全胃肠外营养的配置与使用

1、全胃肠外营养的全胃肠外营养的配置与使用配置与使用王晓波王晓波王晓波王晓波概念概念全胃肠外营养全胃肠外营养Total parenteral nutritionTotal parenteral nutrition，TPNTPN 又称静脉高营养又称静脉高营养IVHIVH，即不经口也不经胃管或胃，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供给病人所需要的全肠造口，而是经静脉输注营养液来供给病人所需要的全部营养物质，包括热量碳水化合物、脂肪乳剂、必部营养物质，包括热量碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水 王晓波王晓

2、波概念概念v 分类：完全肠外营养和局部补充肠外营养分类：完全肠外营养和局部补充肠外营养v 目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合养状况、体重增加和创伤愈合v 三大消耗：根底代谢的能量、体力活动的能量和食物特三大消耗：根底代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量殊动力作用需要的能量王晓波王晓波临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果l 重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长病程延长l 体重丧失体重丧失l 0-10% 0-10% 平安期

3、平安期l 10-15% 10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始进入危险期，如需继续治疗，应开始营营 l 养支持养支持l 20-25% 20-25% 危险期危险期 应马上开始营养支持应马上开始营养支持l 30-35% 30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持恶液质，死亡，马上开始营养支持王晓波王晓波临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果l 免疫功能受损免疫功能受损l 在营养不良早期免疫反响出现变化在营养不良早期免疫反响出现变化l 免疫反响变化病人预后差免疫反响变化病人预后差l 营养不良的癌症及爱滋病人免疫功能受损感染率营养不良的癌症及爱滋病人免疫功能受损感染率高高l 免疫反响的

4、能力受宿主营养状态的影响免疫反响的能力受宿主营养状态的影响l 呼吸、消化及心血管功能受损呼吸、消化及心血管功能受损王晓波王晓波临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果v 并发症增多并发症增多 康复期延长康复期延长 住院期延长住院期延长v 死亡率增高死亡率增高 医疗费用增加医疗费用增加l 营养不良还可以导致：营养不良还可以导致：王晓波王晓波临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果住院病人营养状况评定住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment)(Nutritional State Assessment)国家国家病人类型病人类型营养不良的发生率营养不良的发

5、生率(%)(%)英国英国普外科病人普外科病人24-4024-40美国美国普外科病人普外科病人4444荷兰荷兰癌症病人癌症病人4040荷兰荷兰普外科病人普外科病人5050丹麦丹麦腹部外科病人腹部外科病人2828王晓波王晓波静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证王晓波王晓波王晓波王晓波王晓波王晓波王晓波王晓波配制肠外营养液的环境和设备要求配制肠外营养液的环境和设备要求肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室，甚至院外的肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室，甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制，病人和或其家属病人使用

6、。在我国目前情况下多在病区中配制，病人和或其家属经专门培训后在家中自行配制所需的肠外营养液。经专门培训后在家中自行配制所需的肠外营养液。不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环境、一定的设不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环境、一定的设备及配制步聚、规那么，以保证所配制的肠外营养液的洁净、理化性备及配制步聚、规那么，以保证所配制的肠外营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作平安、有效静脉输注质稳定、不受微生物污染，可作平安、有效静脉输注王晓波王晓波19861986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营月，上海周绮思女士因患急性肠扭

7、转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养养TPNTPN长期健康生存长期健康生存. . 全胃肠外营养全胃肠外营养王晓波王晓波19921992年年4 4月月8 8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养TPNTPN孕育的第一人，孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。载入吉尼斯世界纪录。全胃肠外营养全胃肠外营养王晓波王晓波肠外营养的根本适应证肠外营养的根本适应证v胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍v需家庭肠外营养支持者需家庭肠外营养支持者王晓波王晓波肠外营养疗效显著的强适应证：肠外营养疗效显著的强适应证：胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍： 短肠综合征：广泛小肠切除70-80 小肠疾病：

8、免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，假设肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，那么属肠外营养适应证高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养王晓波王晓波应用应用TPN对治疗有益对治疗有益1大手术、创伤大手术、创伤的围手术期的围手术期 3炎性肠道疾病炎性肠道疾病 2 肠外瘘肠外瘘 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult

