抗血小板治疗如何，推荐立即行血小板治疗如何，推荐立即行CABG治疗，不予延期治疗，不予延期It is recommended to perform CABG without delay in patients with haemodynamic instabi

46、lity, ongoing myocardial ischaemia or very-high-risk coronary anatomy, regardless of antiplatelet treatment. IC如果患者无进行性出血事件，推荐如果患者无进行性出血事件，推荐CABG术后术后6-24小时内给予阿司匹林治疗小时内给予阿司匹林治疗Aspirin is recommended 624 h post-CABG in the absence of ongoing bleeding events.IA推荐推荐CABG术前持续使用低剂量阿司匹林术前持续使用低剂量阿司匹林It is re

47、commended to continue low-dose aspirin until CABG.IB对于计划行对于计划行CABG且正在接受双抗治疗的稳定患者，应考虑在且正在接受双抗治疗的稳定患者，应考虑在术前术前5天停用替格天停用替格瑞洛和氯吡格雷，术前瑞洛和氯吡格雷，术前7天停用普拉格雷天停用普拉格雷In stabilised patients requiring CABG who are on DAPT, discontinuation of ticagrelor and clopidogrel 5 days before and prasugrel 7 days prior to s

48、urgery should be considered. IIaBCABG术后术后一经确认安全，应一经确认安全，应尽快考虑恢复尽快考虑恢复P2Y12受体抑制剂治疗受体抑制剂治疗After CABG, resuming P2Y12 inhibitor therapy should be considered as soon as deemed safe.IIaC停用停用P2Y12受体抑制剂后，可考虑行血小板功能检测以缩短至受体抑制剂后，可考虑行血小板功能检测以缩短至CABG的时间窗的时间窗Platelet function testing may be considered in shorten

49、ing the time window to CABG following P2Y12 inhibitor discontinuation. IIbBRoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320治疗治疗 关于关于NSTE-ACS的抗缺血药物的建议的抗缺血药物的建议 如果患者持续表现缺血症状且无如果患者持续表现缺血症状且无 受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始始 阻剂治疗（阻剂治疗（I，B） 除非患者的心功能进展为除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议持续

50、使用或者更高，建议持续使用 受体阻受体阻滞剂（滞剂（I，B） 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，患者，建议静脉给药建议静脉给药（I，C） 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用硝酸酯类药物，避免使用 受体阻滞剂（受体阻滞剂（IIa，B）二级预防长期管理，首次推荐高强度他汀及非他汀降脂

51、药物二级预防长期管理，首次推荐高强度他汀及非他汀降脂药物NSTE-ACS长期管理推荐长期管理推荐推荐推荐级别级别证据证据水平水平推荐建议所有患者改变生活方式（包括戒烟，规律体力活动和健康饮食）。推荐建议所有患者改变生活方式（包括戒烟，规律体力活动和健康饮食）。It is recommended to advise all patients on lifestyle changes (including smoking cessation, regular physical activity and a healthy diet).IA如果无禁忌症，推荐尽早开始高强度他汀类药物治疗且长期维持。如

52、果无禁忌症，推荐尽早开始高强度他汀类药物治疗且长期维持。It is recommended to start high-intensity statin therapy as early as possible, unless contraindicated, and maintain it long term.IAACEI推荐用于推荐用于LVEF40或心力衰竭，高血压或糖尿病，且无禁忌症者。或心力衰竭，高血压或糖尿病，且无禁忌症者。ARB可作可作为为ACEI的替代治疗，尤其是的替代治疗，尤其是ACEI不能耐受时。不能耐受时。An ACE inhibitor is recommended in patients with LVEF 40% or heart failure, hypertension or diabetes, unless contraindicated. An ARB provides an alternative, particularly if A