孕产妇死亡报告卡、调查附卷本

1、;孕产妇死亡报告卡20 年编号 常住址 省 市 区县 乡 村姓名 暂住址 省 市 区县 乡 村 相关联系电话 户籍 1.本地 2.非本地计划内外 1.计划内 2.计划外年龄 民族 1.汉族 2.少数民族(请注明_)文化程度 1.大专及以上 2.高中或中专 3.初中 4.小学 5.文盲家庭年人均收入（元） 1.1000 2.1000 3.2000 4.4000 5.8000居住地区 1.平原 2.山区 3.其他地区孕产次 孕次 产次 人工流产、引产次 末次月经 年月日 分娩时间 年月日时死亡时间 年月日时分娩地点 1.省(地、市)级医院 2.区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4.村接生室 5.

2、家中 6.途中 7.其他死亡地点 1.省(地、市)级医院 2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院 4.村接生室 5.家中 6.途中 7.其他分娩方式 0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产新法接生 1.是 2.否接生者 1.医务人员 2.乡村医生 3.接生员 4.其他人员产前检查 1.有 2.无初检孕周 产检次数 致死的主要疾病诊断(a)直接导致死亡的疾病或情况 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 死因诊断依据 1.病理尸检 2.临床 3.推断根本死因 分类 ICD-10编码 区县级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.不可避免影响

3、死亡的主要因素 调查结论 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误市地州级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.不可避免影响死亡的主要因素 调查结论 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误省级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.不可避免影响死亡的主要因素 调查结论 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误 国家级评审结果 1.可避免 2.不可避免影响死亡的主要因素 调查结论 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误死亡病历摘要或调查小结（请加附页）填报单位 填报人 填报日期_ 孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧

4、吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫 12 子宫内翻 34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病 15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性

5、免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病孕产妇死亡报告卡填写说明填写的注意事项1发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。2填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。3填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。4时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日1240则填成94050213。5在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿

6、性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。卡中具体项目填写说明1住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。2户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3编号：不填写，由系统自动生成。4填写实足周岁。5文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。6居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。7孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周

7、及以后的分娩。双胎妊娠分娩，算一孕次、二产次；三胎妊娠分娩，算一孕次、三产次，依此类推。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。8末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。9分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按023点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。10分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。(1)省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。(2)区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。(3)街道(

8、乡镇)卫生院：包括街道(乡镇)卫生院及平级的厂矿医院。(4)村接生室：为村医或接生员接生的场所。11分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。12新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。13接生者：(1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。(2)乡村医生指村医或个体开业医生。(3)接生员指受过培训的接生人员。(4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。14. 致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，根本死因是指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾

9、病或损伤。如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，应按a、b、c顺序分别将各疾病的全称填写清楚，如：某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死亡，在致死的主要疾病诊断(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤情况:胎盘早剥；在(b)中填写引起(a)的疾病或情况，此处应填的疾病是妊娠期高血压疾病，而根本死因也应诊断为妊娠期高血压疾病。15. 根本死因分类：根据所附的“孕产妇常见疾病死因分类编号”及ICD-10编码对根本死因进行分类。如果上级单位评审确定的根本死因分类与下级单位评审结果不一致，请修改死因分类。各级孕产妇死亡评审的根本死因和相应的ICD

10、-10编码通过网络直报系统填写。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码。16. 死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。17. 医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其他部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。调查结论如果无“延误”，请填“9”。如有“延误”，请在方框内填写相应的编码（可多选），并根据评审结果填写依据。孕产妇死亡监 测孕产妇死亡调查报告附卷姓名 住址 省（区、市） 区县调查对象：死亡者家属或知情者1该

11、孕产妇孕期情况：（可多项选择）a是否合并内外科疾病（是 否）如是，注明疾病 。b是否伴发病理产科（是 否）如是，注明疾病 。c是否为高危妊娠（是 否）2如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：a是 b否 该孕产妇是否配合医生治疗：a是 b否 治疗效果：a好转 b减轻 c无变化 d加重3该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：a是(注明疾病 ) b否医生是否建议及早终止妊娠：a是 b否如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：(单项选择)a非常想要小孩，宁愿冒风险b医生言过其实，不相信c已经太晚了d其他(注明 )4该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗?a有 b无(如有，注明疾病 )5发