9、 and pediatric patients. 2007,JPEN王晓波王晓波应用应用TPN对治疗有益对治疗有益4妊娠剧吐，持妊娠剧吐，持续续5-7天以上天以上的呕吐者的呕吐者6重要脏器功能重要脏器功能不全不全 5严重营养不良严重营养不良的肿瘤病人的肿瘤病人 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN王晓波王晓波胃肠道功能正常，适应肠内营养胃肠道功能正常，适应肠内营养 需急诊手术需急诊手术，不因应用，不因应用TP

10、N而耽误时间而耽误时间不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 TPN禁忌证禁忌证 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN王晓波王晓波总热量总热量 在气温在气温18至至25摄氏度时成年男子的根底需要量为摄氏度时成年男子的根底需要量为1kcal/kg/hr，即，即24kcal/kg/24hr妇女比男子低

11、妇女比男子低2-12%，能量供给理论上应包括根底，能量供给理论上应包括根底代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面的总和代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面的总和中等手术或创伤后代谢可增高中等手术或创伤后代谢可增高10%王晓波王晓波总热量总热量 体温升高体温升高1摄氏度时能量需求约增加摄氏度时能量需求约增加13%一般原那么至少供给一般原那么至少供给30kcal/kg/24hr，变动范围可为，变动范围可为30-40kcal/kg/24hr营养不良时那么应达营养不良时那么应达45kcal/kg/24hr，以到达较好的正氮，以到达较好的正氮平衡平衡高分解代谢时那么应达高分解代谢时那么应达50-60k

12、cal/kg/24hr王晓波王晓波总热量总热量能量能量Kcal/(kg.d) 蛋白质蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常正常-中度营养不良中度营养不良20250.61.0150:1中度应激中度应激25301.01.5120:1高代谢应激高代谢应激30351.52.090120:1烧伤面积烧伤面积 4035402.02.590120:1NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值?临床肠内及肠外营养操作指南?,中华外科学会临床营养支持学组，2007王晓波王晓波总热量总热量v总热量总热量 25-35Kcal/Kg/d 25-35Kcal/Kg/d 轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的轻度的能量缺乏对于肥胖

13、和危重病人是有益的OverfeedingOverfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症可能增加危重病人的病死率和并发症王晓波王晓波必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏: :皮炎、伤口愈合延迟和发育皮炎、伤口愈合延迟和发育不良不良高血糖症：高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多：二氧化碳产生过多： 呼吸应激反响呼吸应激反响渗透压过高：渗透压过高：多尿、高渗性昏迷多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症：低磷血症：降低组织氧和作用降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱和：碳水化合物氧化途径饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终增加代

14、谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍末器官功能障碍血栓性静脉炎：血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉静脉王晓波王晓波优点：优点：能满足所有病人对能量的需求能满足所有病人对能量的需求比以葡萄糖为根底的胃肠外营养更符合生理要求比以葡萄糖为根底的胃肠外营养更符合生理要求减少高糖血症减少高糖血症防止多尿防止多尿加强机体代谢效能，减少水负荷加强机体代谢效能，减少水负荷减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能双能源系统的优点双能源系统的优点王晓波王晓波优点：优点：防止和治疗必需脂肪酸的缺乏防止和治疗必需脂肪酸的缺乏减轻呼吸应激反响减轻呼吸应激

15、反响在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用双能源系统的优点双能源系统的优点王晓波王晓波病人病人AA单输氨基酸单输氨基酸单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成加重中枢神经系统负担加重中枢神经系统负担肾脏代谢负担，可能造成并发症肾脏代谢负担，可能造成并发症王晓波王晓波热氮比热氮比热氮比：最正确的非蛋白质热卡和氮之比热氮比：最正确的非蛋白质热卡和氮之比150150：1 1蛋白质或氨基酸含有蛋白质或氨基酸含有g g氮质氮质例如总热量例如总热量1300kcal1300kcal，那么需要补充的含氮量，那么需静，那么需要补充的含

16、氮量，那么需静点氨基酸量是点氨基酸量是王晓波王晓波葡萄糖葡萄糖v 在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织如大脑、神经组织、肾髓质、器官利用，有些器官组织如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞只能以其为能源物质红细胞只能以其为能源物质v 人体大脑每日需人体大脑每日需120140g120140g葡萄糖作为能量来源，如不能葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，那么体内从外源获得，那么体内300400g300400g糖原葡萄糖的储存形糖原葡萄糖的储存形式很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过式很快被分解、耗尽，此后大