12、现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗?(可多项选择)a 是(村医 乡卫生院医生 县级医院医生 省级医院医生) b否6医生是否劝其住院或转院治疗：a 是(家人是否同意：是 否) b否7如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么?(单项选择)a害怕离开家b没有用处，她快死了c担心费用，付不起d担心医疗服务，不知道是否有帮助e因计划外生育，不敢去医院f路途远，无交通工具g没想到病情那么严重，未引起重视h听信所谓有经验人的“指教”i其他 (请注明)8从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有 天 小时9如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有 天 小时10为什么在家里分娩?(单项选择)a无钱去医院(或想

13、省钱)b这里都是在家里分娩，自己人处理c到最近乡卫生院太远d缺少交通工具e因计划外生育，不敢去医院f分娩太快，来不及去医院11在家里分娩，请谁接生的?(单项选择)a医院医生(乡 县 市 省)b村接生员c其他曾接过生的人d家人e自己12该村接生员已接生 年；取得接生许可证 年13当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院?a是 b否转诊或入院经过14该孕产妇在诊治过程中是否转过院：a是 b否 如是，共转过 次15从家到转诊医院或就诊医院路程 公里；找交通工具用 小时 分钟找到?用什么交通工具：a汽车 b拖拉机 c摩托车 d自行车 e牛拉车 f担架 g其他从家到转诊或就诊医院路途花

14、 小时 分钟16为什么转院?a原就诊医院(乡级 县级)无产科医生b虽有产科医生，但病情太重，处理不下来c原就诊医院(乡级 县级)无血源，在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源 d该孕产妇需(剖宫产 子宫切除 宫外孕 外科)手术治疗，原就诊医院(乡级县级)不具备手术设施及技术e原就诊医院(乡级 县级)缺少必需的药品及器械17原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：a是 b否在第一就诊医院停留 小时 分钟，转院途中用 小时 分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留 小时 分钟，第二次转院途中用 小时 分钟18转院前该孕产妇血压 脉搏 呼吸 病情：a轻 b中 c重调查对象：负责诊治的医生或查阅病历1

15、9该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：a发作前 b发作后20转入最后的医院时，该孕产妇血压 脉搏 呼吸 21待产期间是否得到医生的监护：a是 b否；有无待产记录：a有 b无22该孕产妇是否需剖官产或其他手术治疗：a是 b否剖宫产指征 该院有无足够的技术或经验实施手术：a有 b无手术是否及时：a是 b否该院平均每年做剖宫产手术 例23该医院处理产科大出血，能否提供血源：a能(该失血孕产妇是否得到及时输血：是 否) b不能如不能，有无交通工具在l小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构：a有 b无24该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：a是 b否25医院对该孕产妇的诊断是否正确

16、？a是 b否处理是否正确：a是 b否处理是否及时：a是 b否26你认为医院在处治该孕产妇时，有什么延误的地方？（请简要总结）a b c 27如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么？（单项选择）a医生告之无治愈希望b自认为无治愈希望c无钱d医院拒绝治疗28调查结论（省级专家评审意见）决定就诊的延误：a是 b否；如是，依据 交通的延误：a是 b否；如是，依据 医疗处理的延误：a是 b否；如是，依据 医疗处理延误为：a村级接生员（可多项选择） b乡卫生院 c县级医院d省级医院e计划生育指导站该例孕产妇死亡是不可避免的，依据 孕产妇死亡调查报告附卷填写说明一、注意事项及要求：1孕产妇死亡调查报告附卷是对

17、孕产妇死亡报告卡的补充，这两个报告卡须在孕产妇死亡调查时同时填写。2两个报告卡均要求区县级或以上的医师填写。3孕产妇死亡调查报告附卷和孕产妇死亡报告卡均应由省级专家评审后，报全国妇幼卫生监测办公室。孕产妇死亡调查报告附卷的调查结论由省级专家完成。4填写孕产妇死亡调查报告附卷应尽量客观，力求反映死者的真实情况。5如所调查的孕产妇死亡病例无调查附卷中的某项目，可跳过该项。如对在医院分娩的孕产妇可跳过附卷中的第10、11、12、13等项目。6如某项目后有括号，请在括号内再选择。二、项目填写说明1病理产科：自然流产、异位妊娠、死胎、死产、难产、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、过期妊娠等。2高危妊娠：按高危妊娠管理评分方法被诊断为高危妊娠者。3接生员：经过乡级及乡级以上的卫生院或医院培训，取得了当地卫生行政部门颁发的接生许可证。4待产监护：自分娩发作到胎儿娩出期间，医护人员对孕妇、胎儿及产程进展情况的观察和治疗。5第26条：由调查医师根据该死亡病例的全面调查情况进行简