17、脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降，加重了机体的负担下降，加重了机体的负担v 葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成CO2CO2和和H2OH2O，并放出能量，并放出能量王晓波王晓波葡萄糖葡萄糖酸性液体，其酸性液体，其pHpH为为1g1g糖产生糖产生4Kcal4Kcal热量，约机体热量，约机体60607070的能量由糖供给的能量由糖供给经周围静脉输入时，浓度不宜超过经周围静脉输入时，浓度不宜超过20%20%，以防静脉炎，以防静脉炎糖尿病人葡萄糖

18、的给予糖尿病人葡萄糖的给予 参加适量的胰岛素参加适量的胰岛素王晓波王晓波脂肪乳脂肪乳脂肪乳的创造者脂肪乳的创造者v 1961 1961 瑞典的科学家瑞典的科学家Arvid Arvid WretlindWretlind创造了可平安地应创造了可平安地应用临床的脂肪乳剂用临床的脂肪乳剂IntralipidIntralipidv 大豆油乳化而成大豆油乳化而成王晓波王晓波脂肪乳脂肪乳脂肪乳剂的脂肪乳剂的pHpH为为8 8左右左右脂肪占总热量脂肪占总热量1/3-1/21/3-1/2，约，约35-50%35-50%1g1g脂肪产生脂肪产生9Kcal9Kcal热量，临床一般按热量，临床一般按1g1g脂肪对应脂

19、肪对应10Kcal10Kcal热量计算热量计算除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接参除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接参加脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以加脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性免影响脂肪微粒的稳定性王晓波王晓波胰岛素胰岛素l正常人输注不超过正常人输注不超过10%10%浓度的葡萄糖液时，一般无需补充浓度的葡萄糖液时，一般无需补充外源性胰岛素外源性胰岛素l为促进葡萄糖利用，也可补充胰岛素。每为促进葡萄糖利用，也可补充胰岛素。每8g8g葡萄糖补充葡萄糖补充1U1U胰岛素胰岛素l对处于应急状态的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰岛素比对处于应急状态

20、的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰岛素比应该在应该在3-63-6：1 1王晓波王晓波胰岛素胰岛素注：注：开始输胃肠外营养后测血糖，经常会有血糖一过开始输胃肠外营养后测血糖，经常会有血糖一过性的升高，检测值可达性的升高，检测值可达15-20mmol/l15-20mmol/l以上。这是因以上。这是因为胰岛素虽然一起输入，但还未发挥作用。不要为胰岛素虽然一起输入，但还未发挥作用。不要盲目增加胰岛素量，应在输液后盲目增加胰岛素量，应在输液后4 4小时查血糖，根小时查血糖，根据结果再判断。并监测血糖，做为调整第二天胰据结果再判断。并监测血糖，做为调整第二天胰岛素的依据岛素的依据王晓波王晓波电解质电解质l10

21、%NaCl：50-90ml/d(5-9支) 高血压病人减量lK：应见尿补钾，10%KCl 30ml三支/d lMg：25%MgSO4 10ml/dlCa： 10%糖钙 10ml/dlP：格列福斯 10ml王晓波王晓波维生素维生素水溶性维生素水溶性维生素 2 2支支/ /天天脂溶性维生素脂溶性维生素 1 1支支/ /天天王晓波王晓波微量元素微量元素l生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种l接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周那么必须给予补充王晓波王晓波谷氨酰胺谷氨酰胺GLN是人体重要的代谢介质，是体内多种成份嘌呤、嘧

22、啶是人体重要的代谢介质，是体内多种成份嘌呤、嘧啶合成的前体，也是代谢快的组织细胞肠粘膜细胞及免疫细合成的前体，也是代谢快的组织细胞肠粘膜细胞及免疫细胞的主要能源胞的主要能源小肠粘膜细胞主要能量来源是小肠粘膜细胞主要能量来源是GLNGLN，而非葡萄糖，而非葡萄糖谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠道毒素入血。大于一周适量补充谷氨酰胺肠道毒素入血。大于一周适量补充谷氨酰胺因因GLNGLN属于氨基酸的一种，故补充的属于氨基酸的一种，故补充的GLNGLN应计算入每日氨基酸应计算入每日氨基酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超过

23、全部氨基酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的量的20%20%王晓波王晓波谷氨酰胺谷氨酰胺GLN常用制剂有两种：常用制剂有两种：丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺 商品名：欣坤畅，规格商品名：欣坤畅，规格10g/10g/西林瓶，用西林瓶，用时先用注射用水时先用注射用水50ml50ml溶解后，注入氨基酸中，最后浓度溶解后，注入氨基酸中，最后浓度3.5%3.5%。用量：。用量：。氨酰谷氨酰胺氨酰谷氨酰胺 商品名：迈尔欣，规格商品名：迈尔欣，规格20g/100ml20g/100ml，注入，注入氨基酸中，最后浓度氨基酸中，最后浓度3.5%3.5%。用量：。用量：。王晓波王晓波举例说明举

24、例说明TPN液计算方法液计算方法一般性禁食卧床患者50kg，无特殊丧失，无特殊消耗、无糖尿病肾病肝病的患者TPN的一般配方王晓波王晓波步骤一：首先计算总热量步骤一：首先计算总热量总热量：总热量：25-35Kcal/Kg/d 25-35Kcal/Kg/d 一般取最低：一般取最低：505025=1250 Kcal25=1250 Kcal王晓波王晓波步骤二：先计算氨基酸步骤二：先计算氨基酸有两种算法：有两种算法：按公斤体重：按公斤体重： 本患按第一种算法：本患按第一种算法：0.80.850=40g50=40g按热氮比算：按热氮比算：N N：R=1:150R=1:150，aaaag g= =Q/150

25、Q/150* *第二种算法：，第二种算法：，王晓波王晓波步骤二：先计算氨基酸步骤二：先计算氨基酸1、取第一种2、 故：复方氨基酸18a 250ml*5瓶王晓波王晓波步骤三：再计算脂肪乳步骤三：再计算脂肪乳脂肪占总热量的脂肪占总热量的1/3-1/21/3-1/2可让脂肪乳提供可让脂肪乳提供50%50%能量，即能量，即1250125050%=625Kcal50%=625Kcal，每克脂，每克脂肪 产肪 产 1 0 k c a l1 0 k c a l 热 量 ， 那 么热 量 ， 那 么 3 0 %3 0 % 脂 肪 乳 用 量 ：脂 肪 乳 用 量 ：625625101030%=208ml30%

26、=208ml， 最终最终30%30%脂肪乳脂肪乳2 2瓶，提供热量瓶，提供热量600kcal600kcal，占总热量，占总热量48%48%王晓波王晓波步骤四：计算葡萄糖步骤四：计算葡萄糖6504=1250-600=650kcal二种：10%500ml用2瓶，50%GS 20ml用6支 浓度7% 10%500ml用1瓶，50%GS 20ml用11支浓度22.5% 剩余热量需用葡萄糖换算为液体王晓波王晓波步骤五：计算电解质步骤五：计算电解质l10%NaCl 60ml10%NaCl 60ml6 6支支l 10%KCl 30ml 10%KCl 30ml3 3支支lMgMg：25%MgSO4 10ml2

27、5%MgSO4 10ml1 1支支lCaCa：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml 10ml1 1支支王晓波王晓波步骤六：计算其他必须元素步骤六：计算其他必须元素维生素维生素微量元素微量元素丙氨酰丙氨酰谷氨酰胺谷氨酰胺胰岛素胰岛素按按GLUGLU：RI =8:1RI =8:1160/8=20u160/8=20u水溶性维生素水溶性维生素1 1支支脂溶性维生素脂溶性维生素2 2支支多种微量元素多种微量元素5 5支支 0.3g/kg0.3g/kg50kg=15g50kg=15g王晓波王晓波总结一下：总结一下：1 1、总热量：、总热量：1250kcal1250kcal2 2、氨基酸：、氨基酸：2

28、50ml250ml3 3瓶瓶3 3、20%20%脂肪乳：脂肪乳：250ml250ml2 2瓶瓶4 4、葡萄糖：、葡萄糖：10% 500ml10% 500ml2 2瓶瓶 50% 20ml 50% 20ml 1111支支5 5、电解质：、电解质：10%NaCl 10ml10%NaCl 10ml6 6支支 10%KCl 10ml10%KCl 10ml3 3支支 25%MgSO410ml 25%MgSO410ml1 1支支 10% 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml1 1支支王晓波王晓波总结一下：总结一下：6 6、其他：水溶性维生素、其他：水溶性维生素 2 2支支 脂溶性维生素脂溶性维生素 1 1支支 多种微量元素多种微量元素 1 1支支 普通胰岛素普通胰岛素 20u20u 丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺 5g5g3 3支支7 7、总液量：、总液量：2270ml2270ml 王晓波王晓波常规医嘱常规医